公立醫(yī)院財(cái)政投入績(jī)效問(wèn)題研究論文
我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)。政府創(chuàng)辦的公立醫(yī)院意味著其提供服務(wù)的產(chǎn)品、價(jià)格、服務(wù)對(duì)象、政府投入、患者付費(fèi)、行為規(guī)范等都要有相關(guān)的制度、政策、規(guī)定等加以限定，以確保公立醫(yī)院作為政府履行保護(hù)國(guó)民健康責(zé)任這一載體的功能實(shí)現(xiàn)。理論上來(lái)看，政府與公立醫(yī)院是委托---代理關(guān)系，在信息高度不對(duì)稱(chēng)的情況下，代理方極易發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)，也即公立醫(yī)院完全有可能規(guī)避政府的監(jiān)管、逃脫各種約束而追求自身利益的最大化，而不是政府投入帶來(lái)的預(yù)期產(chǎn)出。因此，對(duì)于公立醫(yī)院，政府只靠前饋控制和過(guò)程控制還不夠，要使公立醫(yī)院按照政府的要求行事，即向全體國(guó)民提供高質(zhì)量、高效率的服務(wù)還需要進(jìn)行反饋控制，而績(jī)效管理，即基于績(jī)效來(lái)決定政府的資金投入額度、投入方向、投入結(jié)構(gòu)以及是否解除委托---代理關(guān)系等，是反饋控制最重要的手段。
2015 年 9 月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《分級(jí)診療指導(dǎo)意見(jiàn)》） 提出“明確各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位。城市三級(jí)醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。城市二級(jí)醫(yī)院主要接收三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者及危重癥穩(wěn)定期患者。縣級(jí)醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務(wù)”.因此，筆者認(rèn)為在醫(yī)改進(jìn)入到公立醫(yī)院改革這個(gè)攻堅(jiān)階段，在明確各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能定位的基礎(chǔ)上，從分級(jí)診療制度的視角，對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入績(jī)效進(jìn)行研究將具有重大的戰(zhàn)略意義和現(xiàn)實(shí)意義。
一、國(guó)際經(jīng)驗(yàn)
1.美國(guó)。在美國(guó)，聯(lián)邦或州政府對(duì)于公立醫(yī)院主要采取兩種財(cái)政投入方式：一是依據(jù)預(yù)算對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行撥款，二是通過(guò)征收特別稅收進(jìn)行投入。其公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)資金主要來(lái)源于三個(gè)方面：政府補(bǔ)貼、專(zhuān)項(xiàng)撥款以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金。政府對(duì)于公立醫(yī)院財(cái)政投入的多少、方向及結(jié)構(gòu)主要依據(jù)區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院所承擔(dān)醫(yī)療安全網(wǎng)工作的完成情況以及所服務(wù)的低收入者數(shù)量。在美國(guó)，政府對(duì)于公立醫(yī)院的資金投入并不是一成不變的，其在各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的投入比例也是千差萬(wàn)別，從 3%到 50%不等[1-2].首先由美國(guó)聯(lián)邦政府管理與預(yù)算辦公室和國(guó)家審計(jì)總局從公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率、患者綜合滿(mǎn)意度、醫(yī)療費(fèi)用控制等方面分別對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效評(píng)估和調(diào)查審核，繼而醫(yī)院聯(lián)合認(rèn)證委員會(huì) （Joint Commission ,JC） 負(fù)責(zé)將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果融入到醫(yī)院評(píng)審中，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，激勵(lì)公立醫(yī)院切實(shí)有效使用財(cái)政資金。只有通過(guò) JC 認(rèn)證的公立醫(yī)院，才能從聯(lián)邦和州政府得到老年人醫(yī)療保險(xiǎn) （Medicare） 和窮人醫(yī)療保險(xiǎn) （Medicaid）的償付[3].
2.英國(guó)。英國(guó) 90%的醫(yī)院是公立醫(yī)院，其主要收入來(lái)自于政府的財(cái)政稅收，并通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)獲得政府的財(cái)政撥款。同時(shí)，公立醫(yī)院服務(wù)對(duì)于享有全民醫(yī)保的英國(guó)國(guó)民基本是免費(fèi)的。在英國(guó)，財(cái)政資金的劃撥首先由國(guó)家衛(wèi)生部大致確立醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不同系統(tǒng)、不同區(qū)域及各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體財(cái)政預(yù)算，繼而將整體財(cái)政預(yù)算資金按照地域進(jìn)行劃分，切割給不同地區(qū)的區(qū)域戰(zhàn)略規(guī)劃衛(wèi)生局 （Strategic HealthAuthorities,SHA），區(qū)域戰(zhàn)略規(guī)劃衛(wèi)生局再將切割獲得的預(yù)算資金分割給轄區(qū)內(nèi)各個(gè)醫(yī)院信托機(jī)構(gòu)（NHS Trust），各個(gè)信托機(jī)構(gòu)在成本核算的基礎(chǔ)上，依據(jù)所管理醫(yī)院的實(shí)際醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量及效率，會(huì)同衛(wèi)生相關(guān)部門(mén)協(xié)商分配財(cái)政預(yù)算資金，將預(yù)算轉(zhuǎn)化為具體的'醫(yī)療服務(wù)，并根據(jù)疾病的復(fù)雜程度及所提供診治服務(wù)的難易程度適時(shí)做出調(diào)整，從而確保財(cái)政資金的高效使用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[4-6].
3.德國(guó)。在德國(guó)，政府對(duì)于公立醫(yī)院的財(cái)政投入是在稅收的基礎(chǔ)上，依據(jù)上一年度的預(yù)算使用情況進(jìn)行的，其主要采用“雙重補(bǔ)償”的模式，即資本成本和運(yùn)營(yíng)成本分開(kāi)補(bǔ)償[7].其中資本成本 （主要指基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和大型設(shè)施設(shè)備引進(jìn)及購(gòu)置等成本） 主要由政府預(yù)算撥款獲得，運(yùn)營(yíng)成本主要來(lái)自于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償。
德國(guó)是聯(lián)邦制國(guó)家，公立醫(yī)院的資本成本投入主要由州政府撥付，而聯(lián)邦政府只給予一定的投資補(bǔ)助。州政府與區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類(lèi)公立醫(yī)院通過(guò)嚴(yán)格的審核程序和談判，在確定預(yù)期績(jī)效目標(biāo)后決定對(duì)規(guī)劃范圍內(nèi)公立醫(yī)院資本成本的補(bǔ)償力度及時(shí)間。德國(guó)《醫(yī)院籌資法》規(guī)定：對(duì)于國(guó)內(nèi)所有醫(yī)院，無(wú)論是公立醫(yī)院還是私立營(yíng)利性或非營(yíng)利性醫(yī)院，政府都有對(duì)其進(jìn)行資本投資的責(zé)任和義務(wù)，政府的財(cái)政對(duì)于醫(yī)院資本投資的多少、方向及結(jié)構(gòu)主要是基于州政府與區(qū)域內(nèi)各個(gè)醫(yī)院之間的談判[8-9].其對(duì)于日常運(yùn)營(yíng)成本的投入，主要由疾病基金會(huì)補(bǔ)償，醫(yī)院協(xié)會(huì)代表醫(yī)院同疾病基金會(huì)進(jìn)行談判，簽訂服務(wù)提供合同，確定住院服務(wù)的提供數(shù)量和效率標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院人員數(shù)量和質(zhì)量保證措施[10].
4.新加坡。新加坡的醫(yī)院實(shí)行的是雙重衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，公立、私立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系中均占據(jù)著重要的地位。為使居民能夠平等的享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，一方面，新加坡政府向居民提供一定的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼，另一方面，醫(yī)院本身享有充分的管理自主權(quán)，可以根據(jù)不同患者的需求及時(shí)做出相應(yīng)的調(diào)整。在以病人為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)前提下，其績(jī)效評(píng)價(jià)體系主要側(cè)重于病人的受益程度[11].
二、績(jī)效評(píng)價(jià)與管理策略分析
1.財(cái)政投入的績(jī)效評(píng)價(jià)。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償已由固定預(yù)算過(guò)渡到績(jī)效預(yù)算。發(fā)達(dá)國(guó)家公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制改革都以提高財(cái)政資金使用效益和控制費(fèi)用為目標(biāo)，采用以服務(wù)性質(zhì)、服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、病例組合、預(yù)算執(zhí)行和成本控制效果為依據(jù)的補(bǔ)償方式，這種根據(jù)產(chǎn)出進(jìn)行補(bǔ)償?shù)姆绞侥軌蚱鸬捷^好的激勵(lì)作用[12].而在我國(guó)，財(cái)政補(bǔ)助主要依據(jù)公立醫(yī)院編制床位、在編人員、設(shè)施設(shè)備等情況進(jìn)行投入，且其績(jī)效評(píng)價(jià)尚未與項(xiàng)目立項(xiàng)、過(guò)程管理、產(chǎn)出與效果掛鉤。因此，筆者認(rèn)為，現(xiàn)階段，在分級(jí)診療的背景下，以不同層級(jí)公立醫(yī)院的財(cái)政投入績(jī)效評(píng)價(jià)為抓手，將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與財(cái)政投入相掛鉤，不僅有利于公立醫(yī)院履行承擔(dān)的責(zé)任與使命，更好地回歸公益性，還能切實(shí)提高財(cái)政資金的使用效率，從而發(fā)揮財(cái)政資金的最大社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。
對(duì)于城市三級(jí)公立醫(yī)院，其績(jī)效評(píng)價(jià)應(yīng)擺脫診療人次、床位使用率、人均擔(dān)負(fù)診療量等醫(yī)院考核指標(biāo)的桎梏，把評(píng)價(jià)的重點(diǎn)放在急危重癥疾病的診療服務(wù)水平、疑難雜癥診治的能力、服務(wù)量及治愈率、預(yù)約診療率、對(duì)口支援及幫扶、人才培養(yǎng)與培訓(xùn)、教學(xué)科研、慢性疾病下轉(zhuǎn)率、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療費(fèi)用控制、社會(huì)公益類(lèi)相關(guān)服務(wù)等方面，財(cái)政投入亦應(yīng)與上述方面的績(jī)效相掛鉤。
城市二級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院作為區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)中心、業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心以及教學(xué)培訓(xùn)中心，主要接收三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的危急重癥疾病恢復(fù)期患者以及區(qū)域內(nèi)服務(wù)人口常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治，并承擔(dān)相應(yīng)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)指導(dǎo)與支持工作。因此，對(duì)于此類(lèi)公立醫(yī)院應(yīng)圍繞其在常見(jiàn)病和多發(fā)病的診療人次、急危重癥患者搶救人次及成功率、疑難雜癥向上轉(zhuǎn)診率、門(mén)診及出院病人次均費(fèi)用及增長(zhǎng)率、人均擔(dān)負(fù)診療人次、人均擔(dān)負(fù)住院床日、資產(chǎn)效率、成本控制、對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、信息化服務(wù)能力、綜合服務(wù)社會(huì)滿(mǎn)意率、承擔(dān)緊急救治完成情況以及在縣域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體中功能的發(fā)揮情況等進(jìn)行評(píng)價(jià)，財(cái)政投入力度也應(yīng)與上述績(jī)效指標(biāo)相匹配。（詳見(jiàn)表 1）
2.財(cái)政投入的管理策略分析。作為公立醫(yī)院，政府的財(cái)政投入與其績(jī)效有著必然的聯(lián)系，財(cái)政投入的多少、方向、結(jié)構(gòu)等勢(shì)必影響公立醫(yī)院的產(chǎn)出或績(jī)效，因?yàn)橐欢ǔ潭壬峡矗?cái)政投入是公立醫(yī)院運(yùn)行的指揮棒。當(dāng)前，我國(guó)對(duì)于公立醫(yī)院的管理只有對(duì)總體目標(biāo)的描述，以及諸如質(zhì)優(yōu)價(jià)廉、群眾滿(mǎn)意等的定性要求，而沒(méi)有對(duì)具體產(chǎn)出做明確的規(guī)定，對(duì)于運(yùn)行績(jī)效沒(méi)有科學(xué)、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，更沒(méi)有把績(jī)效 （產(chǎn)出） 與政府的財(cái)政投入掛鉤，這不但不能確保公立醫(yī)院按照政府的意愿行事，而且不能鼓勵(lì)公立醫(yī)院向著“取得良好績(jī)效”的方向去努力。按照期望理論，只有當(dāng)公立醫(yī)院取得好的績(jī)效時(shí)，財(cái)政投入才會(huì)增加，或會(huì)有其他的諸如政策傾斜等激勵(lì)措施，此時(shí)，作為代理方的公立醫(yī)院才會(huì)與委托方的 （政府） 目標(biāo)相一致。
隨著醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院改革成為新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心任務(wù)。在分級(jí)診療制度不斷推進(jìn)的背景下，為了回歸公立醫(yī)院的公益性，更好的履行公立醫(yī)院職能，我國(guó)應(yīng)立足各級(jí)公立醫(yī)院的職能定位，將考核的重點(diǎn)從醫(yī)院的規(guī)模和收入指標(biāo)轉(zhuǎn)移到公立醫(yī)院的職責(zé)履行、運(yùn)行效率、綜合管理、費(fèi)用控制、科研與教學(xué)、社會(huì)評(píng)價(jià)、患者職工“雙滿(mǎn)意”等方面，由財(cái)政部門(mén)牽頭，會(huì)同衛(wèi)生相關(guān)部門(mén)研究編制滾動(dòng)財(cái)政投入規(guī)劃，在對(duì)人員工資、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型設(shè)施設(shè)備購(gòu)置、公共衛(wèi)生服務(wù)、離退休人員經(jīng)費(fèi)、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)等實(shí)行“核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用”預(yù)算管理辦法的基礎(chǔ)上，確定各級(jí)公立醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)及權(quán)重，由衛(wèi)生行政部門(mén)或第三方機(jī)構(gòu)定期、分階段對(duì)區(qū)域內(nèi)各級(jí)公立醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果提交財(cái)政部門(mén)，財(cái)政部門(mén)依據(jù)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果不斷滾動(dòng)、清理和調(diào)整財(cái)政投入的預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)，由此決定醫(yī)院的補(bǔ)助資金、人員工資、醫(yī)保支付、院長(zhǎng)薪酬、任免及獎(jiǎng)懲等。此外，在醫(yī)院預(yù)算管理方面，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院自身的年度發(fā)展規(guī)劃和資金狀況，統(tǒng)一收支管理，科學(xué)核定投入，提高預(yù)算管理的科學(xué)性與精準(zhǔn)性。在充分考慮醫(yī)院實(shí)際和資金狀況的情況下，進(jìn)行設(shè)備等大宗物品的購(gòu)買(mǎi)，嚴(yán)格落實(shí)集中采購(gòu)的招標(biāo)辦法，經(jīng)費(fèi)集中結(jié)算；對(duì)重點(diǎn)建設(shè)發(fā)展項(xiàng)目在資金上給予有限安排，對(duì)不合理的支出結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的科學(xué)配置[13].強(qiáng)化科室成本核算，增強(qiáng)員工的成本意識(shí)，切實(shí)提高醫(yī)療資源的利用率和財(cái)政資金的使用效率，提升我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)品質(zhì)。
綜上所述，筆者認(rèn)為，現(xiàn)階段，在推進(jìn)分級(jí)診療制度的進(jìn)程中，我國(guó)公立醫(yī)院的績(jī)效考核應(yīng)立足各級(jí)公立醫(yī)院的功能定位和辦院方向，重點(diǎn)圍繞功能定位、運(yùn)行效率、綜合管理、費(fèi)用控制、科研與教學(xué)、社會(huì)評(píng)價(jià)等方面指標(biāo)的確定及權(quán)重計(jì)算。由市、縣衛(wèi)計(jì)委組織專(zhuān)家或委托第三方年終對(duì)轄區(qū)內(nèi)的公立醫(yī)院進(jìn)行綜合績(jī)效評(píng)價(jià)，獲得各公立醫(yī)院的績(jī)效總得分，并與財(cái)政投入嚴(yán)格掛鉤，由此決定下一階段公立醫(yī)院財(cái)政投入的補(bǔ)助資金、醫(yī)保支付、院長(zhǎng)薪酬、任免等，從而提升醫(yī)院的管理績(jī)效，促進(jìn)我國(guó)公立醫(yī)院長(zhǎng)足發(fā)展。
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