VIS在危重癥患兒預后評估中的應用論文
血管活性藥物 （vasoactive drugs） 是一類通過調節血管的舒縮狀態， 改變血管功能及微循環血流灌注而達到抗休克目的的藥物[1].在臨床上， 血管活性藥物主要用于心功能不全、嚴重低血壓及休克患者。本文將對血管活性藥物在兒童危重癥中的臨床應用進行逐一介紹。
1 血管活性藥物評分 （VIS） 的提出和定義
1995年， 為了評估大動脈調轉術后患兒正性肌力藥物使用情況， Wernovsky G等[2]將正性肌力藥物行加權處理， 得出正性肌力藥物評分 （inotrope score, IS） , 其計算方法為正性肌力藥物評分 （IS） =多巴胺[μg/ （kg·min） ]+多巴酚丁胺[μg/ （kg·min） ]+100×腎上腺素[μg/ （kg·min） ], 并以此來評估患兒病情。雖然沒有相關研究表明其可作為評估心血管相關術后患兒病情的工具， 但仍被一些學者用于評估先天性心臟病 （congenital heart disease, CHD） 術后患兒的預后[3-5].然而， 隨著新型血管活性藥物， 如米力農、去甲腎上腺素、垂體后葉素等在臨床上的廣泛使用， IS評分已有了一定的局限性， 并且Davidson J等[6]認為， IS在預測患兒預后方面并無統計學意義。2010年， 為了量化CHD術后患兒所使用的血管活性藥物， 并以此來間接反映患兒術后的心排血量。Gaies M G等[7]使用系數將所有血管活性藥物進行整合， 并給予相同的權重， 以整合后的數值作為血管活性藥物評分 （vasoactive-inotropic score, VIS） , 其計算方法為VIS=多巴胺[μg/ （kg·min） ]+多巴酚丁胺[μg/ （kg·min） ]+10×米力農[μg/ （kg·min） ]+100×腎上腺素[μg/ （kg·min） ]+100×去甲腎上腺素[μg/ （kg·min） ]+10, 000×垂體后葉素[units/ （kg·min） ], 即在IS的基礎上加入了米力農、去甲腎上腺素、垂體后葉素， 并證明了其對患兒的預后有一定的價值。
2 VIS的計算方法
根據患兒入住ICU后使用的血管活性藥物， 選擇計算VIS評分的時間， 如入住ICU后48 h[7-9]、72 h[6].VIS評分每小時記錄一次， 并計算每天24 h的平均評分， 即VIS24為入住ICU后第1個24 h的平均評分， 以此類推， VIS48、VIS 72即為入住ICU后第2個、第3個24 h的平均評分。根據不同的研究， 還可計算入住ICU后0~24 h、24~48 h、48~72 h內的最大值， 若某評分數值大于當日24 h的其他評分， 則該評分為該24 h的最大代表性評分， 即為入住ICU后每一天的最大VIS, 即VIS 24max、VIS 48max、VIS 72max.
3 VIS在危重癥患兒預后評估中的應用
3.1 VIS評分在CHD術后患兒的預后評估中的研究
CHD指出生時心臟及大血管結構或功能異常， 其為兒童先天性缺陷的常見疾病， 發病率在1‰~8‰， 也是引發兒童心臟衰竭的首要因素[10].隨著體外循環下CHD矯治手術技術的成熟與發展， 減少了患兒術后心臟衰竭的發病率及病死率， 因此術后監護成為了臨床醫師關注的焦點[11].CHD術后患兒常有心排血量下降， 若不及時干預， 會導致低心排血量綜合征 （low cardiac output syndrome, LCOS） 的發生， 為CHD術后患兒死亡的主要原因。當患兒出現心臟指數<2.2 L/ （min·m） , 并出現組織灌注不足引起的一系列癥狀時可考慮低心排血量綜合征的發生[12].但心臟指數的測定需使用PICCO導管或肺動脈導管進行監測， 而上述監測方法有一定難度， 臨床上主要依靠患兒出現少尿、心動過速、低灌注、低血壓、心臟停搏等癥狀進行臨床診斷。而血管活性藥物常用來改善患兒術后的'心功能， 其用量可間接反映患兒低心排血量綜合征的嚴重程度， 進而推測其可能與預后相關。因此， Gaies M G等[7]提出VIS來幫助臨床醫師評估先天性心臟病術后患兒的病情嚴重程度及其預后。
目前， 已有許多學者對VIS與體外循環下行矯治手術患兒術后預后進行相關性研究[7-9,11].其中， 預后主要為患兒術后的短期預后， 而評估預后的指標包括入住ICU后的機械通氣時間、ICU及總住院時間、實現液體負平衡時間、嚴重病情結局等。其中術后患兒出現心肺復蘇、院內死亡或出院30 d內死亡、需機械循環支持、腎臟替代治療、中樞神經系統損傷中的任一情況， 均視為嚴重病情結局。在這些研究中， 研究者收集術后進入ICU的患兒， 并記錄其年齡、性別、體質量、CHD解剖類型、手術方法、乳酸值等指標， 并根據其所使用的血管活性藥物計算出其入住ICU后48 h或72 h內的VIS均值及最大值。最后， 根據所計算出的各組VIS與預后指標進行相關性分析。上述研究均認為VIS對先天性心臟病術后患兒預后的評估有一定價值。
Ryan J等[11]認為， 在體外循環下行CHD矯治手術的患兒存在很高的病死率， 雖然目前術后患兒的病死率已有所下降， 但患兒術后監護與預后評估仍是臨床醫師需關注的重點。在術前， 有許多因素可以影響患兒的預后， 包括早產、體質量、手術復雜程度等， 但是沒有相關研究得出確切的指標來評估患兒預后。有25%的嬰幼兒或兒童在術后可發生低心排血量綜合征[6], 使得這些患兒術后死亡的風險增高。由此， Ryan J等[11]在對≤30 d新生兒的單中心研究中， 將新生兒術后發生LCOS與VIS進行對比， 發現LCOS與術后機械通氣時間、ICU及總住院時間、住院費用等并不相關， 而VIS與術后患兒的機械通氣時間、ICU住院時間及住院費用均有一定的相關性。因此， Ryan J等[11]認為VIS較LCOS對預后的評估更有價值。
但是， Ryan J等[11]得出VIS與患兒總住院時間并不相關， 并且認為在新生兒中， VIS對預后的判斷較弱；再者， LCOS的發生在新生兒人群中， 也與其預后不相關， 這與Hoffman T M等[13]在年長兒童中的研究中認為LCOS與預后有相關性存在差異。Ryan J等[11]認為這種結論與新生兒這種特殊群體有關， 新生兒的心肌細胞發育不成熟， 且病情復雜， 可合并其他多種因素， 如喂養困難等， 可綜合影響患兒的總住院時間。且在該研究中， 復雜手術的比例偏高， 對結果也有一定的影響。與之相反， Gaies M G等[8]在對≤1歲嬰幼兒的多中心研究中發現， VIS在新生兒群體中也可以起到很好的評估作用， 認為這與單中心、多中心研究的差異有關， 也可能存在其他多種因素的影響。因此， VIS在新生兒群體中的應用價值還有待更多的研究。
Gaies M G等[7]對174例≤6月齡兒童進行單中心研究， 根據患兒入住ICU后48 h內所計算出的VIS評分將其經驗性的分為5組， 24 h內VIS評分<10分或24~48 h內VIS<5分為1組， 以此類推， 2組為24 h內10~14分或24~48 h內為5~9分， 3組為24 h內為15~19分或24~48 h內10~14分， 4組為24 h內20~24分或24~48 h內15~19分， 5組為24 h內≥25分或24~48 h內≥20分， 并分別計算每組VIS預測患兒嚴重病情結局的敏感度、特異度。最后得出第4組為患兒嚴重病情結局的臨界值， 且認為VIS24max或VIS 48max對患兒預后的評估最有價值。但由于其作為單中心研究， 隊列中單心室、復雜CHD患兒的比例較高， 且研究對象為6月齡以下的嬰幼兒， 對稍年長兒的預測價值未知， 存在一定的局限性。因此， 為了繼續探索VIS與臨床預后的相關性， 并進一步確定其是否可以作為評估CHD術后患兒疾病嚴重程度的指標， Gaies M G等[8]隨后進行了一項對≤1歲嬰幼兒的多中心研究， 其研究方法與之前的研究相同， 但將研究對象的年齡擴大至1歲， 將單中心擴大至4個中心， 研究對象樣本量擴大至391例。在該研究中， 進一步將VIS≥20指定為預測嚴重病情結局的臨界值， 結果表明VIS 24max為預測患兒預后的最佳指標。
3.2 VIS在心臟移植兒童方面的研究
在關于心臟移植術后患兒預后的研究中[10], 其研究對象為≤18歲的兒童， 其中病種包括CHD、心肌病、腫瘤等。研究者將24 h內及24~48 h兩個階段內分別至少有2次VIS評分≥15并且維持3 h及其以上的患兒分為持續高VIS組， 其余為低VIS組。結果顯示， 持續高VIS組患兒較低VIS組患兒更需要長時間使用血管活性藥物來維持其心血管功能， 且持續高VIS組患兒的VIS與ICU住院時間、需要腎臟替代治療有一定相關性， 病死率也較高， 認為持續高VIS對預后的評估價值比VIS 24max或VIS48max更大。持續高VIS說明患兒的病情危重， 較單一的VIS高值更有說服力。該研究的研究對象為心臟移植術后患兒， 與其他研究不同， 其心臟疾病更為多樣化， 也更為復雜， 且VIS與心臟移植術后兒童預后的相關性研究較少。因此， 各組VIS的選擇及其價值在評估心臟移植術后患兒預后方面還有待進一步研究。
3.3 VIS在膿毒性休克患兒預后評估中的研究
膿毒性休克是一種分布性休克， 嚴重膿毒癥的血流動力學改變遠較其他類型的休克更為復雜， 而維持血流動力學的穩定是膿毒癥休克治療的重要手段[14].為改善和維持器官血流灌注， 維持組織氧供和氧需的平衡， 血管活性藥物的正確使用是治療的關鍵[15].
Haque A等[16]認為， 血管活性藥物的使用可間接反應膿毒性休克患兒的病情嚴重程度， 同時可用于評估患兒預后。在對71例1個月~16歲膿毒性休克患兒的研究中， 將入住ICU的患兒進行VIS評分， 其中以VIS>20為臨界值， 將24 h內有2次VIS>20的患兒分為高VIS組， 其余為低VIS組。結果發現， 高VIS組與低VIS組病死率分別為100%、44%, 且高VIS為膿毒性休克患兒死亡的獨立危險因素， 并認為VIS對膿毒性休克患兒的預后有一定預測價值。
膿毒性休克患兒常因合并多器官功能障礙綜合征而死亡， 目前評估膿毒性休克患者預后的指標有感染指標、多器官功能障礙綜合征發生率、APACHE-Ⅱ評分[17]、SOFA評分[18]、乳酸值及乳酸清除率[19]、休克指數[20]等， 而關于VIS與膿毒性休克患兒預后的相關性研究較少， 因此， VIS是否可結合上述評分系統或指標， 得出適用于判斷膿毒性休克患者預后的指標， 還需要更深一步的臨床多中心研究。
4 總結
血管活性藥物評分作為一項反映血管活性藥物使用情況的評分， 其算法簡捷、方便， 應用于臨床可幫助臨床醫師對患兒病情做出及時判斷并相應的調整治療方案來改善患兒預后。VIS作為近年來提出的判斷患兒預后的指標， 在國外也僅在CHD矯治術后、心臟移植術后、膿毒性休克患兒方面已有報道， 而國內未見報道。VIS雖然不能指導臨床醫師選擇血管活性藥物， 但能對病情預后有一定的評估作用。VIS是否可以與其他臨床指標結合來針對不同病種、不同年齡階段的患者進行病情嚴重程度的評估及判斷， 從而指導臨床治療， 為今后的主要研究方向。
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