應(yīng)用形狀記憶合金環(huán)抱接骨板治療脛骨骨不連論文
我科自2004年至2009年間共收治脛骨骨折術(shù)后骨不連的患者11例，經(jīng)形狀記憶合金環(huán)抱接骨板內(nèi)固定加自體骨植骨治療后全部病例均一次性治愈，現(xiàn)報(bào)告如下：
1臨床資料
1.1一般資料本組11例，10例為中下1/3段骨折，1例為3段骨折。男6例，女5例，年齡11至65歲，平均32歲。開放性骨折6例，閉合性骨折5例，斜行骨折3例，螺旋形骨折4例，粉碎骨折4例，鋼板螺釘松動(dòng)（斷裂）3例。
1.2診斷依據(jù)骨折內(nèi)固定術(shù)后至少8個(gè)月以上骨折端仍無愈合跡象，X線片顯示骨折線清晰可見，間隙內(nèi)充滿軟骨和纖維組織，骨折端硬化和膨大或尖銳，兩骨折端變鈍，密度增高或骨折疏松，無骨小梁連接者為骨不愈合[1]。
1.3治療方法采用尼爾森醫(yī)療器械公司生產(chǎn)的形狀記憶合金環(huán)抱接骨板內(nèi)固定加自體骨植骨。清除斷端間結(jié)締組織,打通髓腔,咬除硬化骨使之露出新鮮骨面,取患肢同側(cè)髂翼3cm×2cm×1cm的全厚骨塊內(nèi)固定滿意后開窗填塞于斷端間隙。術(shù)后不用外固定。
1.4術(shù)后康復(fù)
(1)理療：電磁療或熱療(紅外線)治療前拆下包扎繃帶,使理療直接作用于骨折部位,每日1次,每次30分鐘,10次1療程,休息3天,繼續(xù)第2療程。
(2)功能鍛煉:盡早進(jìn)行患肢各關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng),術(shù)后4-7周時(shí)患肢著地,根據(jù)X線片骨痂生長多少有計(jì)劃的由不用力到負(fù)重行走。
1.5結(jié)果全部病例均一次性治愈，愈合時(shí)間為4—7個(gè)月，平均5.5個(gè)月。
2討論
2.1骨不連接的主要因素
2.1.1患者自身的原因由于患者的健康狀況不佳引起。老年人及有其他慢性疾患的人，X線片常提示有不同程度的骨質(zhì)疏松，骨折后骨痂的形成少，骨折愈合所需時(shí)間長，如患有糖尿病及炎性腫瘤等，這些疾病都影響了機(jī)體的鈣磷代謝，造成骨折不愈合或延遲愈合[2]。本組1例女糖尿病患者，同時(shí)有骨質(zhì)疏松。
2.1.2創(chuàng)傷本身而影響骨折愈合(1)骨折部位的血液循環(huán)差，脛骨中下1/3段骨折、脛骨3段骨折，其中間段和遠(yuǎn)段，因髓內(nèi)血管損傷而血運(yùn)差[3]。(2)合并軟組織損傷的范圍廣泛及程度嚴(yán)重的開放性骨折。脛骨前面軟組織撕脫損傷，由于骨折周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，破壞了骨端的血運(yùn)，有的部分出現(xiàn)骨外露和骨缺損，雖然經(jīng)過多次局部的清創(chuàng)，植皮和皮瓣移植手術(shù)，由于骨折部位的滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂、血運(yùn)完全破壞，重新建立血供需要一段時(shí)間，這是骨不連發(fā)生的重要原因[4]。本組6例開放性骨折患者中有3例脛前組織損傷嚴(yán)重，1例為3段骨折。
2.1.3內(nèi)固定材料選用不當(dāng)選用內(nèi)固定材料時(shí)要了解骨折的性質(zhì)，骨折處的生物力學(xué)特點(diǎn)，內(nèi)固定材料的使用原則和方法。不恰當(dāng)?shù)氖褂脙?nèi)固定械材是造成骨不連的常見因素[5]：
（1）選用鋼板的長度和強(qiáng)度不夠；
（2）螺釘太短沒有穿透對側(cè)的皮質(zhì)骨2～3mm或螺釘?shù)姆较蚝徒嵌入s亂無章不符合生物力學(xué)原則。根據(jù)不同骨折部位選擇合適的內(nèi)固定器材而減少骨不連的發(fā)生有著重要的臨床意義。本組1例鋼板選擇不夠理想，只有骨直徑的三倍長，致鋼板斷裂，比較理想的是鋼板應(yīng)超過骨折線兩端各5-6cm，有3-4枚螺釘固定。1例為螺釘和鋼板不配套，且螺釘長度不夠，致螺釘松脫，一般應(yīng)超過對側(cè)骨皮質(zhì)2個(gè)螺紋。
2.1.4不正確的功能鍛煉術(shù)后功能鍛煉應(yīng)該遵守循序漸進(jìn)的原則。早期功能鍛煉的方法應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際、根據(jù)X線片提供骨折愈合情況及內(nèi)固定器材穩(wěn)定度來確定患肢功能活動(dòng)的方式和程度，有效的功能鍛煉可以減輕患肢腫脹，促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成和關(guān)節(jié)僵硬，有利于骨折的恢復(fù)。一個(gè)穩(wěn)定的骨折在不正確的康復(fù)訓(xùn)練方法中，可使骨折端發(fā)生嚴(yán)重的不穩(wěn)定效應(yīng)，可使內(nèi)固定器材斷裂[6]。本組1例在術(shù)后6周不遵醫(yī)囑盲目進(jìn)行負(fù)重鍛煉，造成鋼板斷裂，骨折間的血運(yùn)再次遭到破壞而影響骨折愈合，形成假關(guān)節(jié)。
2.1.5感染感染將會(huì)惡化骨折愈合所需要的穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，減少滋養(yǎng)動(dòng)脈對骨折端的血液供應(yīng)，使骨痂的形成和轉(zhuǎn)化過程受到影響。本組2例感染致竇道形成。外科手術(shù)強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，開放性骨折手術(shù)除了嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作外，還強(qiáng)調(diào)積極有效的徹底清創(chuàng)，徹底清除失活組織。
2.2骨不連的手術(shù)治療要從多方面著手，包括骨結(jié)構(gòu)的重建;切除硬化骨，打通骨髓腔;修復(fù)骨缺損，增加受損骨本身的支撐能力和內(nèi)固定的把持力;為骨愈合提供良好的生物誘導(dǎo)和牢固穩(wěn)定的力學(xué)條件;在骨不連獲得牢靠固定的基礎(chǔ)上，做僵硬關(guān)節(jié)的'粘連手法松解或手術(shù)松解，盡快恢復(fù)肢體和關(guān)節(jié)的功能骨不連的手術(shù)治療原則[7]，包括以穩(wěn)固的復(fù)位和固定減少斷端活動(dòng)，依適應(yīng)證選用堅(jiān)固的鋼板和加壓下固定良好的固定器械;選用皮質(zhì)-松質(zhì)骨植骨或按照Ilizarov原則行截骨轉(zhuǎn)移，對骨折塊之間加壓，閉合斷端間隙;通過斷端骨皮質(zhì)表層切剝法和松質(zhì)骨植骨法或顯微外科的復(fù)合性組織游離移植和血管修復(fù)以重建斷端血運(yùn)。骨外固定器、記憶合金內(nèi)固定器及骨膜瓣移位術(shù)是近年來骨不連手術(shù)治療的重要進(jìn)展：
（1）骨外固定器：其優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在加壓應(yīng)力在骨折端的分布較均勻;具有牢穩(wěn)的彈性固定及固定剛度的可調(diào)性，應(yīng)力遮擋效應(yīng)小;可遠(yuǎn)離感染病灶，不干擾骨斷端的血供，利于畸形矯治:使肢體能早期負(fù)重及功能鍛煉，產(chǎn)生骨折間斷性應(yīng)力刺激，使骨折易于愈合，但術(shù)后管理復(fù)雜、針孔感染多見，嚴(yán)重的感染將被迫拔針而終止治療。
（2）骨膜瓣移位術(shù)要求技術(shù)較高難以在一般基層醫(yī)院開展。
（3）形狀記憶合金環(huán)抱接骨板內(nèi)固定加自體骨植骨：形狀記憶合金環(huán)抱接骨板質(zhì)量小，強(qiáng)度高，耐疲勞，抗彎，抗扭，有良好的生物相容性，對自身的幾何形狀有記憶功能。術(shù)后不用石膏外固定，基本達(dá)到：
①骨折解剖復(fù)位，
②有效可靠的固定，
③術(shù)后早期功能鍛煉這三個(gè)基本原則。是一種治療脛骨骨折骨不連接理想的內(nèi)固定材料。形狀記憶合金接骨板將接骨板螺釘固定，環(huán)抱固定和軸向加壓固定完美組合，且操作簡單：0-5度的溫度下用外力使其變形，升溫至45度時(shí)能自動(dòng)恢復(fù)幾何形狀。可有效降低手術(shù)強(qiáng)度，縮短手術(shù)操作時(shí)間。植骨為骨折兩斷端形成橋接，有利于誘導(dǎo)成骨，促進(jìn)血管的再生。手術(shù)作為治療骨不連的主要手段，其方法與術(shù)式呈多樣化的發(fā)展趨勢。但臨床手術(shù)治療骨不連應(yīng)圍繞著閉合斷端間隙、穩(wěn)固復(fù)位與固定、斷端血運(yùn)的重建的原則來進(jìn)行，以達(dá)到糾正畸形、清除感染灶、活動(dòng)僵硬的關(guān)節(jié)、最終骨折愈合的目的。
參考文獻(xiàn)
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