營(yíng)養(yǎng)支持治療指南的讀與用論文
自 20 世紀(jì) 60 年代末，Dudrick 與 Wilmore 創(chuàng)用腔靜脈置管輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)（intravenous hyperalimentation）以來(lái)，經(jīng) 40 余年的實(shí)踐，臨床營(yíng)養(yǎng)支持有了很大的發(fā)展，取得了明顯的效果，許多病人得以康復(fù)，同時(shí)輸注技術(shù)、營(yíng)養(yǎng)制劑、疾病代謝研究等有著迅速的進(jìn)步。許多作者已認(rèn)為「營(yíng)養(yǎng)支持」這一名詞不足以顯示營(yíng)養(yǎng)在臨床處理中的作用，而建議改為「營(yíng)養(yǎng)治療」（nutritional theraphy）。美國(guó)腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的指南標(biāo)題則采用「營(yíng)養(yǎng)支持治療」（nutrition support theraphy）—詞，說(shuō)明臨床營(yíng)養(yǎng)的程度雖尚未日臻完美，但已凸顯了它在臨床的作用，并得到臨床醫(yī)師的重視。
隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療的概念、技術(shù)也在不斷地改進(jìn)和更新，應(yīng)用的范圍愈來(lái)愈廣泛，出現(xiàn)的問(wèn)題也愈來(lái)愈多，對(duì)其作用也有不同的判斷和評(píng)價(jià)。為此，有學(xué)者、學(xué)會(huì)意圖在使用營(yíng)養(yǎng)治療的選擇、應(yīng)用方法、制劑、效果判定等方面作些建議，以求臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)用得更合理，取得更好的效果。經(jīng)一組學(xué)者或?qū)W會(huì)收集資料、研究討論，撰訂了「指南」，供臨床醫(yī)師參考。指南的定義是「有助于醫(yī)師對(duì)病人某一特定臨床情況，考慮適合的處理方案，而制定的系統(tǒng)性有循證依據(jù)的闡述」。
隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的廣泛應(yīng)用，在不同疾病、不同地區(qū)、不同國(guó)家、不同制劑等，使用者的理解、認(rèn)識(shí)，再加上臨床營(yíng)養(yǎng)支持各方面的發(fā)展，各種不同目的的指南亦愈來(lái)愈多，數(shù)不勝數(shù)。
20XX 年 9 月，在布拉格召開(kāi)的歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì) 29 屆會(huì)議上，8 個(gè)不同地域營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的與會(huì)者歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）、拉丁美洲聯(lián)盟腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（FELANPE）、加拿大臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（CSCN）、美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）、南美腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（SASPEN）、日本腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì) （JSPEN）、亞洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（PENSA）和澳大利亞腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（AuSPEN）等，均建議擬訂一個(gè)能全球適用的指南。其目的在于集中各指南共認(rèn)的優(yōu)點(diǎn)，分辨不足或混淆之處，并指出今后需要進(jìn)行的研究。
正由于「指南」數(shù)量多，撰寫(xiě)的出發(fā)點(diǎn)不一致，因此，2009 年 ASPEN 的指南編寫(xiě)指導(dǎo)組提出編寫(xiě)指南原則為：清楚、明了（ clarify）；內(nèi)容一致、協(xié)調(diào)（compatility）；理論解釋或證據(jù)要有循證基礎(chǔ)（rationale or justification should be Evidence-Based）；要有實(shí)用性（practicelity）；要有透明度（transparency）。所謂透明度是指所依據(jù)的資料是可查的。這些都是避免讀者在應(yīng)用指南推薦的條款時(shí)，缺乏理論指導(dǎo)，在「不知其所以然」的情況下盲目使用。在每一個(gè)建議條款之后，都有一段理論解釋?zhuān)╮ationale），說(shuō)明這一條款的來(lái)源依據(jù)，還可根據(jù)其中標(biāo)示的文獻(xiàn)查閱原文。
指南的每一條推薦雖然都有據(jù)可查，有資料支持，但每條的支持資料數(shù)目不等，也就是認(rèn)同性與可信度不一。2004 年，Dellinger 等擬定了推薦條款的等級(jí)（grade），共 5 等，附于每條建議之后，如 GA、GB、GC、GD 和 GE 等。分等的標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)參考資料的認(rèn)同性而定。認(rèn)同性分為 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 和 Ⅴ?級(jí)。具體的分等、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下。
推薦條款的等級(jí)有 A 等：至少有 2 篇 Ⅰ?級(jí)水平的研究結(jié)果支持；B 等：有 1 篇 Ⅰ?級(jí)水平的研究結(jié)果支持；C?等：僅有 Ⅱ?級(jí)水平的研究結(jié)果支持；D 等：至少有 2 篇 Ⅲ?級(jí)水平的研究結(jié)果支持；E 等：有 Ⅳ?或 Ⅴ?級(jí)水平的結(jié)果支持。
研究資料結(jié)果（證據(jù)）水平的分級(jí)有 Ⅰ?級(jí)：例數(shù)多（> 100 例）隨機(jī)試驗(yàn)，有明確的結(jié)果，假陽(yáng)性（CX 結(jié)果）或假陰性（β 結(jié)果），錯(cuò)誤的可能性較小；Ⅱ 級(jí)： 例數(shù)較少（< 100 例）隨機(jī)試驗(yàn)，結(jié)果不肯定，有中～高度的假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的可能；Ⅲ 級(jí)：非隨機(jī)，與同時(shí)期的結(jié)果對(duì)比；Ⅳ 級(jí)：非隨機(jī)，與以往的結(jié)果對(duì)比；Ⅴ 級(jí)：病例組，無(wú)對(duì)照的研究，或是專(zhuān)家的意見(jiàn)。
指南的建議雖有上述的分等，如 A 等的建議當(dāng)是認(rèn)同度最高，可隨機(jī)對(duì)比的臨床資料較少。因此，所有的建議不可同等看待。Bozzelti 等統(tǒng)計(jì) 300 多位推薦循證資料中，A 等僅占 1.6%，> 50% 的是 C 等。
我們?cè)噷?ASPEN2009 Guidelines for provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically?ill patients 推薦的條款共 71 條進(jìn)行分析，GA 僅 2 條（2.8%），GB 有 11 條（15.5%），GC 有 24 條（33.8%），GD 有 5 條（7%），GE 有 29 條（40.8%）。可見(jiàn)，當(dāng)前指南所依賴的臨床驗(yàn)證資料多數(shù)未能達(dá)到高水平的要求。即便是隨機(jī)對(duì)比，入選的病例也僅是適合一定的條件，根本不能囊括所有的病人，其結(jié)果當(dāng)然亦影響到推薦條款的普遍性。這些都是要在閱讀指南時(shí)加以考慮的問(wèn)題。那么，指南的應(yīng)用價(jià)值何在？
總的來(lái)說(shuō)，指南是大量臨床驗(yàn)證資料，經(jīng)過(guò)專(zhuān)家組的論證而加以提煉、總結(jié)的材料，所建議的條款是有很明顯的針對(duì)性，很強(qiáng)的共性與實(shí)用性，指導(dǎo)意義很大。
照此說(shuō)來(lái)，指南所推薦的建議，應(yīng)能在臨床實(shí)踐中取得滿意的效果。但近年來(lái)，Doig 等在 JAMA（2008）與 JIAN 等在 Grit Care Med（2006）分別發(fā)表應(yīng)用「指南」指導(dǎo) ICU 病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持后，并未得到改善預(yù)后的結(jié)果。為何如此？引起了討論。MaClare 在「你感到為所有這些「指南」所誤導(dǎo)嗎？」（Do you feel misguided by all these guidelines？） 一文中指出：指南不是法律，指南不是規(guī)定，指南不保證有益于預(yù)后，指南從不替代臨床判斷。這進(jìn)一步說(shuō)明了「指南」的實(shí)質(zhì)。
要使指南能發(fā)揮其原定的作用：有助于醫(yī)師對(duì)病人某一特定臨床情況，考慮合適的處理方案，而制訂的系統(tǒng)性有循證依據(jù)的闡述。使接受營(yíng)養(yǎng)支持治療的病人獲得應(yīng)有的效果。這需要臨床應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持治療的醫(yī)師從「讀」與「用」兩個(gè)方面去掌握它。
首先，應(yīng)理解臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療不是一個(gè)單純「給與不給」和「給什么」的技術(shù)問(wèn)題，而是「為什么要給」和「給了起什么作用」的理論問(wèn)題。尤其是在危重癥病人，機(jī)體代謝有復(fù)雜的變化，營(yíng)養(yǎng)支持的最終結(jié)果是代謝變化所決定的。
因此，當(dāng)前有作者著文提出「是代謝抑營(yíng)養(yǎng)支持？」（ metabolic：nutrition support）。「營(yíng)養(yǎng)是代謝」（nutrition is metabolism），闡明營(yíng)養(yǎng)涉及很多的生理問(wèn)題。這也要求理論與實(shí)踐相結(jié)合。正如許多作者提出：當(dāng)前，在臨床營(yíng)養(yǎng)支持方面存在著知識(shí)與實(shí)踐間差距（knowledge to practice gap） 。臨床上常出現(xiàn)的問(wèn)題是僅從推薦條款的文字上去理解什么情況下應(yīng)給什么，而沒(méi)有細(xì)讀為什么要這樣做，依據(jù)是什么？根據(jù)指南的推薦應(yīng)用到臨床前，需要通讀和細(xì)讀整個(gè)資料。必要時(shí)，還得根據(jù)指南的提示，閱讀更多的資料。
有一個(gè)現(xiàn)象必須要防止，就是僅看到一條建議就應(yīng)用于臨床。國(guó)外的作者稱為「一個(gè)號(hào)碼適合于所有的人」（one size fits all）。
在 2009 年 ASPEN 的危重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持治療指南中，有關(guān)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的部分 A4 條提出，「腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在病人入院后 24～48 h 給予（Grade C），并且在其后的 48～72 h 達(dá)到目標(biāo)量（Grade E）」，說(shuō)明在危重癥病人，若腸道可應(yīng)用時(shí)應(yīng)及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。但在同一指南的腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition）B1 條中建議：如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能給予時(shí)，在病人進(jìn)入?ICU 后的前 7 d 不需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持（Grade C）。病人在患重病前身體健康，無(wú)蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良，在入院后 7 d 仍不能經(jīng)口進(jìn)食或給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，可給予腸外營(yíng)養(yǎng)（Grade E）。
乍讀時(shí)，將感到這兩條建議有明顯的矛盾，若按膚淺的了解，不能給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)改用腸外營(yíng)養(yǎng)。指南卻提出腸外營(yíng)養(yǎng)不宜早給，有令人費(fèi)解之處。但將指南全文讀完，并細(xì)讀其解釋?zhuān)╮ationale），則知這兩條建議是從不同的角度提出。
A4 提出早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是基于在病人入院后 24～72 h 給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少腸黏膜通透性，減少炎性細(xì)胞因子（如 TNF 等）的釋放與活性，減少膿毒癥（sepsis）或毒血癥（toxemia）。而在應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的段落（B1）中，則列舉了多篇有關(guān)危重癥病人應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)后有較高的并發(fā)癥發(fā)生率與病死率的研究資料。但危重癥病人在較長(zhǎng)時(shí)間（如 14 d）后，不用腸外營(yíng)養(yǎng)者較應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)的病人，結(jié)果則與前者相反，病死率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)等。
顯然，A4 與 B1 提出的主要目的均不是為了營(yíng)養(yǎng)。A4 要求早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是為了改善腸黏膜屏障功能；B1 則是避免早期給予腸外營(yíng)養(yǎng)將加重代謝紊亂，增加并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。后期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)才是從供給營(yíng)養(yǎng)考慮。因此，不可一概而論。得出一個(gè)含糊的答案，即「危重癥病人早期應(yīng)該用或不應(yīng)該用營(yíng)養(yǎng)支持」。
指南的數(shù)量甚多，各有不同的著重點(diǎn)。許多臨床應(yīng)用的結(jié)果，并不能達(dá)到指南所推薦的需求。這其中有許多原因，最重要的是使用者尚缺乏足夠的知識(shí)，在知識(shí)與實(shí)用之間亦存在著差距。在國(guó)際文獻(xiàn)中也常提到這一問(wèn)題。危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持問(wèn)題更多。有作者形容危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持尚處于隱匿狀態(tài)（skeletons in the closet）。
讀懂了指南，臨床醫(yī)師掌握有關(guān)的知識(shí)，但應(yīng)用于具體病人時(shí)，還要根據(jù)病人的具體情況來(lái)決定是否要用？何時(shí)用？怎樣用？在美國(guó)，危重病學(xué)會(huì)（SCCM）與 ASPEN 聯(lián)合撰寫(xiě)的「急性危重病人評(píng)估與提供營(yíng)養(yǎng)支持治療指南」的.前言（Preliminaiy remarks）中的第一段是「指南的局限性」（Guideline limitation）。首先提到，「指南并不被期望是必需的，應(yīng)用這些指南的結(jié)果不參與或保證對(duì)預(yù)后或生存有特殊的益處。判斷病人治療的措施應(yīng)基于病人個(gè)體的條件，且這始終是先于指南所提出的建議」。
指南提出的建議是基于可得到的當(dāng)代文獻(xiàn)資料的復(fù)習(xí)與分析。當(dāng)然也有其他國(guó)家或國(guó)際的討論與專(zhuān)家綜合的意見(jiàn)與臨床實(shí)踐。文獻(xiàn)中提到的 ICU 或危重癥病人或某一類(lèi)病人都是某種均一的群體。因此，在許多研究中，都有樣本量、病人的涵蓋面、疾病狀況的確定性與嚴(yán)重度、病人原有的營(yíng)養(yǎng)狀況與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義等的不足。若將這些因素考慮到建議的等級(jí)時(shí)，必將影響到數(shù)據(jù)的可信性。確定采用那些資料是制訂指南時(shí)的一個(gè)主要方法學(xué)問(wèn)題。在前述的同一指南前言「如何選擇病人」的一節(jié)中，結(jié)尾的一句是「正如其他治療一樣，營(yíng)養(yǎng)需要量與方法應(yīng)適用于個(gè)體病人」。
「指南」雖有不足之處，但在應(yīng)用時(shí)，如不能根據(jù)指南提出的建議結(jié)合病人的具體情況應(yīng)用于臨床，出現(xiàn)了應(yīng)用效果不理想，從而懷疑指南的價(jià)值與實(shí)用性，則不適當(dāng)。實(shí)際問(wèn)題是應(yīng)用時(shí)未能掌握指南所提出的建議實(shí)質(zhì)，在指南建議與臨床實(shí)踐間出現(xiàn)了差距（guideline-practice gap）或是未能將學(xué)到的知識(shí)加以轉(zhuǎn)化（knowledge translation），也可能采取了生搬硬套的方式，未能與病人相結(jié)合，特別是在危重癥病人，更不可按「用了比不用好」、「多用無(wú)害」的錯(cuò)誤論點(diǎn)，而隨意應(yīng)用。
前已述及，指南的編寫(xiě)原則中強(qiáng)調(diào)要有「透明度」，目的在于使讀者對(duì)每一條建議的依據(jù)有所了解，有據(jù)可查。掌握了這一條建議的基礎(chǔ)理論和知識(shí)，同時(shí)了解了病人的情況，才能有適當(dāng)?shù)慕Y(jié)合，才能獲得預(yù)期的結(jié)果。
21 世紀(jì)的醫(yī)學(xué)策略是 4P（預(yù)測(cè)、預(yù)防、個(gè)體化和參與）。個(gè)體化之所以被強(qiáng)調(diào)，是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的對(duì)象是人，是有生命的機(jī)體，有著很強(qiáng)的個(gè)性。因此，從來(lái)的醫(yī)療處理，都是在共性的指導(dǎo)下結(jié)合個(gè)性加以實(shí)施。個(gè)體化也是循證醫(yī)學(xué)經(jīng)典定義的內(nèi)容：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)師個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制訂病人最優(yōu)的治療措施。簡(jiǎn)言之，是營(yíng)養(yǎng)治療的普遍原則 （指南、共識(shí)）與病人具體的特殊性有機(jī)地相結(jié)合，也就是指南的「讀」與「用」結(jié)合。
注：本文由黎介壽制定，發(fā)布于《腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)》雜志 20XX年 3 月第 18 卷第 2 期。
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