公立醫(yī)院成本控制問題管理的建議與展望論文
隨著我國市場經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生體制改革的不斷深入與發(fā)展，醫(yī)院管理者逐漸認(rèn)識到加強(qiáng)內(nèi)部管理的重要性和迫切性，他們從強(qiáng)化內(nèi)部管理、完善內(nèi)部機(jī)制、明確經(jīng)濟(jì)責(zé)任著手，利用各種先進(jìn)的經(jīng)營管理方法，不斷提高醫(yī)院的技術(shù)水平、服務(wù)水平、效益水平，在競爭中求生存、求發(fā)展、求創(chuàng)新。醫(yī)院實(shí)行成本核算和控制，其目的在于對醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)成本的核算與控制，更新醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的觀念，提高醫(yī)院全體員工的成本意識，減少浪費(fèi)，從而提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，增強(qiáng)醫(yī)院在市場經(jīng)濟(jì)下的競爭能力1。因此，醫(yī)院加強(qiáng)成本控制是醫(yī)院科學(xué)提高管理效益，完善經(jīng)濟(jì)管理的有效手段，是醫(yī)院主動(dòng)適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)并不斷發(fā)展完善的重要措施。
1國內(nèi)外醫(yī)院成本控制與管理的發(fā)展及研究現(xiàn)狀
1.1國外醫(yī)院成本控制的現(xiàn)狀分析
在國外發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療費(fèi)用控制手段及成本核算方法已較為成熟2。大多數(shù)發(fā)達(dá)國家醫(yī)院的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制主要來源于三方支付：保險(xiǎn)的支付、政府的支付、病人的支付和社會(huì)民間捐助。面對保險(xiǎn)和病人的給付，醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格是市場化自行定價(jià)。同任何企業(yè)一樣，追求服務(wù)質(zhì)量和合理價(jià)格是每家醫(yī)院的生存根本，保險(xiǎn)公司也據(jù)此來選擇每年的簽約定點(diǎn)醫(yī)院，而且保險(xiǎn)公司部分的服務(wù)項(xiàng)目是定額付費(fèi)的。政府對受社會(huì)保障依托的公民實(shí)行全部或大部分免費(fèi)就醫(yī)，其就醫(yī)機(jī)構(gòu)由政府指定，而政府給付并不依據(jù)醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格，而是醫(yī)院的服務(wù)成本3。由此看來，發(fā)達(dá)國家的醫(yī)院運(yùn)營機(jī)制決定了醫(yī)院成本核算是醫(yī)院定價(jià)、內(nèi)部管控、及獲取政府給付的必須手段。
歐美國家醫(yī)院主要依靠預(yù)算管理進(jìn)行成本控制。預(yù)算是建立在詳細(xì)科學(xué)的數(shù)據(jù)調(diào)查基礎(chǔ)之上，使其具有較強(qiáng)的操作性，每個(gè)月對預(yù)算執(zhí)行情況以及出現(xiàn)的差異進(jìn)行分析并嚴(yán)格監(jiān)督。為了保證全年預(yù)算的完成，制定以下成本控制措施。
1.1.1全員成本意識的培養(yǎng)
將成本概念貫穿于整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的全過程并落實(shí)到每一個(gè)員工是非常重要的。同時(shí)醫(yī)院主要通過以下4種途徑培養(yǎng)全員的成本意識：①宣傳教育，提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想，增強(qiáng)全體員工成本控制的積極性和主動(dòng)性；②進(jìn)行成本控制若干內(nèi)容的培訓(xùn)，讓員工了解成本的組成，學(xué)會(huì)如何控制成本；③完善各項(xiàng)制度，約束各種浪費(fèi)行為；④設(shè)立成本控制的指標(biāo)并與之簽訂成本控制協(xié)議，定期考核獎(jiǎng)懲，提高成本控制的效益。
1.1.2實(shí)施高質(zhì)量低成本戰(zhàn)略
通過開展諸如全面質(zhì)量管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、臨床路徑、循證醫(yī)學(xué)、IS09000質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等一系列質(zhì)量控制手段，以達(dá)到減少無效或低效的醫(yī)療環(huán)節(jié)；優(yōu)化診療流程，提高工作效率；縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用；減少醫(yī)療糾紛，避免醫(yī)療事故。從根本上做到高質(zhì)量、高收益、低成本。
1.1.3強(qiáng)化管理職能，鞏固控制成果
國外醫(yī)院成本控制最明顯的特點(diǎn)就是變成本控制的事后算賬為事前、事中的過程控制，加大對可變成本的控制力度，找準(zhǔn)成本發(fā)生及變化的原因，提高成本的使用效率。比如加強(qiáng)材料設(shè)備的采購程序控制，制定藥品使用劑量、途徑、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)后勤服務(wù)以及能源消耗的管理，可以降低醫(yī)院的可變成本。
美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于20世紀(jì)70年代初，患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受服務(wù)后由保險(xiǎn)公司代理付費(fèi)。為了保護(hù)雙方的合法權(quán)益，產(chǎn)生了醫(yī)療管理式的中介組織，該組織對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、合理性有效地進(jìn)行評估、審查和監(jiān)督，有效地控制了醫(yī)療成本的增加。日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本控制核算是按照“費(fèi)用別、部門別、產(chǎn)品、服務(wù)別”的順序進(jìn)行。對于按產(chǎn)品服務(wù)為單位進(jìn)行的個(gè)別核算，根據(jù)按患者病情不同，內(nèi)容不同的“指示單”累計(jì)發(fā)生費(fèi)用，算出各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)單位成本。個(gè)別成本核算還可以分為個(gè)別成本核算和部門核算兩類。
總之，由于各國國情不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行機(jī)制也因此不同。從檢索的文獻(xiàn)來看，國外成本控制多為政府宏觀行為，其原因是國外的保險(xiǎn)開展的較早，更側(cè)重于以支付方式的改革來控制成本。我國的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理體制與資本主義國家的公立醫(yī)院大有不同，不能照搬其管理模式和方法，只能借鑒國外醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的有益經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，引用適合的方法和手段，并結(jié)合國情、院情加以去粗取精地為我院所用。
1.2國內(nèi)醫(yī)院成本控制的發(fā)展概況
國內(nèi)大多數(shù)公立醫(yī)院成本控制管理僅局限于對成本的簡單分?jǐn)偤怂悖淠康闹粸榫幹曝?cái)務(wù)報(bào)表和醫(yī)院內(nèi)部分配服務(wù)，離及時(shí)準(zhǔn)確的成本核算、適時(shí)有效的成本核算管理、科學(xué)合理的成本控制還有相當(dāng)大的一段距離。
醫(yī)院成本控制，是醫(yī)院根據(jù)一定時(shí)期預(yù)先建立的成本管理目標(biāo)，由成本控制主體在其職權(quán)范圍內(nèi)，在醫(yī)療服務(wù)過程中，對各種影響成本的因素和條件采取的一系列預(yù)防和調(diào)節(jié)措施，以保證成本管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的管理行為6。狹義的醫(yī)院成本控制是指在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的活動(dòng)中，使用以成本核算為主的辦法，預(yù)先制定標(biāo)準(zhǔn)成本以及成本限額，再根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)成本和成本限額進(jìn)行開支成本和費(fèi)用，用實(shí)際成本和成本限額比較，來衡量醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理活動(dòng)的成績和效果，修正不利因素，最終達(dá)到降低成本、提高效率的目的7。成本控制是績效管理的重要基礎(chǔ)，沒有成本控制，就無法真正實(shí)施有效的績效管理。醫(yī)院成本控制主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：
①控制醫(yī)療費(fèi)用：從醫(yī)院物資材料的準(zhǔn)備計(jì)劃、采購、運(yùn)輸?shù)确矫骈_始，嚴(yán)格把關(guān)，控制費(fèi)用的各項(xiàng)開支，嚴(yán)格審核各項(xiàng)申請手續(xù)，嚴(yán)格堅(jiān)持醫(yī)院開支標(biāo)準(zhǔn)。
②控制醫(yī)療消耗：從采購、運(yùn)輸、倉庫存儲、物資保管、材料領(lǐng)取、廢物回收、藥物使用等每一個(gè)環(huán)節(jié)入手，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格控制消耗的定額，提高物資的利用率。
③控制經(jīng)營管理：對于醫(yī)院來說，控制經(jīng)營管理，就是控制在患者的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)各個(gè)工作中的每一個(gè)環(huán)節(jié)的管理，同時(shí)牢牢抓住中心環(huán)節(jié)，有效提高醫(yī)院的經(jīng)營管理水平
④成本控制的核算方法：醫(yī)院成本控制核算是一個(gè)較為復(fù)雜的過程，它包含醫(yī)療過程的各個(gè)環(huán)節(jié)和諸多復(fù)雜因素。目前，西方國家的科學(xué)工作者己開發(fā)出系列質(zhì)量成本控制的`核算方法，例如：ISO9000質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)成本法、隨機(jī)前沿面分析、流程重組、戰(zhàn)略成本管理、平衡計(jì)分卡等8。每種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)院可以根據(jù)其自身的特點(diǎn)選擇合適的方法來對醫(yī)院成本核算和控制。國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院選用平衡計(jì)分卡（BalancedScorecard，BSC)，因?yàn)樗且环N具有前瞻性戰(zhàn)略管理理念的工具，起到加強(qiáng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理、控制成本費(fèi)用、改善經(jīng)營績效、提高競爭能力的作用。BSC尋求財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)衡量之間、短期與長期目標(biāo)之間、落后與領(lǐng)先之間、外部和內(nèi)部效績之間的平衡。與傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)模式只能衡量過去發(fā)生的事項(xiàng)，但無法評估前瞻性的驅(qū)動(dòng)因素，也無法反映無形資產(chǎn)和知識資產(chǎn)的價(jià)值。BSC突破以往單一維度評價(jià)的局限，更能反映成功的關(guān)鍵因素與醫(yī)院運(yùn)營策略的密切結(jié)合。
總之，醫(yī)院成本的核算與控制，不僅維護(hù)醫(yī)院自身的權(quán)益，更重要的是維護(hù)患者的利益，更好地保護(hù)患者的健康和生命。做好此項(xiàng)工作任務(wù)艱巨，責(zé)任重大。
2公立醫(yī)院成本控制管理現(xiàn)狀和存在的不足
我國公立醫(yī)院成本管理的思想還處于初級階段，領(lǐng)導(dǎo)和職工的成本控制意識還比較薄弱；因?yàn)槲覈⑨t(yī)院院長絕大多數(shù)是臨床專家，對醫(yī)療質(zhì)量管理比較熟悉，而對經(jīng)濟(jì)管理比較陌生，成本管理大多還是停留在經(jīng)驗(yàn)管理上。多數(shù)醫(yī)務(wù)人員沒有意識到成本控制的重要性，同時(shí)，財(cái)會(huì)人員也沒有受過成本管理專業(yè)培訓(xùn)。
2.1對成本控制的內(nèi)容認(rèn)識模糊而不清楚
目前，國內(nèi)大部分醫(yī)院只對部分成本進(jìn)行核算和控制，其主要作用在于核算醫(yī)院的獎(jiǎng)金或績效工資的發(fā)放，將職工收入與科室收入、成本掛鉤，客觀上促使科室領(lǐng)導(dǎo)和員工有了成本控制的意識，在科室內(nèi)部自覺地控制日常成本，并沒有對管理和后勤部門進(jìn)行成本核算和控制，也沒有真正意識到成本控制應(yīng)該是全過程、全方位的成本核算和控制。另外，財(cái)務(wù)核算只對直接成本進(jìn)行核算，沒有對間接成本進(jìn)行合理分?jǐn)偅灾掠诔杀究刂拼胧]有全面落實(shí)到位，使醫(yī)療服務(wù)成本居高不下。
2.2成本控制機(jī)制不健全
醫(yī)院成本控制機(jī)制不健全，經(jīng)濟(jì)管理人員的職責(zé)分工不明確，成本控制指標(biāo)體系不健全，成本核算、成本效益分析、成本審計(jì)、成本考核及成本計(jì)劃等許多工作成為空談，成本控制工作沒有到位。其次，財(cái)務(wù)科與經(jīng)管辦協(xié)作機(jī)制不完善，成本核算獨(dú)立于會(huì)計(jì)核算體系之外，醫(yī)院的收入和支出不能及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、合理地進(jìn)行核算和分析。
2.3成本控制措施沒有到位
按照慣例，醫(yī)院對科室和職工的績效考核主要是針對收入和工作量考核，很少甚至沒有將成本控制額、成本降低率等納入考核指標(biāo)，尤其是管理和后勤服務(wù)費(fèi)用沒有被分解分?jǐn)偤秃侠砜己恕ａt(yī)院的資金和設(shè)備投入也常常草率論證，以致投資失誤、設(shè)備閑置，成本難以分?jǐn)偂Ａ硗猓t(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)由于軟件或人為的原因沒有開發(fā)出成本核算和控制的功能，使成本控制硬件沒有到位。
2.4成本控制關(guān)系沒有理順
醫(yī)院增加收入時(shí)，擴(kuò)大了營業(yè)額，而此時(shí)，開支也同比增長，甚至更高增長，沒有明確處理好增收與節(jié)支的矛盾。醫(yī)生為了多提獎(jiǎng)金，往往開大處方，作過度檢查，提高治療成本，增加病人負(fù)擔(dān)，醫(yī)院沒有處理好獎(jiǎng)金分配與降低病人費(fèi)用的關(guān)系。醫(yī)院內(nèi)部服務(wù)關(guān)系沒有理順，內(nèi)部交換價(jià)格常常高于政府定價(jià)，以致間接管理成本難以合理分?jǐn)偂ａt(yī)療成本的多變性與成本核算指標(biāo)穩(wěn)定性之間的矛盾沒有處理好，新方法、新技術(shù)、新儀器、新材料及隨之而來的高投入、高效率和高風(fēng)險(xiǎn)使醫(yī)療成本變化多、幅度大，這要求成本核算指標(biāo)及時(shí)調(diào)整適應(yīng)，但現(xiàn)實(shí)情況中成本分?jǐn)偤怂愀簧献兓蝿荨?/p>
2.5正確處理經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的關(guān)系
醫(yī)院應(yīng)以追求社會(huì)效益為最高準(zhǔn)則，以追求最佳的經(jīng)濟(jì)效益為保障，醫(yī)院進(jìn)行成本核算是社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益最大化的唯一途徑。在實(shí)施成本核算過程中，既要防止單純追求經(jīng)濟(jì)效益而不顧社會(huì)效益的行為，也要防止為追求社會(huì)效益而不講經(jīng)濟(jì)效益的行為，只有二者有機(jī)結(jié)合，才能保證醫(yī)院健康有序的可持續(xù)發(fā)展。
3公立醫(yī)院成本控制管理的建議與展望
當(dāng)今社會(huì)無論是營利性醫(yī)院還是非營利性醫(yī)院，都應(yīng)實(shí)行成本核算，推行成本控制，這是公立醫(yī)院適應(yīng)當(dāng)今社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展環(huán)境下必然的趨勢。目前，我國還處于社會(huì)主義的初級階段，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理體制和運(yùn)行機(jī)制與歐美國家以及亞洲經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)國家不同，須結(jié)合國情、院情，選擇適合的方法，適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，去粗取精地為我院所用M。筆者對公立醫(yī)院成本控制管理的建議與展望提出以下建議：
①強(qiáng)化成本核算和控制意識、更新觀念、全員參與。
②建立健全組織機(jī)構(gòu)和規(guī)章制度，完善成本核算體系。
③合理確定成本核算項(xiàng)目和內(nèi)容。
④設(shè)立成本控制指標(biāo)，定期考核。
⑤利用計(jì)算機(jī)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸自動(dòng)化，以提高工作效率，降低紙質(zhì)成本。
⑥及時(shí)評價(jià)成本核算和成本控制的效果。
⑦加強(qiáng)對醫(yī)院成本控制的審計(jì)。
⑧實(shí)施過程中不斷地修改、完善和優(yōu)化各項(xiàng)指標(biāo)體系。成本控制管理在公立醫(yī)院中的應(yīng)用，有利于提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，有利于醫(yī)院管理者提供更好的財(cái)務(wù)決策分析數(shù)據(jù)，有利于醫(yī)院走一條健康可持續(xù)發(fā)展的道路。
4結(jié)束語
近些年來，我國醫(yī)院成本核算和控制方面做了大量的工作，成本控制在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理應(yīng)用中的作用是肯定的22。但由于目前我國公立醫(yī)院改革處于經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，成本控制還沒有全方位、多層次地展開，醫(yī)院內(nèi)部的法人治理機(jī)構(gòu)沒有真正建立起來，大多數(shù)公立醫(yī)院成本核算還處于傳統(tǒng)會(huì)計(jì)核算的階段，成本控制不完善，從而導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)效益不佳的現(xiàn)象出現(xiàn)。
目前，醫(yī)院市場競爭日益激烈，醫(yī)院實(shí)行成本控制對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有十分重大的意義。成本控制管理是經(jīng)濟(jì)管理中的一種重要手段，公立醫(yī)院管理者要充分認(rèn)識成本控制手段在醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理過程中的重要作用，努力探索成本控制的實(shí)施途徑，通過建立成本控制指標(biāo)體系，健全成本控制機(jī)制，采用成本控制手段，實(shí)施全成本管理，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高經(jīng)濟(jì)效益，走出一條優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的發(fā)展道路。醫(yī)院在做好成本控制工作的同時(shí)，還應(yīng)處理好提高醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)科研發(fā)展、提高技術(shù)水平、降低病人費(fèi)用等方面的關(guān)系。通過綜合調(diào)控手段，消除醫(yī)藥費(fèi)用不合理的增長因素，為患者提供價(jià)格公道、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，使群眾少花錢，看好病，真正“實(shí)現(xiàn)用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的衛(wèi)生改革目標(biāo)。
在衛(wèi)生體制改革的環(huán)境下，公立醫(yī)院必須苦練內(nèi)功，努力加強(qiáng)自身科學(xué)管理，提高醫(yī)療資源利用率，提高醫(yī)院運(yùn)營效率，使醫(yī)院在激烈的市場競爭中立于不敗之地24。加強(qiáng)醫(yī)院成本控制是現(xiàn)代醫(yī)院管理的永恒主題之一。
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