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主管護(hù)師《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》資格考試輔導(dǎo)：糖尿病
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一、病因：原發(fā)性糖尿病的病因尚未完全明了。可能與以下因素有關(guān)：
(一)遺傳——在糖尿病病因中占重要地位。1型糖尿病具有遺傳易感性;2型糖尿病是多基因遺傳疾病。
(二)自身免疫——1型糖尿病人體內(nèi)存在胰島細(xì)胞抗體，多在病毒感染后觸發(fā)自身免疫反應(yīng)破壞胰島b細(xì)胞，引起1型糖尿病。
(三)胰島素抵抗
2型特別是肥胖者常伴有組織對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗。
糖尿病主要病理改變：胰島b細(xì)胞減少;大、中血管病變主要為動(dòng)脈粥樣硬化;微血管病變是pas(糖原物質(zhì))沉積于血管內(nèi)皮下，引起毛細(xì)血管基底膜增厚、管腔變窄。微血管病變常見于腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)等組織。
二、臨床表現(xiàn)：多數(shù)起病緩慢。可見典型的"三多一少"癥狀。
(一)癥狀
1、多尿——由于血中葡萄糖增多，超過腎糖閾而經(jīng)腎臟大量排泄，尿液滲透壓升高伴隨大量水分排出，產(chǎn)生多尿。多可達(dá)3～5l/d以上。
2、多飲——繼發(fā)于多尿失水，患者常煩渴多飲。
3、多食——葡萄糖大量丟失，體內(nèi)能量來源減少而易饑餓，進(jìn)食量明顯增加。
4、消瘦——組織葡萄糖利用不好，則脂肪、蛋白質(zhì)分解消耗增加，加之失水而體重減輕。
(二)急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒
(1)誘因——常見誘因?yàn)楦鞣N應(yīng)激情況，如感染、手術(shù)、外傷、精神刺激等。也可由于飲食過量、治療不及時(shí)或不充分、停用胰島素或口服降糖藥物等。
(2)臨床表現(xiàn)——早期酮癥階段僅有多飲、多尿、疲乏等，繼之出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、呼吸深大，呼氣中出現(xiàn)爛蘋果味;后期脫水明顯、尿少、血壓下降、休克、昏迷，以至死亡。
(三)慢性并發(fā)癥
1、大、中血管病變
2、微血管病變
3、神經(jīng)病變
4、眼部病變
5、感染
6、糖尿病足
三、治療要點(diǎn)
(一)飲食治療
飲食治療是所有糖尿病患者的基本治療方法，更是2型糖尿病的重要治療措施。其原則是通過科學(xué)的飲食維持正常的生理的需要，同時(shí)將體重控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍和保持血糖、血脂、血壓的正常，以減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
(二)運(yùn)動(dòng)治療
運(yùn)動(dòng)可改善糖尿病人胰島素抵抗，促進(jìn)葡萄糖的利用，對(duì)2型糖尿病特別是肥胖患者更為有利。
1、原則：強(qiáng)調(diào)因人而異、循序漸進(jìn)、定時(shí)、定量。
2、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及時(shí)間：一般每日?qǐng)?jiān)持半小時(shí)左右，可酌情延長至lh、
運(yùn)動(dòng)時(shí)間：餐后一小時(shí)運(yùn)動(dòng)可達(dá)較好降糖效果，最好不要空腹運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生低血糖。
(三)口服降糖藥物
1、磺脲類——主要作用機(jī)制是刺激胰島素分泌，適用于有一定胰島功能、經(jīng)飲食控制效果不滿意的2型糖尿病。
2、雙胍類——可促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡糖糖，加速無氧糖酵解和抑制葡萄糖異生。適用于癥狀輕、體形肥胖的2型糖尿病，與磺脲類合用可增加降血糖作用。
3、α-葡萄糖酐酶抑制劑——通過抑制小腸α-葡萄糖酐酶來延遲各種多糖在腸道的吸收，可降低餐后高血糖。
(四)胰島素治療
1、適應(yīng)證
(1)1型糖尿病。
(2)糖尿病急性并發(fā)癥。
(3)對(duì)口服降糖藥無效的2型糖尿病。
(4)糖尿病合并應(yīng)激及其他情況。
(5)糖尿病合并結(jié)核。
2、用法和用量
2型糖尿病病人一般選用中效胰島素，于每天早餐前使用。1型糖尿病病人多需強(qiáng)化胰島素治療，每日多次注射胰島素。一般分別于早、午、晚餐前注射。強(qiáng)化胰島素治療時(shí)，低血糖反應(yīng)的發(fā)生率較高，應(yīng)注意及早識(shí)別和處理。
(五)糖尿病酮癥酸中毒治療
1、胰島素治療
2、靜脈補(bǔ)液、
3、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)
4、治療誘因和并發(fā)癥:：包括休克、嚴(yán)重感染、心功能衰竭和腦水腫。
四、護(hù)理
(一)主要的護(hù)理診斷
1、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量——與胰島素分泌不足所致糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝異常有關(guān)。
2、活動(dòng)無耐力——與糖代謝障礙、蛋白質(zhì)過多分解消耗有關(guān)。
3、有感染的危險(xiǎn)——與血糖高、機(jī)體抵抗力降低有關(guān)。
4、潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒;低血糖反應(yīng)。
5、知識(shí)缺乏——缺乏糖尿病的有關(guān)飲食、活動(dòng)、用藥等方面的知識(shí)。
(二)護(hù)理措施
1、飲食護(hù)理嚴(yán)格按糖尿病飲食進(jìn)餐。
①三餐熱量分配
②食物的選擇
2、運(yùn)動(dòng)治療的護(hù)理
(1)要求病人堅(jiān)持長期而有規(guī)律的體育鍛煉。
(2)采取的鍛煉形式應(yīng)為需氧活動(dòng)，如步行、騎自行車、健身操及家務(wù)勞動(dòng)等。
(3)作用及其預(yù)防：
1)常見副作用：包括低血糖、高血糖和酮癥、心血管意外和運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷。副作用的發(fā)生主要與活動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間、活動(dòng)前進(jìn)餐時(shí)間、食品種類、活動(dòng)前血糖水平及用藥情況有關(guān)。
2)副作用的預(yù)防：1型糖尿病人在活動(dòng)前須少量補(bǔ)充額外食物或減少胰島素用量。
活動(dòng)量不宜過大，時(shí)間不宜過長，以l5～30min為宜。
此外，為避免活動(dòng)時(shí)受傷，應(yīng)注意活動(dòng)時(shí)的環(huán)境。活動(dòng)時(shí)最好隨身攜帶甜點(diǎn)心及病情卡，以備急需。
3、藥物護(hù)理
(1)口服降糖藥物護(hù)理
1)教育病人按時(shí)按劑量服藥，不可隨意增量或減量。
2)觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。通過觀察血糖、糖化血紅蛋白等評(píng)價(jià)藥物療效。
口服磺脲類藥物應(yīng)觀察有無低血糖反應(yīng)。
(2)胰島素治療的護(hù)理
胰島素治療的不良反應(yīng)包括低血糖反應(yīng)、胰島素過敏和注射部位皮下脂肪萎縮或增生。低血糖多見于1型糖尿病病人。發(fā)生低血糖時(shí)，患者出現(xiàn)頭昏、心悸、多汗、饑餓甚至昏迷。一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)檢測血糖，并根據(jù)病情進(jìn)食糖類食物或靜脈推注50%葡萄糖。胰島素過敏的表現(xiàn)以注射部位局部瘙癢、蕁麻疹為主。為避免因注射部位皮下脂肪改變而導(dǎo)致胰島素吸收不良，應(yīng)有計(jì)劃地改換注射部位。
4、預(yù)防感染
(1)加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。
(2)進(jìn)行皮下注射時(shí)，嚴(yán)格無菌操作，防止傷口感染。
(3)預(yù)防糖尿病足關(guān)鍵是預(yù)防皮膚損傷和感染。
5、并發(fā)癥的護(hù)理
(1)酮癥酸中毒的護(hù)理：護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，以確保液體和胰島素的輸入。應(yīng)密切觀察病人的意識(shí)狀況，每l～2h留取標(biāo)本送檢尿糖、尿酮體及血糖、血酮體等。
(2)低血糖護(hù)理：當(dāng)病人出現(xiàn)強(qiáng)烈饑餓感，伴軟弱無力、惡心、心悸甚至意識(shí)障礙時(shí)，或于睡眠中突然覺醒伴皮膚潮濕多汗時(shí)，均應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。發(fā)生低血糖時(shí)，采取的措施包括：有條件應(yīng)先做血糖測定，然后進(jìn)食含糖食物，靜脈推注50%葡萄糖和肌注胰高血糖素。
五、健康教育
1、進(jìn)行疾病知識(shí)教育，使病人基本掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)、施，治療是終身的，以使病人能更好地配合治療和護(hù)理工作。
2、告訴病人飲食治療對(duì)于控制病情、防止并發(fā)癥的重要性，幫助病人掌握飲食治療的具體要求和方法。
3、讓病人了解體育鍛煉在治療中的意義，幫助其掌握體育鍛煉的具體方法、副作用及注意事項(xiàng)。
4、給病人講注射胰島素的正確方法，并講解胰島素和各種降糖藥的藥理作用、副作用及注意事項(xiàng)。
5，指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)尿糖定性測定，有便攜式血糖測定儀者向病人說明并演示血糖儀的使用方法，同時(shí)讓病人了解尿糖和血糖測定的結(jié)果意義。
6、預(yù)防感染，注意個(gè)人衛(wèi)生，尤其每日應(yīng)做好足部護(hù)理。
7、定期隨訪，一般要求每2～3個(gè)月復(fù)查糖化血紅蛋白，以了解病情控制情況，并及時(shí)調(diào)整用藥劑量。
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