2022年醫保審核工作總結

　　基本醫療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫療費用負擔，防止患病的社會成員“因病致貧”。以下是小編為大家整理的2022年醫保審核工作總結（精選8篇），歡迎閱讀參考！

　　2022年醫保審核工作總結 1

　　為貫徹落實省委省政府對醫保工作的部署，進一步提高醫療保障的水平，我縣醫保中心對行政審批服務大廳的醫保窗口服務工作進行了及時的優化調整，提高了醫療保障系統的服務水平和工作效率，以下是對我們工作的總結：

　　一、工作簡介

　　行政審批服務大醫保窗口位于大廳二樓西，共十六個服務窗口，集中了醫保外診報銷、轉診、醫療本補辦及信息管理、大病補充保險、慢性病管理、重特大疾病備案等職能，實現所有醫保服務一站式解決，方便群眾辦事，提高工作效率。2018年初至今，外診補助合計2182人，總費用30883323.79元，補助金額11531028元；大病補充保險補助合計710人，補助金額471852.85元；轉診窗口辦理業務15570人，醫療本補辦及信息管理3210人；重特大疾病備案170人；慢性病申請4118人，審批通過2508人，通過率85%；縣外直補醫院1-7月份累計補償11767人，補助金額73986320.48元，拒付違規款項49872.91元。

　　二、工作改進

　　面對龐大的業務辦理群眾，我們本著“方便群眾，優化服務”的理念進行了工作改進。

　　1、讓服務窗口更接近群眾。明確將慢性病申報的程序歸放到各鄉鎮衛生院醫保窗口，方便了偏遠地區慢性疾病患者，讓困難群眾在“家門口”就能拿到慢性疾病證；醫療本信息修改及補辦在各鄉鎮衛生院也可辦理，避免了群眾因“一字之錯”就跑幾十里地的窘境；外診報銷與網絡平臺接軌，通過省市的便民服務網絡平臺就可以查閱患者的報銷情況，了解所需的材料，讓群眾少跑腿。

　　2、減少業務辦理程序。醫保報銷窗口與民政補助、大病補充保險相結合，讓需要報銷的群眾一次性辦理多次報銷業務，減少了中間的交接程序；轉診手續由原來的“轉出醫院出轉診單----醫保窗口蓋章，網上備案---轉入醫院接收”，改為了“轉出醫院出轉診單------轉入醫院接收”，減少了中間的蓋章程序，并由原來的病號來辦理電子轉診變為醫院統計，再由轉診柜臺統一辦理；醫療本補辦不再必須需要村委的身份證明，只要群眾持身份證件就可直接辦理。

　　3、整頓窗口工作作風。所有前臺服務窗口堅持每周一次例會，總結本周工作情況，傳達最新工作要求。同時對工作期間存在的聊天、玩手機等情況進行嚴厲整頓，對考勤請假制度進行嚴格管理，定期進行內部自查。維護了窗口服務的工作作風，給辦事群眾以良好的工作形象。

　　經過我們的不懈努力，我們醫保服務窗口2018年初至今，100%解決了群眾辦事堵的問題，收到零投訴。我們必將砥礪前行，為群眾提供更便捷、更舒心的服務。

　　2022年醫保審核工作總結 2

　　今年以來，在縣委、縣政府的堅強領導下，在上級業務主管部門的精心指導下，我局優化工作思路，全面貫徹落實上級有關文件精神和工作安排，擔當作為、狠抓落實，做好醫保服務經辦工作，抓好醫保基金運行管理、完善基本醫療服務體系，強化定點醫藥機構監管，杜絕基金不合理支出，醫療保障體系日趨完善，兜底作用明顯，較好完成了各項工作任務。

　　一、工作開展情況

　　（一）機構組建進展順利，帶好隊伍夯實基礎。按照縣委、縣政府關于機構改革的統一部署，我局于2月1日正式掛牌成立，在機構組建過程中，保證思想不亂、工作銜接有序，正常開展，干勁不減。在全局營造團結奮進的工作格局，人人參與其中，形成主要領導親自抓，分管領導具體抓，一級抓一級，層層抓落實的良好局面。

　　（二）醫療保障體系進一步完善，保障水平顯著提高

　　1、基本醫療服務體系不斷完善。截至目前，我縣共有醫保定點醫療機構37家，定點藥店110家，定點衛生室390余家，定點機構遍布城鄉，基本形成成布局合理、服務多樣、質量優良的基本醫療保險服務體系，提高醫療服務管理水平和基金使用效率，更好地滿足了參保人員基本醫療需求。隨著醫療救助職能的整合到位，醫保托底的功能進一步完善。

　　2、醫藥機構醫療質量和服務水平顯著提升。4月10日，我局召開了由各定點醫療機構、各醫保零售藥店、各定點衛生室負責人共500余人參加的定點醫藥機構管理工作會議，對定點醫藥機構醫保服務工作進行了再梳理、再強調，要求各定點醫藥機構嚴格履行服務協議，規范醫療服務行為，為參保居民享受高質量的醫保服務進一步夯實了管理基礎。

　　3、醫療保險集中征繳工作順利完成。截至目前，全縣城鎮職工基本醫療保險參保56000余人，基金征繳2億余元；城鄉居民醫療保險參保790388人，個人繳納參保費用近2億元，各級財政補助4億余元，圓滿完成了集中征繳任務。自4月1日起，醫保基金征繳職能已移交稅務部門，我局積極配合稅務部門做好征繳職能劃轉工作及持續做好參保登記業務工作，保證參保居民不因職能劃轉影響正常參保享受待遇。

　　4、做好特殊困難群體醫療保障工作。積極與縣扶貧辦、殘聯、民政局等部門對接，保證貧困人口參保率，確保貧困人口享受各項醫保待遇，增強醫療救助的托底保障作用，助力打贏我縣脫貧攻堅戰。今年以來，共比對貧困人口4萬余人。

　　5、做好特優群體及建國前老黨員醫療保障工作。對建國前老黨員和受升級表彰的“優秀黨員”、“擔當作為好干部”、高層次優秀人才等實現補充醫療保障，按現有醫保制度規定報銷醫療費用后，個人自付費用實行全額報銷、托底保障、個人費用零負擔。截至目前，做好70余人次個人信息確認工作，確保待遇享受不漏一人。

　　（三）逐步提高經辦服務水平，規范基金撥付，基金運行情況平穩

　　1、強化政策落實，為基金運行管理做好保障。一分部署，九分落實，堅持把抓好政策落實作為醫療保障工作的總抓手，嚴格執行醫療保障政策。

　　2、完善一線窗口服務細節。進一步提高醫保經辦服務的精細度、便捷度、滿意度，盡快走上科學、高效、順暢，將熱情融入服務全過程，開通電話、微信等多種外地就醫轉診備案模式，有效簡化辦事流程，真正做到讓群眾辦理業務方便、查詢信息方便、報銷費用方便。今年以來，共為參保群眾辦理轉診手續人3000余人次。

　　3、切實做好基金撥付工作。2019年1-9月份，辦理職工慢性病1216人次，居民慢性病6421人次，特殊病種635人次。市內聯網住院結算16.87萬人次，支付費用46761萬元，其中居民醫保支付27900萬元，職工醫保支付18861萬元；異地備案聯網住院結算5125人次，支付費用6150萬元；零星報銷8600人次，支付費用3870萬元。

　　4、做好慢性病管理工作。順利完成2019年春季城鎮職工門診慢性病復核鑒定工作，經復核鑒定患有規定慢性病的參保人員職工新增病種人員673人，病種復檢人員615人。2019年上半年門診慢性病用藥即時結算人數32196人，醫療費總額1343453元，支付金額8436249.11元。2019年上半年完成居民門診慢性病審批6421例次，門診特殊病種審批635例次。

　　（四）基金監管工作力度不減，標準不降、勁頭不松。

　　1、扎實開展日常巡查抽查工作。采取定期檢查、專項檢查、飛行檢查等多種措施對各定點醫療機構進行檢查，促進定點醫藥機構的服務質量和服務水平的提高。2019年以來，采用不打招呼，直奔醫保服務一線的方式，已完成多次抽查工作，防止定點機構在改革時期放松服務質量，對定點機構約束作用明顯。截至目前，共檢查定點醫療機構57家次，定點藥店87家次，合計定點醫療主動退回及不予支付違規醫療費用558210.91元。

　　2、做好交叉稽查工作。按照市局統一部署，對蘭陵縣、臨沭縣開展交叉稽查工作。對交叉稽查縣區反饋我縣的違規問題，我局依據《服務協議》等相關法律法規、政策規定進行了處理，下達了整改通知書12份，約談定點醫療機構11家，給予7家定點藥店暫停聯網結算的處理。

　　3、持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢。3月29日上午10點，郯城縣“打擊欺詐騙保行為維護醫保基金安全”集中宣傳月活動在人民廣場舉行啟動儀式。縣財政局、縣衛生健康局、縣市場監管局相關負責同志，定點醫藥機構醫師藥師代表和參保人員代表及我局全體工作人員共計300余人參加儀式，全縣的集中宣傳月活動拉開序幕，打擊欺詐騙保專項治理全面鋪開。我局加大對定點醫藥服務機構的監督檢查和飛行檢查力度，實行100%全覆蓋檢查。對檢查中發現的欺詐騙保行為“零容忍”、出重拳、狠打擊。

　　6月10日，召開打擊欺詐騙保工作推進會，對工作進行再部署，再落實，保證行動開展質量。

　　4、推進“互聯網+醫保”的監管模式。加快推動醫療保險移動稽核系統上線運行，2019年10月底前，實現醫療基金監管由事后監管向事前、事中和事后全過程監管轉變，由粗放化監管向精細化監管的轉變。

　　（五）堅持黨建引領，履行全面從嚴治黨職責

　　1、加強政治建設。建立健全理論學習制度，深入開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，牢固樹立“四個意識”、堅定“四個自信”、堅決做到“兩個維護”，以“兩個維護”引領落實，以落實成效體現“兩個維護”。每周四下午作為全局固定學習日，學習各項理論政策，更新知識儲備。

　　2、加強基層黨組織建設。在涉改部門中第一批成立黨支部，及時開展組織生活，完善組織、制度、責任、考核“四個體系”，發揮好黨員先鋒模范作用和基層黨組織戰斗堡壘作用。

　　3、加強黨風廉政建設。醫保部門是權力、資金、利益比較集中的部門，容易成為“圍獵”對象。我局認真落實黨風廉政建設責任制，以創建市醫療保障系統統一部署的“塑魂賦能·共筑和諧”黨建品牌建設為契機，積極排查廉政風險點，加強對重點領域、重點崗位的管理，加快完善防控措施，筑牢廉潔的籬笆，確保不發生問題。

　　二、存在問題

　　1、定點醫療機構監管壓力不斷加大。定點醫藥機構違規醫療行為更加隱蔽，增加了監管難度。部分違規費用難以被及時發現，導致醫保基金流失。

　　2、醫保基金監管隊伍人力不足，缺乏專業培訓。我局基金監管隊伍人員嚴重不足，劃轉從事監督工作的人員只有3名，雖然設置了專門的監督科室并且抽調保險公司工作人員合署辦公，但監督人員承擔了很多其他醫保經辦業務，分身乏術，無法保證工作質量。醫保基金監管人員缺乏統一的專業培訓，監管專業化有待提高，監管手段不足，難以面對花樣繁多的欺詐騙取醫保基金行為，無法對被監管定點機構或參保人員進行有效監管。

　　三、下一步工作打算

　　1、深化改革、積極探索，完善醫保支付體系。一是深化醫療服務價格改革。組織實施公立醫療機構醫療服務項目差別化價格政策，促進分級診療制度改革。鼓勵醫療機構提供多層次、個性化醫養服務產品。二是深化醫保支付方式改革。全面推進總額控制下以按病種收付費為主的多元復合式醫保支付方式。貫徹執行全市統一的按病種付費工作方案。三是推行職工長期護理保險制度。完善籌資辦法和運行機制，制定護理對象認定、護理事項界定、護理機構確定的標準規范。四是擴大異地就醫聯網覆蓋面。年內新增兩家異地聯網結算定點機構，實現醫保個人賬戶就醫購藥省內“一卡通行”。五是規范醫保基金支付，確保醫保基金運行安全。逐步細化服務協議、完善付費總額控制工作，推進醫保支付方式改革，嚴格基金撥付程序，加強病歷材料審核。

　　2、持續提高基金監管水平，實現醫保服務全過程監測。充分利用信息化監管的作用，強化對門診、住院、購藥等各類醫療服務行為的監控。加強對數據篩查、異常排查、歷史數據分析，著重對重點數據的增長、動態等異常情況進行分析，有效控制各種欺詐騙取醫保基金違規醫療行為的發生。通過逐步完善制度設計，加強與相關司法部門的聯動機制建設，加大查處、打擊力度，持續保持高壓態勢，重拳打擊，使騙保者望而卻步，保證醫保基金運行安全。

　　2022年醫保審核工作總結 3

　　市醫保局于2019年2月26日掛牌成立，在省、市醫保局和寧國市委、市政府的正確領導下，以“不忘初心、牢記使命”主題教育為思想引領，堅持以人民為中心，完善制度體系建設，圍繞“三醫聯動”改革，圓滿完成了各項工作任務。

　　一、2019年工作總結

　　（一）加強黨的領導，增強政治擔當

　　1.堅持高標準配置，完成機構改革任務。圍繞機制體制改革，科學編制“三定”方案，按照“編隨事走、人隨編走”的原則，完成人員轉隸工作，落實行政編制8個、事業編制23個。完成與人社、民政、物價等部門有關業務過渡交接，進一步理順醫療保障各項業務工作經辦流程，明確工作人員職責，確保各項工作任務順利開展。

　　2.堅持黨建引領，全面推進從嚴治黨。以黨建工作為統領，統籌推進黨組織及群團組織建設。嚴格落實思想意識形態工作責任，樹立“一盤棋”工作導向，以黨建+醫保、黨建帶群建，建立健全各項管理制度，加快人員和工作磨合，切實把黨員干部的思想和行動統一到上級醫保部門的重大決策部署上來。加強作風建設，強化黨員干部日常教育管理，健全完善廉政風險防控體系，認真落實黨風廉政責任制，為醫保工作提供堅強的思想、組織和紀律保障。

　　（二）嚴格監督管理，維護基金安全

　　1.建立健全制度，提升監管能力。出臺了《寧國市醫療保障基金監管工作聯席會議制度》、《寧國市基本醫療保險社會監督員制度》、《寧國市基本醫療保險病歷第三方評審制度》等系列制度，加強醫保基金管理使用效率，全面提升我市醫療保障工作的管理水平。

　　2.開展打擊欺詐騙保，重拳整治騙保行為。一是狠抓輿論宣傳，擴大政策知曉率。召開了全市打擊欺詐騙保新聞發布會，并通過融媒體云平臺進行直播，營造自覺維護醫療保障基金安全的.良好氛圍。二是開展飛行檢查，加強打擊震懾力度。將定期與不定期相結合，日常與專項相結合，組織開展飛行檢查66次，實現督查工作全覆蓋，并將督查結果與協議管理、基金撥付掛鉤。三是引入第三方評價，開展病歷評審。組建我市基本醫療保險專家庫，每季度開展住院病例評審工作。全年共評審住院病例1531份，約談、整改醫藥機構30余家，扣款（拒付）金額合計130余萬元，移交公安案件1起，暫停3家醫療機構、5家零售藥店的協議資格，有效保障了我市基本醫療保險基金安全。

　　3.以協議為抓手，精細服務管理。以省服務協議為模板，結合我市實際，修定完善了服務協議內容。5月份舉行了與定點單位基本醫療保險服務協議的簽約儀式，與全市360家醫藥機構簽訂了《定點服務協議》，明確責任和義務，細化懲處措施。并將醫藥機構規范情況與誠信體系掛鉤，有效推動各定點單位不斷規范管理，提升醫療（藥）服務水平。

　　4.落實醫保醫師制度，延伸監管觸角。與全市778名醫師簽訂了服務協議，組建醫保醫師信息檔案庫，明確醫保醫師服務職責和管理要求，將醫保監管延伸到醫務人員的醫療服務行為上。

　　5.編制價格目錄，規范醫療收費行為。編制了《寧國市公立醫療機構醫療服務價格目錄》，會同相關部門，組織開展全市各定點醫療機構醫療服務價格檢查工作。

　　（三）圍繞重點工作，落實政策待遇

　　1.穩步實施統一城鄉醫保和大病保險保障待遇工作。根據《宣城市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險待遇實施方案》（宣醫保秘〔2019〕31號）要求，結合我市實際，制定印發了《關于調整2019年城鄉居民基本醫療保險及大病保險保障待遇的通知》，自7月1日起實施。同時，完成城鄉居民基本醫療保險管理系統（泰陽系統）的升級改造。

　　2.積極落實醫保籌資政策。2019年新增財政補助的一半用于大病保險，大病保險籌資標準在2018年基礎上增加15元，達到65元/人。制定印發了《寧國市2020年度城鄉居民基本醫療保險征繳工作實施方案》，10月8日召開全市城鄉居民基本醫療保險費征繳工作會議，啟動2020年度城鄉居民醫保集中繳費工作。個人繳費標準為250元，各級政府將提高配套補助標準，人均財政補助標準達到每人每年不低于520元，其中本級財政配套補助標準按照高于當年省規定值7元配套補助。

　　3.積極推進多元復合式醫保支付方式改革。一是開展醫共體按人頭付費總額預算管理工作。制定印發了《寧國市城鄉居民基本醫療保險基金緊密型醫共體按人頭付費總額預算管理實施方案》，明確了基金分配、基金預付、基金結算、結余分配、考核管理等內容。二是穩步推進按病種付費工作。在實施城鄉居民醫保190個病種、職工醫保136個病種的基礎上，進一步梳理了近1000個適宜病種，擬大幅度擴大病種范圍，并將醫院實施范圍擴大到所有一級以上醫療機構。三是探索開展按床日付費工作。對重型精神病實施按床日付費。

　　4.積極推進異地就醫直接結算工作。以流動人口和隨遷老人為重點，優化異地就醫備案流程，實行網絡轉診，電話備案，使異地就醫患者在定點醫院持卡看病、即時結算，方便廣大參保居民。將跨省、省內異地就醫納入就醫地協議管理和智能監控范圍。縣級公立醫院已納入異地結算范疇。

　　5.扎實做好困難群眾幫扶工作。修訂完善寧國市困難群眾健康幫扶相關政策，2019年資助人員205人，資助參保率達到100%；在住院報銷上，不設起付線，大病保險起付線由15000元降至5000元。

　　（四）創新管理機制，推進各項改革

　　1.統一城鄉醫保及職工醫保管理。一是制定出臺《寧國市基本醫療保險參保患者入院指征指南》，統一612種常見疾病住院病人臨床收治標準，規范基本醫保參保患者住院收治行為。二是建立統一的住院病人身份識別制度，制作基本醫保住院病人身份識別卡，防止非參保患者冒名住院。三是統一轉診轉院管理，合并職工醫保和城鄉醫保轉診單，制定出臺統一轉診標準，實行網上轉診。四是統一慢性病管理，制作統一的慢性病申請表，簡化辦理流程，實行慢性病醫療機構網上直報。

　　2.推進建立覆蓋職工醫保和城鄉醫保的智能審核監控系統。在城鄉醫保商業保險經辦搭建的城鄉醫保智能審核系統的基礎上，建立覆蓋職工醫保和城鄉醫保的具有事前、事中、事后的智能審核監控系統。由市政府組織赴武漢市、成都市進行了考察學習。

　　3.探索建立長期護理保險制度和擴大職工醫保賬戶使用范圍制度。組織至宣城市和省醫保局就相關政策進行了請示對接，并由市政府帶隊，醫保、衛健、民政等部門參與，赴山東省青島市和濟南市考察學習長期護理險制度的建立和運行情況，到合肥市考察學習了擴大職工醫保個人賬戶使用范圍制度建立情況。在此基礎上，初擬《寧國市長期護理保險暫行辦法》（討論稿）和《寧國市擴大職工基本醫療保險個人賬戶資金使用范圍實施辦法》（討論稿），并向宣城市醫療保障局專題請示。

　　二、2020年工作安排

　　（一）加強基金監管

　　1.不斷創新工作方式，積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量，參與基金監管工作。

　　2.建立完善飛行檢查工作流程和操作規范，不定期對定點醫藥機構開展突擊檢查。

　　3.探索建立嚴重違規定點醫藥機構、參保人員“黑名單”制度，發揮聯合懲戒威懾力。

　　4.積極推進醫保智能監控系統建設著力提升監管效能，努力實現智能監控全覆蓋。

　　（二）進一步完善醫療保障制度和政策

　　1.根據全省統一部署，做好生育保險和職工基本醫療保險合并實施工作。

　　2.探索建立長期護理保險實施試點，并會同民政、衛健、財政等相關部門，認真組織實施，保障老年人群體特別是失能老人基本生活。

　　3.探索建立擴大職工醫保個人賬戶使用范圍制度，個人賬戶可用于購買商業健康保險和直系親屬的醫療健康支出，充分發揮個人賬戶效益。

　　4.按照國家、省有關減稅降費統一部署要求，落實繳費基數調整政策，逐步調整城鎮職工基本醫療保險費單位費率和企業生育保險費率。

　　（三）深化醫保支付方式改革

　　1.推進醫療服務價格改革。根據上級部署安排，適時開展醫療服務價格專項調研與評估，按定價權限及時對過低醫療服務價格進行合理調整。

　　2.全面推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革。根據上級主管部門要求，擴大按病種付費病種范圍；制定完善城鄉醫保基金緊密型縣域醫共體包干管理辦法，落實2020年按人頭付費方式。繼續積極探索按床日付費，將部分特殊疾病納入按床日付費支付范疇。

　　（四）優化醫療保障管理服務

　　1.動態調整醫保目錄。根據省、宣城市統一部署，認真落實省醫保目錄和醫療服務項目目錄動態調整要求，做好常見慢性病防治，把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫保報銷范圍，及時把人民群眾高度關注的癌癥等重大疾病、慢性病、罕見病及兒童用藥等按規定納入醫保報銷范圍。

　　2.做好異地就醫直接結算工作。推進醫保領域“放管服”改革，進一步簡化證明和備案手續，方便外出農民工和外來就業創業人員備案。根據全省統一部署，實施省內異地就醫門診費用直接結算工作，探索開展異地就醫協議管理和智能監控。

　　3.提升醫保經辦服務水平。積極推進醫保信息化建設，實現基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”，簡化辦事流程，方便參保群眾。

　　（五）推進機構規范化建設

　　1.加強醫療保障基金預算管理。合理編制預決算，強化預算執行，提高基金使用效益。做好醫療保障基金財務和統計工作，加強醫療保障政策運行分析和精算管理工作。

　　2.認真實施民生工程工作。按要求做好2020年醫療保障民生工程管理及考核工作。

　　3.加強醫保人才隊伍建設。重視干部培養鍛煉，按照“請進來、走出去”的原則，努力造就一專多能高素質干部。密切上下聯動，創新工作機制，整合系統力量，加強醫保人才庫建設，為解決醫保工作難題提供人才支撐。

　　2022年醫保審核工作總結 4

　　一、2020年醫保基金運行情況

　　(一)職工醫保

　　1.1-12月，職工醫保參保40628人，職工醫保基金收入12753.3萬元，其中:個人賬戶收入5982.5萬元，統籌基金收入6770.8萬元。

　　2.支持企業復工復產。從2月份起，持續3個月，減半征收參保企業職工基本醫療保險的單位繳費部分，繳費比例由6.9%降為3.45%。合計減征企業戶數359戶，總減征額度412.98萬元。

　　3.按參保地統計，1-12月，全縣參保職工統籌基金總支出6446.94萬元，同比減少支出1015.52萬元，減少13.6%。1-12月份統等基金預算支出進度為5980.59萬元。1-12月，生育保險基金支出572.65萬元。

　　4.縣內支出:統籌基金業務支出4014.87萬元。同比下降11.56％，其中，門診慢性病支出1128.47萬元，占28.1％，同比基本持平；住院費用支出2841.56萬元，占70.78％，同比下降16.25％；特藥支出44.84萬元，占比1.12％，同比增長97.36%。

　　5.住院流向及支出金額(參保地)

　　1-12月，平遙縣職工醫保參保人員住院結算7070人次，同比減少了961人次，降幅11.97％，其中縣內定點直結4875人次(占比68.95％)，同比下降11.15％;市內直結253人次(占比3.58％)，同比下降26.24％；省內直結1190人次(占比16.83％)，同比下降5.25％；省外直結252人次(占比3.57％)，同比下降33.33％；回中心報銷500人次(占比7.07％)，同比下降11.82％。

　　2020年1-12月，職工醫保統籌基金住院支出5194.31萬元、減少了1050.75萬元，降幅16.83％，其中縣內直結2471.84萬元(占比47.59％)，同比降幅15.15％；市內直結160.92萬元(占比3.1%)同比降幅46.91％；省內直結1762.25萬元(占比33.92％)，同比降幅12.43％；省外直結429.58萬元(占比8.27％)，同比降幅19.95％；回中心報銷369.72(占比7.12％)，同比降幅22.91%。

　　1-12月，職工住院統籌次均支出:縣內5070元，市內住院6360元，省內住院14809元，省外住院17047元。

　　（二）城鄉居民醫保

　　1.城鄉居民醫保參保437531人，1-12月居民醫保基金征收35002.48萬元。

　　2.按參保地計算，1-12月，全縣城鄉居民醫保統籌基金總支出25726.61萬元，比去年同期減少2725.84萬元，下降9.58%。1-12月份居民醫保基金預算支出進度為20622.69萬元。

　　3.縣內支出:城鄉居民醫保基金業務支出18739.46萬元，與去年同期相比，減少1931.29元，降幅9.34％，其中：住院支出13537.48萬元(占比72.24%)，15425.53降幅12.24％；門診支出1381.76萬元(占比7.37%，其中兩病門診保障機制支出11.45萬元），降幅2.56%；門診慢性病支出3641.61萬元(占比19.43％)，降幅3.25％；特藥支出178.61萬元(占比0.96％)，63.41同比增加181.67%。

　　4.住院流向及基金支出情況(參保地)

　　2020年1-12月，全縣城鄉居民住院結算40706人次(去年同期48097人次，減少7391人次，降幅15.37％)；其中縣內直結29749人次(占比73.08％)，同比降幅15.68％；市內直結2066人次(占比5.08％)，同比降幅14.56％；省內直結4923人次(占比12.09％)，同比降幅10.13％；省外直結460人次(占比1.13％)，同比降幅25.69％；回中心報銷3508人次(占比8.62％)，同比降幅18.4％。

　　2020年1-12月，城鄉居民醫保基金住院結算20164.34萬元，與去年同期相比，減少了2778.47萬元，降幅12.11％。其中縣內直結11166.06萬元(占比55.38％)，同比降幅12.85％；市內直結1001.77萬元(占比4.97％)，同比降幅21.15％；省內直結5102.09萬元(占比25.3％)，同比降幅9.1％；省外直結523萬元(占比2.59％)，同比降幅17.54％；回中心報銷2371.42萬元(占比11.76％)，同比降幅9.27％。

　　1-12月，居民住院次均統籌支出;縣內住院3753元，市內住院4849元，省內住院10364元，省外住院11370元。

　　二、全力落實好醫保扶貧政策

　　作為“兩不愁三保障”中的重要一環，確保建檔立卡貧困戶基本醫療有保障是我們工作的重點，今年以來，我們不斷提高建檔立卡貧困戶醫保待遇，至12月底，平遙縣建檔立卡貧困人口17496人，其中17099人參加城鄉居民醫保，其余397人參保職工醫保或外地醫保，參保率100%。

　　1-12月，貧困戶住院2790人次，同比下降34.09%，醫療費用總額為2781萬元，同比下降24.4%，次均住院費用9967元，同比持平，基本醫療保險統籌基金報銷1593萬元，“一三六”兜底報銷361萬元，大病保險報銷443萬元，補充醫療保險報銷75萬元，醫療救助59.2萬元，10%兜底24.4萬元，目錄外醫院承擔16706元，醫保綜合報銷比例達到91.96%。

　　至12月底，貧困戶中醫保慢性病人員1555人，就診人數1431人，就診人次38229人次，發生費用1036萬元，各項醫保保障支付1006萬元，報銷比例達到97.1%。

　　三、全力推進深化醫藥衛生體制改革

　　涉及我局的深化改革任務是深化醫藥衛生體制改革中的兩項任務，即：一是加強醫保基金監管，制定我縣深化基金監管方案；二是深化藥品耗材采購使用方式改革。

　　1.加強醫保基金監管。

　　一是出臺方案。2020年4月26日制定并出臺了《中共平遙縣委辦公室 平遙縣人民政府辦公室關于印發<平遙縣全面加強醫療保障基金監管六項措施實施辦法>的通知》（平辦發[2020]27號）。5月15日出臺《平遙縣醫療保障局關于分類推進兩類機構醫保違法違規行為專項治理的工作方案》和《平遙縣醫療保障局2020年醫療保障基金監管工作方案》，完善了監管方式，補齊了監管短板，堅持打擊欺詐騙保工作全覆蓋常態化，切實維護醫保基金安全。

　　二是做好宣傳培訓工作。2020年5月27日、2020年6月5日兩次召集公立、民營醫院，衛生院（站）、街道社區衛生服務中心、藥店、診所等兩定醫藥機構負責人，召開醫保相關政策培訓會，宣講和解讀醫保基金相關的法律、法規及政策知識，重點解讀了《平遙縣全面加強醫療保障基金監管六項措施實施辦法》。

　　三是開展各種監督檢查工作。2020年5月27日至6月8日，組織全縣兩定機構對照檢查內容和問題清單開展自查自糾，并書面報送自查報告，列明自查問題和整改落實情況。8月下旬，市醫保局對我縣的定點民營醫院使用醫療保障資金進行了“雙隨機、一公開”隨機檢查、交叉檢查的專項監督檢查。9月下旬，市醫保局聯合市衛健委對我縣定點醫療機構開展了規范使用醫保基金行為專項治理抽查復查工作。9月底，我局對全縣全兩定醫療機構共414家（其中：定點醫療機構334家，定點藥店80家）開展了醫保基金監管全覆蓋檢查。10月份，我局與衛健體局、市場局對全縣兩定機構開展抽查復查的聯合專項執法檢查。

　　2.做好藥品耗材集中帶量采購工作。

　　一是出臺方案。2020年4月7日制定并出臺了《平遙縣人民政府辦公室關于印發平遙縣推進藥品耗材集中帶量采購和使用工作實施方案的通知》（平政辦發〔2020〕38號）。

　　二是組織培訓。多次召集全縣醫療機構參加國家、省醫保局組織的藥品、耗材集中帶量采購數據填報視頻培訓會，齊心協力做好集中帶量采購工作，不斷增強人民群眾的獲得感。去兄弟縣交流學習、交叉檢查，進一步提升工作素質。

　　三是按時按質推進集中帶量采購工作。2020年4月組織開展安排了國家組織32種藥品集中帶量采購，我縣醫療機構采購有其中相關藥品20種。2020年6月組織安排了太原—晉中醫療機構醫用耗材精密輸液器集中帶量采購參加的醫療機構2家（簽訂三方協議），涉及配送企業2家。2020年7月組織開展安排了我省組團聯盟21種，我縣醫療機構采購有相關品種14種。2020年8月組織安排了太原—晉中—忻州醫療機構低值醫用耗材一次性輸液器和一次性注射器的集中帶量采購。2020年9月組織安排了冠脈擴張球囊部分醫用耗材和國家組織高值醫用耗材冠脈支架類集中采購數據填報參加的醫療機構2家。2020年10日組織開展了國家組織第三批55種集中帶量采購藥品，我縣醫療機構采購相關藥品38種。2020年10月底11月初組織安排了醫用膠片和太原—晉中—忻州—呂梁區域留置針預充式導管、吸氧裝置醫用耗材采購數據的填報參加的醫療機構2家。2020年11月對關于報送陜西聯盟未過評藥品帶量采購用量數據和關于開展六省二區省際聯盟藥品集中帶量采購相關品種范圍采購數據填報工作已做好安排安置。

　　四、2021年工作計劃

　　2021年，在縣委、政府的正確領導下，我局將做好以下幾方面工作：一是持續做好醫保基金監管工作，守護好人民群眾的保命錢；二是繼續做好藥械集中帶量采購工作，把更多的藥品耗材納入進來，進一步減輕人民群眾看病就醫的負擔，解決看病難、看病貴的問題；三是持續推進行風建設，深化“放管服”改革，推動醫療保障工作理念、制度、作風全方位深層次變革，構建科學合理、規范高效、公開公正的運行和監管體系，打造忠誠擔當、服務為民、作風優良、清正廉潔的醫療保障工作隊伍，建立健全長效機制，為廣大人民群眾提供更加優質、便捷、高效的醫療保障服務。

　　2022年醫保審核工作總結 5

　　2020年，在市委、市政府的堅強領導下，市醫療保障局黨組以“攻堅年”活動為抓手，堅持服務大局，聚焦主責主業，認真履職盡責，以創促新，積極適應新形勢、新常態、新要求，奮發有為推進醫療保障事業改革發展，全力以赴奪取疫情防控和經濟社會發展“雙勝利”。

　　一、目標任務完成情況

　　截至2020年11月底，全市醫療、生育保險參保人數分別達到516.22萬人和47.35萬人；全市職工醫保基金核定應收333640萬元、城鄉居民醫保基金核定應收310426萬元；全市職工醫保基金征繳達到316520萬元，城鄉居民醫保基金征繳達到310426萬元；全市職工醫保基金支出337233萬元，城鄉居民醫保基金支出300779萬元。全市基本醫療保險參保率達96.4%，各項基金收支平衡、略有結余，較好地落實和保障類參保群眾的各項待遇。

　　二、重點工作推進情況

　　（一）全力打好疫情防控攻堅戰。

　　結合醫保職能，先后出臺了《關于落實新冠肺炎病毒患者特殊保障措施的通知》、《關于做好疫情防控期間新冠肺炎發熱病人門診檢查費用保障工作的通知》、《關于做好疫情防控期間藥品零售服務工作的緊急通知》等一系列政策措施，確保了患者不因費用耽誤治療，確保了參保群眾疫情期間就醫、用藥得到保障；建立疫情防控“三服務五到位”聯防聯控機制，實行“防控疫情電話辦，醫保服務不打烊”線上辦理和24小時值班制，將新冠肺炎發熱病人門診檢查費用納入醫保支付范圍，建立疫情防控期間藥品配送制度，保障群眾用藥。一是醫保服務項目全面實現網上辦理，最大程度降低交叉感染風險。二是將新冠肺炎患者住院費用納入醫保報銷。按照國家和省統一要求，將新冠肺炎病例住院費用納入醫保報銷及時結算。于2020年1月，將治療新冠肺炎的目錄外藥品及治療項目臨時納入醫保目錄，保證患者得到及時治療。三是將新冠肺炎檢測項目納入醫保目錄。按照省統一要求，于2020年5月，將新冠肺炎核酸檢測、抗體檢測項目臨時納入醫保目錄，按乙類管理。四是做好新冠肺炎患者醫療費用結算工作。截止9月底，全市新冠肺炎住院定點救治醫療機構共有97家，共收治新冠確診和疑似參保患者4595人次（4141人數），總費用4768萬元，新冠肺炎醫保結算率達到100%。

　　（二）深入推進“雙報到”工作。

　　扎實開展“雙報到”工作，將黨員充分融入基層社會治理。局黨組以身作則，疫情期間協助雙報到社區解決口罩不足、消殺藥品短缺問題，保障社區防疫物資供應。組織動員、督促黨員干部到居住地社區就近報到、開展值班值守、消殺清潔、物資配送等志愿服務活動，疫情期間局系統41名黨員干部累計參加社區抗疫476人次、1307小時，涌現出一批優秀共產黨員和典型事跡。疫后常態化開展“雙報到”，督促黨員干部主動參與到防汛抗洪、漢江流域生態保護、安全大巡查、夜間巡邏等活動中，黨員雙報到率達100%，充分發揮了黨員在基層治理中的先鋒模范作用。

　　（三）全力以赴打好脫貧攻堅戰。

　　在駐點扶貧方面：選派黨員骨干充實到扶貧工作隊，增強扶貧力量。落實“兩天一夜”、“五天四夜”工作制，積極開展“四方會商”，與村委共謀產業發展，投入10余萬元助力漫云村改善人居環境、扶持種植、養殖業發展。組織黨員干部定期入戶結對幫扶。與村干部聯合舉辦主題黨日，提振脫貧攻堅信心。在行業扶貧方面：一是全市338043名建檔立卡貧困人員全部納入醫療保障覆蓋范圍，參保率達到100%；二是針對中央巡視湖北提出的醫保扶貧標準過高問題，出臺《關于進一步做好農村貧困人口基本醫療保障工作的通知》，對我市健康扶貧政策進行了調整；三是各縣（市、區）在縣域內和市區的3家三甲醫院均實現了“一站式、一票制”結算；四是全面落實新“985”待遇標準，醫療保險政策范圍內報銷比例達94.53%，門診慢性病報銷比例達80%。五是抓好扶貧領域巡視巡察反饋問題整改。先后解決了鄉村醫生招不進、留不住和部分建檔立卡貧困人口醫保補貼未落實等問題，補差支付一般診療費2399.48萬元，提升了鄉村醫生收入。完成3.9萬余名貧困人口補貼整改，到位資金66萬元。

　　（四）落實“六穩六保”，助力企業復工復產。

　　一是實行階段性企業醫保費減征，2月至6月共減征參保企業醫保費2.53億元，減輕繳費負擔。二是實施困難企業緩繳政策，可緩繳6個月。三是對流動資金困難的344家中小制造企業，實行按季征收，緩解資金流動緊張問題。四是落實“千名干部進千企”，幫助湖北朗東機電公司順利享受社保、房產稅等稅費減免6萬多元，協助企業貸款100萬余元，協調法院解決企業欠賬難題。協助超卓航空公司解決司法判決執行難問題，協調法院及時追繳企業欠賬，結清企業官司，為企業上市保駕護航

　　（五）優化營商環境，推進醫保“放管服”改革。

　　一是簡化兩定機構申報程序。降低申報門檻，將申報資料由9項簡化為4項，實行了即時申報即時受理，辦結時間縮短為5個工作日，醫藥機構申報定點更加方便，截止2020年10月底，新簽訂協議醫藥機構共264家，其中醫院2家，門診162家，藥店100家。續簽協議的共有496家，其中門診94家，藥店402家。我市成為全省申報醫保定點機構材料最少、流程最優、時限最短的地區。二是簡化醫保異地就醫備案手續，開通了業務大廳窗口、支付寶、微信、湖北政務服務網、人社APP五種渠道辦理，實現了即時辦結。取消了異地居住證明等多個手續，方便群眾就醫備案。三是擴大慢性病門診定點藥店范圍。2020年市區共新增慢性病門診定點藥店18家，由原來的11家，增至29家，極大的方便了參保群眾就近購藥報銷。四是推進醫保服務只進一扇門改革。各縣（市、區）醫保服務陸續進駐行政服務中心，市直醫保業務大廳于10月底整體進駐市民中心，實現了醫保服務“一門辦、一網辦、一城辦、一次辦”。

　　（六）推進醫療保障重點改革工作。

　　一是做實城鄉居民醫療保險市級統籌，建立起第三方審計制度，實現城鄉居民醫保基金統一調配，增強抗風險能力。二是落實深化醫藥價格改革，取消了我市公立醫療機構醫用耗材加成，執行新調整醫療服務價格。三是深化藥品及耗材集中采購制度改革。實行采購量分解辦法，通過帶量采購、降低價格，讓群眾享受實惠。四是推進異地就醫聯網結算。今年新增異地聯網結算定點醫療機構37家，享受異地聯網結算的9264人次，醫療總費用23904萬元，統籌基金支付12602萬元，群眾享受異地就醫更加便利。五是引入第三方監管，推進醫保監管方式創新試點工作，順利通過國家試點項目中期評估。

　　（七）開展打擊欺詐騙保、醫療機構規范使用醫保基金專項行動。

　　成立醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作領導小組，印發了《襄陽市醫療保障局開展醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作方案》。在6月份開展了為期一個月的“打擊欺詐騙保、維護基金安全”為主題的集中宣傳月活動。印發襄陽市基本醫療保險醫保便民服務手冊政策問答2萬本，打擊欺詐騙保基金行為你問我答、新健康扶貧“985”政策宣傳折頁4萬份，張貼宣傳海報1萬張。并開展了多種形式、多種渠道的宣傳活動。打擊欺詐騙保工作重點抓好了三個方面：一是強化日常監管。1至10月，現場檢查醫療機構3024家，處理違規違法醫療機構310家，暫停醫療機構醫保服務25家，解除醫保服務2家，追回醫保基金2572萬元，其中行政處罰580萬元，處理參保人員違法違規10例，追回醫保基金17萬元。二是開展2020年醫療機構規范使用醫保基金、骨科高值耗材、精神科收費專項檢查。從全市抽調骨干力量、請第三方專業機構共計121人組成12個檢查組，對全市醫療機構開展了為期25天的全覆蓋檢查，共計檢查212家醫療機構，其中三級醫療機構10家（含專科三級）、二級醫療機構47家、一級醫療機構155家發現涉嫌違規金額約2500萬元，對檢查發現的問題我局正在依法依規嚴肅處理。三是認真查辦舉報投訴案件。1-10月共辦理11件投訴舉報案件，其中國家局和省局轉辦3件，打擊欺詐騙保投訴舉報電話3件，來信舉報1件，12345市長熱線投訴舉報1件，信訪辦1件，互聯網+監管平臺1件，市巡察辦轉辦1件。逐一調查核實，并依法依規做出合理性答復，確保“件件有落實、事事有回應、閉環處理到位”。

　　（八）防范化解重大風險，維護經濟社會穩定發展。

　　一是開展意識領域風險排查。圍繞黨員干部思想狀態、服務效能建設、參保群眾訴求等每周開展1次排查，預估意識形態風險，提前做好應對，確保了意識形態領域安全。二是及時處理來信來訪。開通局門戶網站、微信公眾號，公布信訪舉報電話，及時受理“12345”、陽光信訪以及群眾來信來訪，68項信訪事項，回復率達到100%；妥善解決了國企改革遺留的3起老工傷患者醫保待遇問題。三是推進醫保誠信體系建設。完善了醫保舉報獎勵制度和“黑名單”制度，建立“雙隨機一公開”工作機制，定期與相關部門對接發布誠信信息。四是發揮醫療救助的社會職能。對部分享受醫療救助人員參加城鄉居民醫保個人繳費給予全額資助，資助資金從醫療救助資金中列支；在各定點醫院對貧困患者醫療救助費用實行“一站式”結算。

　　（九）進一步完善醫保付費方式。

　　一是嚴格執行年終清算。2020年1月，按照總額預付管理辦法，對2019年度實施總額預付管理的定點醫療機構進行了全面考核、清算，對于各定點醫療機構結余費用，符合規定的按比例留用，對合理超支費用根據情況按規定比例分擔。二是完善總額預付相關政策。2020年3月，結合我市醫保總額預付管理情況，對《襄陽市基本醫療保險住院費總額預付結算管理暫行辦法》（襄人社發〔2017〕137號）進行了調整、完善，出臺了《襄陽市基本醫療保險總額預付結算辦法》（襄醫保發〔2020〕11號），并于2020年起開始執行。三是落實2020年度基金預付費政策。2020年4月，按照總額預付結算辦法制定了2020年度總額預付方案，將全年基金預算收入全部納入付費總額管理范圍，并按各醫療機構上年度結算情況測算2020年度總額。同時要求并督促各縣（市）、區醫保經辦機構根據文件要求，將基金按時足額預撥付給醫療機構。全市各級醫保經辦機構均已制定了2020年度醫保總額預付方案，并按規定執行撥付工作。

　　（十）健全完善醫保支付機制。

　　一是進一步擴大病種結算范圍，提高支付標準。2020年5月，根據醫保基金收支、醫療項目價格調整、醫療費用變化等情況，依據《市醫療保障局關于調整部分基本醫療待遇支付與費用結算標準的通知》要求，進一步擴大了按病種付費范圍，同時，對我市部分醫療待遇支付標準進行了調整。政策調整后醫保按病種結算病種由291種增加至295種，該文件于2020年7月1日起執行。二是調整定點醫療機構醫保住院人次定額標準。2020年5月，根據近年來基金運行及結余情況，結合定點醫療機構近三年醫療費用變化情況，經研究測算，對我市部分定點醫療機構職工醫保住院人次定額標準進行了調整。

　　（十一）落實“兩病”門診用藥保障機制。

　　修訂完善了城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障政策，對參保居民“兩病”用藥不設起付線，一個結算年度內參保居民在二級以下定點醫療機構發生的門診藥品費用，政策范圍內費用按50%報銷，醫保基金年度最高支付限額為1000元（含普通門診統籌限額800元），月支付限額不超過50元。截止今年10月30日，全市共計12538人次享受“兩病”門診用藥保障待遇，醫保基金共計支出24.83萬元。

　　（十二）落實新藥品目錄及醫保支付標準。

　　一是落實新藥品目錄。2020年1月，根據《省醫療保障局 省人力資源和社會保障廳關于做好<國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>實施工作的通知》（鄂醫保發〔2019〕77號）文件要求，及時更新我市基本醫療保險藥品目錄。此后，分別在3月、4月、5月、7月、9月與省級同步更新了《湖北省醫保藥品目錄數據庫》中藥品信息。二是保障國家談判藥品待遇落地。1月出臺《市醫療保障局 市人力資源和社會保障局關于轉發<省醫療保障局 省人力資源和社會保障廳關于做好<國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄>實施工作的通知>的通知》（襄醫保發〔2020〕3號），對國家114種談判藥品的報銷政策予以明確，確定支付標準、擬定報銷流程、確定鑒定及開方醫師。同時，對醫保系統參數進行了調整，保證廣大參保患者能夠按規定享受相應的醫保待遇。據統計，全市2020年1-10月國家127種抗癌藥品共計發生醫保報銷61568人次，藥品費用總金額10294.3萬元，醫保統籌支出總金5825.7萬元。

　　（十三）優化醫保經辦服務。

　　一是認真落實國家和省有關醫療保障信息化建設及公共服務治理要求，深化醫保APP、異地就醫等平臺建設，做好定點醫藥機構信息維護、醫保按病種結算、慢性病門診等業務編碼標準維護等工作。2020年參與國家醫療保障局醫療保障信息業務編碼標準數據庫動態維護工作，其中維護并賦碼定點零售藥店1291家，定點醫療機構1582家，醫保藥師1117人，醫保醫師9408人，醫保護士11461人，維護率和賦碼率均達到100%，位居全省第一。二是堅持問題導向，認真疏理11項政務服務清單事項，致力打造流程最優、時限最短、資料最少、服務最便捷的醫保公共服務，并將所有事項按要求進駐市民服務中心，其中“異地就醫備案”、“定點醫藥機構申請”、“慢性病門診待遇申請”、“定點醫藥機構費用結算”四項業務實現了全省辦理時限最短、資料最少、流程最優。

　　（十四）加快推進醫保信息化建設。

　　一是啟動醫保信息系統分拆及數據移交工作。與人社局協商，確定了系統分拆和移交的思路，起草了工作方案，相關工作目前正在推進中。二是加強系統經辦服務能力。完成了與省互聯網醫保平臺慢性病線上復診及購藥系統的對接建設，完成了全市城鄉居民醫保信息系統基本醫療、大病醫療、醫療救助“三位一體”“一站式”結算的系統改造，實現了與省級平臺的協同聯動。三是進一步提高醫保移動端信息服務水平。9月上線了襄陽職工醫保電子憑證，提供職工醫保個人賬戶脫卡支付、余額查詢、上賬明細查詢、交易明細查詢等功能，截止11月17日綁卡激活33900余人，脫卡交易28900多筆，交易金額280萬元。四是繼續做好相關數據上報工作。配合市人社局做好每月的180項聯網數據上報工作，定期做好每月的醫保個人賬戶刷卡財源數據上報工作，完成職保個稅2020年前三季度共享數據、職保參保基礎數據、慢性病登記備案數據的提取上報工作。五是做好國家醫療保障信息編碼維護的技術保障工作。組織協調完成了全市經辦機構、兩定機構、醫師護士藥師等動態編碼維護工作，并做好相應的操作指導和技術支持工作。六是開展內部計算機網絡的安全管理工作。完成了中心內部網絡排查和標注，對發現的安全隱患進行了督辦和整改；開展辦公電腦的IP、MC地址登記備案，為網絡安全管理奠定基礎。

　　三、2021年度工作計劃

　　2021年市醫療保障局將在市委、市政府的堅強領導下，緊緊圍繞黨和政府的關切、人民群眾的期盼，堅持以人民為中心的發展理念，系統推進醫療保障制度改革。

　　（一）持續擴大醫療、生育保險覆蓋面。

　　力爭城鄉基本醫療保險參保人數達到520萬人，生育保險參保人數達到48萬人。

　　（二）建設多層次醫療保障體系。

　　編制出臺襄陽醫保“十四五”規劃，落實中央《關于深化醫療保障制度的意見》，建立以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系，著力解決醫療保障發展不平衡不充分問題。

　　（三）抓好醫療保險市級統籌工作。

　　做實做細全市城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作，出臺相應的業務經辦規程和考核管理辦法等，抓好參保繳費和待遇落實工作；積極推進城鎮職工基本醫療保險市級統籌，改革職工基本醫療保險個人賬戶計入辦法，同步建立門診共濟保障機制。

　　（四）健全統一規范的醫療救助制度。

　　明確救助對象人員類型，建立及時精準識別機制，科學確定救助范圍。全面落實重點救助對象資助參保繳費政策，健全重點救助對象醫療費用救助機制。總結醫保扶貧工作成效，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制；做好醫保扶貧政策接續，持續發揮托底保障作用。加強醫療救助與基本醫療保險、補充醫療保險、慈善救助等制度的銜接。

　　（五）完善重大疫情醫療救治費用保障機制。

　　總結疫情期間行之有效的政策措施，系統制定醫療保障應急工作預案，健全重大疫情應急響應機制，完善醫療救治費用醫保支付政策，在突發疫情等緊急情況時先救治、后付費，確保患者不因費用問題影響就醫，確保收治醫療機構不因支付政策影響救治。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，在合理劃分責任邊界基礎上有機融合制度功能，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。

　　（六）深化藥品、醫用耗材集中帶量采購改革。

　　公立醫療機構在省級招采平臺集中采購，原則上不得線下采購，鼓勵社會醫藥機構自愿參與聯盟集中帶量采購。降低藥品、醫用耗材價格，減輕群眾就醫負擔。

　　（七）持續推進醫保支付方式改革。

　　與衛健部門溝通，做好按疾病診斷相關分組付費、按病種分值付費的準備工作。

　　（八）抓好醫保信息化建設。

　　按照省局個化建設指導意見要求繼續做好醫保信息化建設工作。一是繼續推進醫保信息系拆和數據移交工作，保障系統平穩分離，醫保系統穩定運行。二是繼續做好長期和階段性的數據上報工作，完成國家局、省局的數據采集、校驗任務。三是在獨立的醫保信息系統的基礎上，啟動醫保便民服務系統升級項目建設。四是完成國家局、省局統一規劃的其他系統建設工作。

　　（九）建立醫保藥品鑒證系統。

　　通過建立醫保藥品鑒證系統，實現對藥品銷售數據進行追溯、比對，實現對虛假售藥、藥品串換銷售、一藥多賣等違規行為的監管。

　　（十）完成醫保監管方式創新試點工作。

　　通過招標采購服務，引入第三方監管、審計等手段，增強醫療監管能力。通過專項檢查、飛行檢查、集中抽查等方式，嚴厲打擊欺詐騙保行為，并將醫保違規案例納入社會信用評價體系，形成可復制、可借鑒的襄陽經驗。

　　（十一）全面提升醫保經辦服務質量。

　　按照醫療保障經辦政務服務事項清單要求，規范經辦政務服務事項，建立完善經辦服務標準體系，規范每個服務環節，推動形成“管理有標準、崗位有職責、操作有制度、過程有監督、工作有評價、事后有考核”的科學管理體系，將經辦服務全過程納入標準化管理的軌道。

　　（十二）扎實推進醫保系統行風建設。

　　持續深化“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，加強醫保系統行風建設，推動實現醫保服務事項“馬上辦、網上辦、就近辦、一次辦”。以“好差評”制度為抓手不斷強化行風建設，做到工作目標向群眾公開，辦事流程向群眾承諾，工作績效由群眾評價。

　　2022年醫保審核工作總結 6

　　2019年，市醫保局在市委市政府的堅強領導和省醫保局的業務指導下，在市人大和市政協的監督支持下，認真貫徹黨中央國務院、省委省政府和市委市政府的決策部署，牢記初心和使命，堅定責任與擔當，堅持以“服務人民 保障健康”為宗旨，圍繞構建“五個醫保”工作目標，穩中求進，扎扎實實推進醫療保障各項政策措施落實到位，各項工作取得明顯成效。2019年全市參保人數達703.16萬人，位居全省第一；職工醫保、城鄉居民醫保住院（含特殊門診）實際報銷比例分別達到76.64%、56.12%，醫保待遇水平位居全省前列。國家醫保局陳金甫副局長、省醫保局賴詩卿局長對我市醫保管理體制改革、醫藥體制改革、醫療服務價格改革、醫保服務“全城通辦”等工作充分肯定，多項工作全省領先，省級以上主流媒體46次報道我市醫療保障工作做法。

　　一、鞏固基本醫保制度取得新進展。一是持續優化基本醫保制度。完成城鎮職工和城鄉居民醫保兩大醫保政策到期清規工作，整合形成一體化的泉州市基本醫保管理制度。全面落實全民參保計劃，將我市軍區部隊文職人員納入職工醫保保障對象，支持在本市參加基本醫保流動人口子女參加城鄉居民醫保。按照全省統一口徑，調整職工醫保基金繳費基數，增強企業參保積極性。二是完善定點醫藥機構協議管理制度。重新修訂完善“兩定”機構協議規定，實行“寬進嚴管”原則，加強事中、事后監管，規范醫藥機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率。三是擴大醫療保障服務范圍。放寬醫保定點準入基本條件，增加定點醫療機構的集中受理頻次，簡化公益性衛生所定點申請流程，增加醫保定點醫藥機構數量，擴大服務范圍，提高醫療保障服務水平。2019年新增定點醫療機構41家、定點零售藥店26家，公益性村衛生所納入醫保定點機構數由原來27家增加到817家。截至2019年底，全市定點醫藥機構達到1960家，定點醫療機構1186家（含公益性村衛生所817家），定點零售藥店774家。

　　（二）醫保脫貧攻堅戰取得新成果。一是完善大病醫保政策。自2019年8月1日起，降低城鄉居民大病保險起付線，將大病保險政策范圍內報銷比例提高到60%。對貧困人口起付線再降低50%，報銷比例再提高5個百分點，全面取消封頂線。開展大病醫保二次補償工作，共發放補償金1.23億元，受益對象8803人。經過二次補償，使城鄉居民補償對象醫保政策范圍內醫療費用平均報銷比例由原來67.37%提高到89.8%。二是提高特殊群體待遇。針對低收入“邊緣人群”制定出臺一次性定額救助和重特大疾病救助認定標準，明確救助邊界，提高“邊緣人群”醫療救助精準度，2019年開展醫療救助46.39萬人次，救助金額達9651.76萬元。三是堅決打贏醫保扶貧攻堅戰。扎實推進省級精準扶貧醫療疊加保險工作，“第二道”補助疾病種類從原來的13種擴大到31種，實行“第三道”精準補助，落實市級精準醫保扶貧補充補助政策，切實解決貧困人口就醫問題。國定、省定建檔立卡貧困人員實際報銷比例達到91.63%，31種重大疾病實際報銷達到98.43%。

　　（三）醫藥耗材流通領域改革展現新成效。一是繼續鞏固藥品陽光采購成果。發揮我市藥品陽光采購聯盟作用，開展帶量聯合談判，進一步降低藥品價格。2019年全市醫療機構藥品線上采購金額40.18億元，入庫金額39.90億元，發貨入庫率99.30%，年為醫療機構節省藥品采購成本達1.8億元。二是落實國家談判藥品納入醫保目錄工作。在全省率先將53種國家談判藥品納入醫保支付范圍，實行單獨核算，不列入公立醫院績效考核藥占比統計范圍和基本醫保總額控制范圍，確保參保患者買得到、用得上、可報銷國家談判藥品。2019年采購金額1.18億元，為我市患者減輕醫藥費用1.81億元。三是全面跟進落實國家組織藥品集中采購和使用試點工作。6月起，全市跟進實施7個月藥品采購金額1.05億元，完成約定采購量的88.16%，伊馬替尼等23種藥品完成約定采購任務。支持推動泉州東南醫院等4家民營醫院在全國率先跟進“4+7”藥品采購試點工作。四是開展高值耗材采購結果全省共享工作。2019年1月1日起，全市公立醫療機構全面實施醫用耗材采購結果全省共享。2019年采購金額6.71億元，節省采購資金8693.29萬元，減輕群眾負擔3825萬元。五是全面實施藥品耗材貨款統一結算工作。在開展藥品貨款統一結算工作的基礎上，2019年5月，在全省率先開展醫用耗材貨款統一結算支付工作。2019年，藥品貨款結算達100%，位列全省并列第一；醫用耗材貨款采購入庫金額5.25億元，實際結算金額3.74億元，實際結算率為71.29%。

　　（四）醫療服務價格改革實現新突破。一是規范醫療服務項目及收費標準。梳理、規范泉州市公立醫療機構醫療服務項目及最高收費標準，醫療服務項目細化為9298項。二是實行醫療服務價格分類管理。放開市場競爭比較充分和個性化需求比較強的醫療服務項目價格，實行備案管理。三是完善醫療服務價格動態調整機制。按照“結構調整，有升有降”的要求，調整63項醫療服務項目收費標準，逐步理順醫療服務項目比價關系，進一步優化醫療收入結構。四是支持鼓勵醫療機構發展新技術。核定新增29項醫療服務項目收費標準，出臺11項臨床檢驗項目基本組合及收費標準，出臺29項“互聯網+診療”醫療服務項目收費標準，規范遠程會診、遠程診斷和互聯網醫院復診醫療收費行為。2019年，全市縣級以上公立醫院醫療服務、藥品耗材、檢查化驗的收入占比為34:41:25，與醫保體制改革前的23:59:18相比，醫院收入結構明顯得到優化。

　　（五）復合型醫保支付方式改革形成新機制。一是持續推進按項目支付向按病種支付轉變。在開展270個按病種收付費改革的基礎上，出臺新增病種63個，調整病種收費標準25個，在泉州市第三醫院試行疾病按床日收付費改革。全市實施按病種出院人次15.78萬例，16家納入世行貸款醫改促進項目的縣級醫院按病種出院人數占比33.3%，位居全省前列，公立醫院通過控費增加醫務性收入1.37億元，群眾實際報銷比例提高約10個百分點。二是積極推動DRG收付費改革。選取泉港區醫院、石獅市醫院為試點單位，到三明學習觀摩、組織召開研討會，與國家衛健委專家交流學習，完成縣級及以上公立醫院近三年住院病人基本信息數據收集，做好試點的前期準備，初步提出我市開展DRG基本模式。三是建立醫保基金總額打包支付機制。推動世行貸款醫改項目建設，實行“一縣一策”，建立“超支自負、結余留用、績效考核”機制，對石獅、永春、德化等地縣域緊密型醫共體實行總醫院醫保基金總額打包支付。完成3個縣（市）總額付費打包協議簽訂工作，年簽訂金額8.99億元。

　　（六）打擊欺詐騙保呈現新態勢。一是強化醫保基金日常監管。運用智能稽核技術，加強對次均費用畸高、藥品使用數量畸高，非治療性藥品使用過于頻繁等異常情況的分析研判，嚴肅查處違規使用醫保基金行為。二是開展打擊欺詐騙保專項行動。主動協同市衛健、市場監管、公安等職能部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，將醫保定點醫療機構是否存在違規使用醫保基金行為納入重點檢查內容，多部門形成監管合力，持續規范診療行為。三是加大打擊欺詐騙保宣傳力度。深入開展宣傳月活動，在全市營造欺詐騙保人人喊打的高壓態勢，增強參保群眾對醫療機構不合理用藥的辨別意識。2019年對全市1381家定點醫藥機構實現全覆蓋檢查，發出“函、牌”1326張，約談醫保定點單位464家次，暫停醫保服務174家，解除定點協議10家，暫停醫保醫師處方權37名，追回醫保基金3871.81萬元，依協議收取違約金1836.51萬元。

　　（七）醫療保障經辦服務推出新舉措。一是在全省率先開展醫保經辦“全城通辦”服務。打破醫保經辦服務屬地管理原則，滿足服務對象“就近、便利、高效”辦事的需求，全面提升醫療保障服務效率。2019年全城通辦業務量59.21萬件，占總業務量27.42%。目前醫保業務“一趟不用跑”的服務量占比由原來65%左右提高到97.68%，群眾對醫保服務滿意度明顯提升。二是優化醫保服務辦理流程。通過信息系統整合、改造及數據共享，做好“一窗受理”工作，簡化辦事流程。在全省率先打破城鄉居民基本醫保普通門診在本縣域就診限制。指導福建醫科大學附屬第二醫院建設“醫保診間結算服務平臺”，實現“診間一站式”結算。積極協調人社部門，簡化參保信息，縮短信息采集時限，及時做好參保發卡工作。三是做好醫保異地就醫結算工作。目前全市全國聯網定點醫療機構達172家。2019年我市跨省異地就醫直接結算報銷14076人次，醫療總費用34534.78萬元，報銷金額達18771.69萬元。在16個省（市）異地商會設立醫保代結報服務站29個。2019年，共有36人次享受異地商會代結報服務，醫療費用56.22萬元，報銷金額22.14萬元。我市“跨省異地就醫備案”“產前登記”等業務，在全省率先入駐“閩政通APP”平臺。

　　2022年醫保審核工作總結 7

　　2020年，在市醫保局的精心指導和云溪區委、區政府的正確領導下，我局以維護基金安全、打擊欺詐騙保為要務，以強化管理、加強基金征繳為重點，以便民利民、優化服務為舉措，以完善制度、穩步提高群眾待遇為基礎，進一步促進了醫保事業的持續健康發展。本年度基金支出9222.7萬元。其中城鎮職工醫保享受待遇101192人次，基金支出3214.6萬元，同比下降18%；城鄉居民醫保享受待遇41479人次，基金支出6008.1萬元，同比增長2 %。城鎮職工醫保基金結余1190.71萬元，累計結余5215.11萬元。

　　一、2020年主要工作情況

　　（一）醫保改革，展現了新作為。

　　一是藥品和醫用耗材集中帶量采購邁出了堅實步伐。根據國家醫保局等相關部門的統一部署，安排專人負責，全面落實藥品帶量網上采購，藥品數據網上申報，逐步健全藥品及醫用耗材供應保障機制，將藥品和醫用耗材帶量采購完成情況納入協議醫藥機構年度考核內容。區內9家公立醫院已完成第一批25個品種帶量采購，計劃完成進度327%，合同完成進度108.64%。完成第二批32個品種帶量采購，合同采購完成進度141.80%。啟動第三批55個品種86個品規帶量采購工作。

　　二是城鄉居民門診統籌政策穩步有序推進。元月3日，召開了云溪區鄉鎮衛生院及村衛生室門診統籌培訓會，進行政策講解及業務指導。與衛健、財政部門聯合下發了《城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施細則》，與鄉鎮衛生院簽訂了門診統籌及“兩病”門診用藥服務協議。元至11月，門診統籌享受待遇54771人次，統籌基金支付281.65萬元。普通“兩病”備案9393人，其中高血壓備案6889人，門診統籌基金支付53.26萬元；糖尿病備案2504人，門診統籌基金支付31.45萬元。

　　三是定點醫藥機構管理日益規范有序。按照《岳陽市云溪區醫療保險協議醫藥機構目標管理考核辦法》，對區內定點醫院、藥店和診所，認真進行了年度考核，分別評選了1家示范定點醫院、示范藥店和示范診所；扣付預留金26.58萬元，拒付超均次費用183.92萬元。檢查核實家庭醫生簽約服務40626人，撥付衛生機構簽約服務費48.75萬元。7月18日，組織區內13家定點醫院、37家村衛生室、65家藥店和診所負責人，集中簽訂醫保管理服務協議，彰顯了協議的嚴肅性和儀式感。

　　（二）維護基金安全，體現了新擔當。

　　一是專項行動扎實開展。5月28日和7月20日，分別召開了基金監管工作和“兩類機構”醫保違法違規行為專項治理和“醫保清風”行動專項治理工作會議。成立了專項治理工作領導小組，下發了《2020年云溪區開展經辦機構和定點醫藥機構醫保違法違規行為專項治理工作方案》，堅持監督檢查全覆蓋與抓重點、補短板相結合、自查自糾與抽查復查相結合、強化外部監管與加強內控管理相結合，以“兩類機構”自查自糾以及2019年飛行檢查發現的問題為重點，分類推進醫保違法違規行為專項治理。

　　二是診療服務行為不斷規范。對定點醫療機構采用網上稽查、遠程查房、現場核查住院患者、查看病歷、電話回訪、核對住院費用明細、分析系統數據等方式進行監管。虛構套取行為基本杜絕，違規行為得到有效遏制。截至11月底，對18家協議醫藥機構下發了處理決定書，追回基金88.96萬元，罰款46.2萬元；定點醫藥機構自查自糾主動上繳違規金額33.1萬元。

　　三是內部控制更加嚴細。科學設置醫療費用結算審批流程，將基金審批由原事務中心審批上升到局本級審批；將原事務中心初審、復審制完善為初審、復審后交局機關職能股室監審；分別由初審、復審人員和事務中心主任簽字確認后上報監審人員復查，再由分管領導簽字后報由局長審批，堅持“一支筆”審批，確保基金風險可控；實行審核與監管聯動制，對在審核過程中發現的大額費用問題線索移交基金監管股進行實地稽查，有效防止基金流失。

　　（三）參保繳費，完成了新任務。

　　2020年我區常住人口為17.84萬人（含長煉、岳化），已參保169586人。其中，城鄉居民參保106268人，職工參保63318人，基本醫療保險參保率達到95.04%。我們克服今年基金征繳體制改革、新冠肺炎疫情影響、城鄉居民醫保個人賬戶取消及參保繳費標準提高等幾方面的困難，全力以赴做好基本醫療保險全覆蓋工作。一是堅持高位推進。5月9日，召開了云溪區基本醫療保險全覆蓋集中攻堅推進會，成立了全覆蓋攻堅行動領導小組。下發了《云溪區基本醫療保險全覆蓋集中攻堅行動方案》，進一步細化目標任務，強化各鎮（街道）及相關部門單位職責。二是深入督促指導。我局與區稅務部門共抽調24名業務骨干，組成8個指導聯絡組，每組由領導班子帶隊，對5個鎮（街道）、“兩廠”（長煉、岳化）、城陵磯新港區、行業牽頭部門、綠色化工園等相關單位，實行醫保全覆蓋分片責任包干制，上門進行督促指導。三是全面宣傳引導。充分利用掌上云溪、云溪醫保微信公眾號、云溪電視臺等媒體平臺；采用印制醫保政策問答手冊、發放宣傳單、懸掛橫幅、張貼標語等形式進行宣傳。同時，挑選業務能力強、政策熟悉的人員，組成宣講小分隊，分別到征繳工作相對滯后的鎮（街道）、村（社區）面對面為群眾答疑解惑，讓老百姓更直接更全面地了解醫保政策。

　　（四）便民服務，有了新提升。

　　一是千方百計普及醫保政策。組織利用掌上云溪、云溪電視臺、云溪醫保微信公眾號、村村通廣播等媒體平臺開展醫保政策宣傳；舉辦了3次醫保政策集中培訓，同時組織業務骨干到鎮（街道）、村（社區）開展送醫保知識下基層活動，重點對門診統籌、住院報銷、特門特藥辦理、異地就醫轉診轉院等醫保政策進行解讀，圍繞群眾提出的疑點問題現場答疑解惑，印制醫保宣傳手冊2萬份，印發宣傳單3萬份。全方位、多角度、多層次進行宣傳，形成了濃厚氛圍。

　　二是醫保扶貧政策全面落實到位。認真貫徹落實中央、省、市、區健康扶貧工作要求，全面開展健康扶貧工作“回頭看”，認真梳理查漏補缺，發現問題立即整改到位，確保2020年脫貧攻堅任務全面完成。今年11月，我區建檔立卡貧困人口為4267人（其中異地職工參保5人，異地居民參保4人）和民政三類人員4303人已全部參保（其中異地職工參保33人，異地居民參保20人），參保率達到100％。截至11月底，全區建檔立卡貧困人口、特困供養、農村低保區域內住院報銷769.37萬元，其中基本醫療572.77萬元，大病報銷39.9萬元，特惠保10.32萬元，醫療救助31.23萬元，醫院減免1.25萬元，財政兜底113.9萬元；區域內住院綜合保障后實際報銷率達到85%。共辦理“一站式”結算1824人次。

　　三是全面落實“最多跑一次”改革工作。進一步規范政務服務，細化政務事項，強化業務培訓，提高辦事效率并實行延時預約服務，做到了“一窗受理，后臺分流、限時辦結”。積極組織實施新生兒出生“一件事一次辦”，企業開辦“一件事一次辦”，企業注銷“一件事一次辦”。為更好地服務群眾，將居民醫保參保新增、繳費等業務下放至鎮（街道），城鎮職工異地就醫備案下沉到村（社區）便民服務中心。截至11月底，政務中心醫保窗口共辦理各項業務3萬余件，辦結率100%，群眾滿意度較高。新冠肺炎疫情防控期間，認真落實省、市文件精神，對區內192家企業，階段性減征職工醫療保險費215.48萬元。

　　（五）自身建設，樹立了新形象。

　　一是堅持黨建引領，強化教育培訓，樹立政治堅定新形象。完善常態化學習制度，提高干部職工思想政治意識、服務大局意識和業務工作水平。二是狠抓作風建設，健全各項制度，樹立愛崗敬業新形象。明確崗位職責，簡化工作流程，規范工作行為，做好本職工作，履職盡責，全心全意投入工作，職責范圍內的事主動考慮，組織交辦的事全力完成，需要協作的事積極配合，保持服務高效、勤政務實、開拓創新的向上精神。三是推行標準化和精細化經辦管理服務，優化業務流程，樹立業務精良新形象。制定工作流程圖，對辦事群眾進行一次性告知，熱情耐心解讀政策，建立服務標準體系，提升服務效能。

　　二、存在的困難與問題

　　（一）城鄉居民參保繳費積極性不高。一是居民自覺參保意識不強，風險意識差，加上參保費用近幾年從每人每年幾十元增加到現在每人每年280元，醫保改革紅利群眾獲得感尚不明顯，居民不理解，繳費積極性不高。二是少數群眾對政府醫療保障的惠民政策還不甚了解，居安思危的思想認識還沒有入心入腦。三是當前醫保信息系統設置還不夠完善，職工和居民參保信息系統不能實現共享，容易產生重復參保。

　　（二）“看病貴”難題仍未緩解。一是現行藥品實行網上招標采購，藥價實行零差率，但是藥品流通體制不暢，以代理商銷售為主渠道，包括醫藥代表(廠方聘用)和一、二、三級代理商等多個環節，導致醫藥價格虛高。目前，雖然帶量采購醫用藥品降價幅度比較大，據官方統計降價在60%左右，但帶量采購藥品覆蓋面僅5%，藥品不能及時供應，基層感覺還不是很明顯。二是醫用耗材費用居高不下。雖然國家已經采取相應措施整治醫用耗材費用虛高的現象，但目前成效不明顯。三是醫療服務行為有待進一步規范。一些醫療機構存在利益最大化傾向，超標準收費、過度檢查和過度治療現象依然存在。

　　（三）“三醫”聯動效果仍不明顯。一是“三醫”聯動機制不暢。醫保、醫藥、醫療三醫聯動，自上而下沒有完善的運行機制，在實際工作中要解決“看病難，看病貴”的問題難以形成合力。二是醫藥價格管理職責不明了。根據國家、省市機構改革及《岳陽市云溪區機構改革實施方案》（岳云辦發〔2019〕16號）文件精神，醫藥價格管理職責劃轉到醫保部門，市場監管部門也有醫藥價格監督管理職責，在具體工作實踐中，有待進一步明晰職責。三是醫保基金監管難度大。基金監管專業技術力量不足，監管手段太單一，需要相關部門聯動和動員社會力量參與。

　　三、2021年工作計劃

　　2021年是“十四五”開局之年，我局將按照“補短板、抓提升、強管理”總體思路，建立和完善醫療保障基金監管長效機制，完善穩定公平的待遇保障機制及可持續的醫療保障籌資和運行機制，穩步推行藥品集中帶量采購，不斷提升醫療保障服務能力和服務水平，擴大籌資范圍，做大基金盤子，減輕參保群眾的就醫負擔，在解決“看病難、看病貴”上下功夫，切實增強人民群眾對醫療保障工作的獲得感和滿意度。主要做好以下幾方面工作：

　　（一）加大改革力度，破解醫保瓶頸。

　　一是全面落實城鄉居民醫保門診統籌改革。督促鄉鎮衛生院和村衛生室門診統籌政策有效實施，規范城鄉居民基本醫療保險門診醫療管理，嚴格執行門診醫療保障籌資標準和待遇標準，保障特殊門診待遇政策，提高城鄉居民門診醫療保障水平。落實高血壓、糖尿病“兩病”保障，規范“兩病”管理，加強基礎數據的監測和統計分析，嚴格保障內容、保障對象、就診范圍、用藥范圍和保障標準。二是繼續做好公立醫院藥品帶量采購工作。按上級要求，督促指導區內公立醫療機構認真填報并使用帶量采購中選品種，降低藥品及醫用耗材價格，努力緩解“看病貴”問題。三是積極探索“三醫”聯動工作。努力加快醫聯體和醫共體建設，落實雙向轉診制度。四是積極配合做好市級統籌改革工作，做到政策執行一致、信息設置一致、流程操作一致、經辦管理一致。五是切實做好醫療救助。進一步完善醫療救助辦法，擴大救助范圍，努力向上級爭取救助資金，盡力做到因病確需救助的對象全部得到政策范圍內的救助。六是醫保基金征繳體制改革。做好城鎮職工醫保征繳移交工作，積極探索建立基金征繳長效機制，擴大籌資范圍，做大基金盤子，切實做好醫保基金征繳工作，確保全區常住人口參保率在95%以上。

　　（二）加大監管力度，維護基金安全。

　　一是加強基金監管行政執法隊伍建設，依法依規落實基金全方位監管。從落實行政執法三項制度及醫保基金監管工作的實際出發，健全基金監管執法隊伍建設，積極籌備成立醫療保險基金稽查中心，配優專業技術力量，組建專業的醫保基金執法隊伍。二是建立健全監管各項制度，在全區范圍內聘請醫保義務監督員，發動社會力量，摸排“欺詐騙保”問題線索。三是加大稽查監管工作力度，確保基金運行安全。對全區123家定點醫藥機構，利用智能監管，堅持遠程查房、系統審核等日常監管常態化，依法開展現場監督檢查，同時組織臨近縣區進行交叉檢查，認真做好舉報投訴的調查處理。加強醫保基金區外使用稽查，對異地聯網結算和區外定點醫療機構實時監督檢查，開展打擊“欺詐騙保”行為專項治理，防止基金流失。

　　（三）加大考核力度，規范醫藥機構管理。

　　堅持醫保基金收支平衡略有結余的原則，科學擬定協議內容，認真制定協議各項管理指標；進一步細化完善定點醫藥機構目標考核辦法，加強定點醫藥機構管理，強化協議管理意識；注重日常管理，嚴格考核，切實做好考核結果運用，并將考核結果作為下年度是否繼續簽訂協議的重要依據。

　　（四）加大宣傳力度，全面落實待遇保障。

　　精選醫保政策熟悉的業務骨干組成宣講團，深入鎮（街道）、村（社區）每季度開展一次送醫保政策下基層活動。充分利用掌上云溪、云溪電視臺、村村響廣播等媒體平臺，采用群眾喜聞樂見、容易接受的方式，將醫保相關政策進行全方位、多層次、多角度的宣傳，讓參保群眾真正了解他們該享受的待遇，不斷提升群眾參保積極性，增強獲得感。同時根據上級要求，認真做好醫保電子憑證推廣工作，更好地方便參保群眾看病就醫。按照“四個不摘”要求認真做好過渡時期的健康扶貧工作，防止因病致貧。

　　（五）強化隊伍建設，提升服務效能。

　　堅持黨建引領，加強隊伍教育管理。強化政治理論和業務知識學習，全面提升干部職工履職盡責的能力和水平；狠抓隊伍作風建設，進一步健全管理制度，規范工作行為。牢固樹立以人為本的理念，不斷提升醫保服務水平。進一步加大“放管服”改革力度，做到應放盡放。加強經辦人員業務培訓，強化服務意識，優化辦事流程，提升辦事效率，努力打造一支業務精湛、辦事高效、服務滿意的醫保隊伍。

　　2022年醫保審核工作總結 8

　　今年以來，蒲城縣醫療保障工作在推進縣域經濟高質量發展中發揮著醫療保障部門的新職能和新作用。截止11月，全縣醫保總支出2.3億元。

　　一、主要工作完成情況

　　（一）下好改革創新的“動力棋”。一是穩步推進城鄉導，緊緊圍繞縣委、縣政府確定的中心工作和市醫療保障工作的安排部署，堅持以人民健康為中心的發展思想，按照“保基本、可持續、解民憂、推改革”的總體要求，以醫療保險制度改革、醫療保障扶貧、醫保基金監管三項工作為抓手，積極推進更加公平、更可持續的醫療保障體系建設，在提高人民群眾醫療保障水平居民醫保改革。2020年元月1日起城鎮居民基本醫療保險和新農合制度并軌，建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實現了“六統一”。（ 即統一參保繳費、統一基金管理、統一待遇標準、統一就醫管理、統一信息系統、統一經辦服務）二是深入推進城鎮職工醫保支付方式改革。職工醫療保險與生育保險合并運行，深化城鎮職工新增25種單病種結算支付方式和城鎮女職工生育保險“一站式”結算改革，減輕參保人員個人負擔。三是深化醫藥服務供給側改革。及時落實國家組織藥品集中帶量采購中選結果，全力推進國家組織藥品集中帶量采購工作。目前，國家集中藥品采購第一批25種中選藥品、第二批32種中選藥品約定量采購在縣級5家公立醫院、22家衛生院、6家醫保定點民營醫院全面執行，并執行藥品零差率銷售政策，實現了藥品價格平均降幅達52%，最高降幅達93%。今年1至10月底，累計采購三統一藥品1.45億元，政策性降價15%，讓利群眾2175余萬元。對自愿納入國家組織藥品集中采購的12家民營醫院和1家定點零售藥店（含17家分店）辦理了網采平臺CA電子證書，將國家藥品集中采購政策從公立醫院向民營醫藥機構延伸，從根本上減輕群眾用藥負擔，減輕醫保基金支出壓力。四是推進醫用耗材取消加成同步調整醫療服務價格工作。按照“總量控制、結果調整”的原則，自今年6月1日起，全縣各公立醫療衛生機構全部實施醫用耗材零加成政策，同步調整了426項醫療服務價格，充分運用價格杠桿促進醫療資源的合理配置，提高醫療服務效率和質量，更好地為人民群眾健康服務。

　　（二）下好健康扶貧“攻堅棋”。一是全面落實貧困人口參保。2020年，全縣建檔立卡貧困人口26106戶93693人，其中享受醫保扶貧政策貧困人口13293戶46363人，參保率100%。二是嚴格執行醫保扶貧的基本醫保、大病保險、醫療救助三重保障政策。目前，我縣貧困患者住院報銷基本醫療保險6661人次2131萬元；共辦理貧困人口門診慢特病4319人，門診兩病2803人，門診報銷9444人次342萬元；大病報銷359人次75萬元；醫療救助5561人次472萬元。醫療保障扶貧兜底作用充分釋放。三是建立醫保扶貧領導干部包鎮聯院工作機制。先后4次開展脫貧攻堅問題排查整改集中調研走訪，調研范圍由鎮延伸到村，由鄉鎮衛生院延伸到村衛生室，調研對象從貧困戶擴展到邊緣戶，不打折扣落實貧困人口綜合醫保待遇，開展貧困人口“先診療，后付費”政策落實情況大排查。建立貧困人口信息共享機制，制定問題整改任務清單，實行銷號管理，確保醫保扶貧各項政策落實落地。

　　（三）下好基金監管“安全棋”。醫保基金監管事關群眾“救命錢”的安全，是重大的民生問題、政治問題，是維護社會和諧穩定的重要壓艙石。一是常抓不懈，實現監管工作常態化。2020年醫保局以“堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全”為抓手，結合省市工作要求，持續開展專項治理工作。堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合、自查自糾與復查抽查相結合、強化外部監管與加強內控管理相結合。針對定點醫療機構，重點治理掛床住院、誘導住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、超標準收費、串換項目收費、不合理診療及其他違法違規行為。止目前，約談縣級定點醫療機構負責人29人，醫保科長58人，追回醫保基金322萬元。二是完善機制，實現監管工作規范化。一方面針對經辦機構，依據經辦管理服務相關制度，成立醫保基金風險管控領導小組，嚴格執行醫療費用股長+稽核+主管局長+財務+局長網內推送審批制，經環環核查無誤后上報市級審批，確保醫保基金兌付安全。另一方面積極推進建立三項制度，建立醫療保障基金監管行政執法公示制度，執法全過程記錄制度和重大執法決定法制審核制度。建立和完善決策程序、監管規則，有效約束規范行政自由裁量權，確保監督檢查公開公正公平。三是加強宣傳，實現監管工作社會化。醫保局成立以來，將每年4月份確定為“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月活動，一方面通過政府門戶網站、定點醫藥機構、舉辦義診等形式廣泛宣傳醫保政策，印發《醫保政策解讀宣傳冊》、《建檔立卡貧困人口政策解讀》手冊15萬余份，并設置公布舉報電話，公開渭南市獎勵舉報欺詐騙保行為實施細則。積極營造全社會重視、關心和支持醫保基金安全的良好氛圍。

　　（四）下好疫情防控“保障棋”。一是落實醫保資金。嚴格貫徹黨中央、國務院關于做好新冠肺炎疫情防控工作精神和省市相關要求，先后撥付2家定點收治醫院和4家定點醫學觀察醫院300萬元的醫保墊付資金，用于保障新冠肺炎定點醫院的基金使用，確保患者不因費用問題影響就醫。二是加強定點管理。針對定點藥店成立專項檢查組，對定點零售藥店的抗病毒類藥品和醫用口罩、消毒液、酒精、護目鏡、防護服等醫用耗材價格波動，物資儲量等開展專項檢查，嚴禁趁機哄抬醫藥價格，借機漲價和囤積急需醫用物資等違規現象。三是助力聯防聯控。號召全局黨員干部踐行“不忘初心、牢記使命”主題教育學習成果，以“繳納一次特殊黨費，上好一堂特殊黨課”的方式，全局51名黨員干部共計繳納特殊黨費6400元，用于疫情防控。圍繞縣新冠肺炎疫情防控工作部署，70余名機關干部職工下沉一線共筑疫情防線，助力社區、小區夯實織密聯防聯控保護網，切實當好“六大員”。向包聯社區、包聯村捐助防疫物資價值1萬余元，共筑疫情防控防火墻。

　　（五）下好治理能力“提升棋”。一是提升基層能力水平。集中開展醫保業務學習提升培訓活動，分區域、分層級，突出實用性、操作性，對全縣醫保工作人員進行全覆蓋培訓，重點提升鎮、村基層醫保工作人員業務素質。打通醫保服務“最后一公里”，截止目前共開展培訓5場次，培訓500余人次。二是提升門診慢性病保障水平。今年以來在強化內部規范化運行上下功夫，多措并舉，建立門診特殊慢性病的準入機制。明確了城鄉居民30種門診特殊慢性病的準入標準，依托扶貧工作日、鄉鎮衛生院等平臺廣泛宣傳相關政策，使慢性病政策做到家喻戶曉。確保慢病申請準入精確，運行合理。確保慢病政策執行不走樣，鑒定有權威。先后分5次集中辦理新申請慢特病患者3398人次。共備案慢性病患者32631人，累計報銷31815人次，報銷費用1589萬元。三是提升特殊人群獲得感。針對門診特殊慢性病中規定的一類病重大疾病，采取特事特辦、即申即辦的原則，對透析患者及13名患苯丙尿酮癥的患兒實施動態監控，就醫費用及時得到報銷，切實減輕了患者經濟負擔。

　　（六）下好醫保信息化“智能棋”。一是建全醫保結算網絡系統。覆蓋全縣所有“兩定點”醫藥機構，確保群眾看病報銷實現“一站式”結算。二是完善國家醫保局業務編碼動態維護。將全縣51家定點醫療機構，具有醫保執業的972名醫師、1208名護士錄入國家醫保局業務編碼標準動態維護系統，進一步規范醫務工作者服務行為。三是加快推進醫保電子憑證激活工作。印發《關于推進全縣醫保電子憑證激活和應用推廣工作的通知》，盡早實現掃碼支付應用，實現展碼、驗碼、結算、回流線上閉合支付工作。讓參保群眾切實感受到更加安全、高效、便捷的醫保服務。

　　（七）下好黨建引領“一盤棋”。一是將黨的政治建設放在首位。以提升組織力和服務中心工作為重點，深入推進全面從嚴治黨，扎實開展趙正永“以案促改”警示教育系列活動，著力解決群眾操心事煩心事揪心事，針對25名群眾反映的費用報銷、政策落實等問題件件得到了解決落實。二是堅持開展三項活動。開展“三亮”活動（亮身份、亮承諾、亮風采），把服務公開與政務、業務公開有機結合起來，使干部職工把提升行政效能活動爭在平時、比在經常、落在實處，爭當愛崗敬業先鋒。開展“三創”活動（創群眾滿意崗位、創服務先進單位、創優質服務品牌），不斷打造一批群眾滿意崗位、創建一批服務先進股室、樹立一批優質服務標桿。開展“三比”活動（比作風、比服務、比業績），爭當醫保服務排頭兵。三是著力提升全系統干部職工的歸屬感和榮譽感。結合建黨99周年在全局開展“聽黨話、送黨恩”紅色經典誦讀活動，有力營造出砥礪奮進新征程的濃厚氛圍。

　　二、存在問題及下一步打算

　　一是基金監管難，僅憑醫保局稽核一支隊伍無法有效管控醫保基金使用；二是總額控制下的按病種分值結算政策還未覆蓋城鄉居民醫保；三是醫保政策知曉率需進一步加大宣傳等等。2021年我們將著重抓好四方面工作：

　　一要以“安全”為立足點。保持打擊欺詐騙保高壓態勢，深入開展自查自糾專項督查，曝光典型案例，強化執法辦案。爭取資金建設醫保智能監控系統，提高監管效率。

　　二要以“改革”為發力點。做好城鄉居民首批按病種分值付費準備工作，深入推進城鎮職工醫保全面實行總額控制下的按病種分值結算，全面實施待遇清單管理制度。

　　三要以“民生”為著力點。貫徹執行貧困人口健康脫貧三重保障制度，提高政策知曉率，全力做好脫貧攻堅脫貧摘帽后半篇工作。

　　四要以“保供”為切入點。深入推進國家、省組織藥品耗材帶量采購、談判以及聯動降價等惠民政策落地，開展部分高值耗材和常用、短缺藥品集中帶量采購。

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