勞動(dòng)工傷事故爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間：2023-02-27 10:41:25 申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

勞動(dòng)工傷事故爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū) 推薦度：
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勞動(dòng)工傷事故爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)

　　申請(qǐng)人：

　　家庭住址：

　　聯(lián)系電話：

　　被申請(qǐng)人：

　　單位地址：

　　法定代表人：

　　聯(lián)系電話：

　　公司負(fù)責(zé)人：

　　證明人：

　　住址：

　　職務(wù)：

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用_____元。

　　2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付____因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)_____元。

　　3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護(hù)理（共___天_____________元）費(fèi)用____元。

　　4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故休息治療期限____個(gè)月工資（____元/月）____元）。

　　5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付_______因工傷事故養(yǎng)分補(bǔ)助費(fèi)____元。

　　申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付_______因工傷事故總費(fèi)用_____元。

　　事實(shí)和理由

　　一、入職工作狀況和工傷事故事實(shí)

　　本人_______，現(xiàn)年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____Word格式、可編輯排版

　　年____月受聘于___市_______設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)_____元/天，吃住由_____負(fù)責(zé)。

　　____年___月_____日上午___時(shí)左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽(yáng)光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐____市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于（注：住院治療費(fèi)用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。

　　二、申請(qǐng)理由

此致

　　______市勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議_____委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________

　　_____年___月___日

　　附件：

　　1、申請(qǐng)人身份證（復(fù)印件）

　　2、被申請(qǐng)人公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照（網(wǎng)查打�。�

　　3、被申請(qǐng)人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打印）

　　4、證人證明書(shū)（復(fù)印件）

　　5、申請(qǐng)人傷殘鑒定書(shū)（復(fù)印件）

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