誤工賠償協議書

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誤工賠償協議書（精選15篇）

　　在當今社會生活中，協議使用的頻率越來越高，簽訂協議是提高經濟效益的手段。那么寫協議真的很難嗎？以下是小編收集整理的誤工賠償協議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

誤工賠償協議書（精選15篇）

　　誤工賠償協議書 1

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　甲、乙雙方因乙方誤工費問題，經自愿、平等協商一致，簽訂本協議，并嚴格按照本協議書條款執行：

　　1、乙方于今年進入甲方公司任員工。于____年___月___日在________________________________________有限公司工作時，由于乙方操作______并導致其_________。后由甲方及時送往_________________醫院，治療期間甲方已為乙方支付其在治療期間的'費用。現已愈合出院。

　　2、現乙方要求甲方就上述誤工費給付問題予以協商，經雙方經協商一致，確定由甲方按照國家規定滿勤標準支付給乙方誤工費共計人民幣________元整（人民幣大寫__________元整），以終結雙方有關誤工費問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述誤工費問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定，給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

　　3、甲方應在簽訂本協議后_____天內向乙方支付上述誤工費，乙方自收到甲方誤工費款項時必須撰寫一份收據并予以簽上收款人姓名。

　　4、本協議自簽訂時生效。

　　甲方____________乙方____________

　　____年____月____日____年____月____日

　　附：乙方身份證復印件

　　誤工賠償協議書 2

　　甲方：

　　乙方：

　　經雙方協商一致，現（甲方）與（乙方）就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、護理費、營養費、誤工費、交通費、貨物丟失費，精神撫慰金等合計人民幣＿＿＿＿元。(詳細見附件)

　　二、付款辦法：甲方需一次性支付乙方所有費用。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　十、其它：

　　甲方：（簽字）乙方：（簽字）

　　年月日年月日

　　誤工賠償協議書 3

　　甲方：

　　1、羅________，陳________之子。

　　2、羅________，陳________之夫。身份證號碼：________。

　　3、倪________，陳________之母。

　　乙方：________有限責任公司

　　法定代表人：洪________，職務：________。

　　丙方：洪________，身份證號碼：_______。

　　甲方羅________之妻陳________系乙方工人，因工作原因于________年6月21日發生工傷事故，因醫治無效于________年6月22日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　一、喪葬事宜：

　　甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)

　　二、賠償金額：

　　乙方向甲方之倪________支付賠償金壹萬元;向甲方之羅________、羅________支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

　　三、付款期限：

　　________年6月30日前支付倪________全部賠償金壹萬元，支付羅________、羅________部分賠償金伍萬元;________年5月21日前支付羅________、羅________剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

　　三、違約責任：

　　1、乙方遲延付款的.，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、費、律師費。

　　四、擔保條款：

　　丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。

　　甲方簽：

　　時間：

　　乙方簽蓋章：

　　時間：

　　丙方簽：

　　時間：

　　誤工賠償協議書 4

　　甲方：___，男，20__年_月_日出生，___幼兒園學生。

　　甲方法定監護人：___

　　乙方：___幼兒園，地址：___，營業執照號碼：___負責人：___

　　幼兒園投資人：___

　　20__年_月_日（星期_）_時_分，在_（幼兒園具體地址）乙方辦學場所內_，因為乙方工作人員疏于看護管理，甲方在___過程中摔倒，致其面部著地嘴部磕傷，瞬間鮮血直流，經查看，甲方磕掉_顆牙齒。事后，甲方在乙方老師的陪護下到_醫院就診治療。現甲乙雙方就賠償事宜，本著平等、自愿、公平的`原則，經友好協商達成如下協議：

　　一、乙方愿一次性賠償甲方醫療費、交通費、營養費、誤工費等合計人民幣___元。（除乙方已經支付過的_元醫療費外，乙方自愿再賠償甲方元。）上述費用，在簽訂本協議之時，由乙方一次性支付給甲方。

　　二、因甲方是四歲兒童，經過醫生診斷，此次磕傷會導

　　致甲方在換牙期長出的新牙出現畸形，需在換牙期時進行多次矯正手術進行修復才能正常發育。因這次事故導致甲方在換牙期期間預計發生醫療費、矯正費等治療的必要費用，均由乙方承擔，以醫院發票為支付依據。

　　三、因為距甲方換牙期還有3年左右的時間，期間如發生甲方停業、終止營業等情形，換牙期期間所需醫療費、矯正費等必要費用，均由乙方投資人承擔該筆費用。

　　四、本協議非一次性終結處理協議，乙方需履行完此次賠償義務和支付完甲方換牙期時的矯正費、醫療費等費用后，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務關系。

　　五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，均是雙方真實的意思表示，且公平、合理。

　　六、甲乙雙方各執一份，經雙方簽字后生效，甲乙雙方應以此為據，全面履行本協議。

　　甲方：___乙方：___幼兒園

　　甲方法定監護人：___負責人：

　　電話：投資人：___電話：___電話：

　　年月日年月日

　　向乙方要以下材料：

　　1.營業執照復印件、辦學批準文件（看看是否有）

　　2.投資人身份證復印件

　　誤工賠償協議書 5

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　乙方于_______年_______月_______日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的'醫療費、交通費等各項費用共計_______元（大寫：_______），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣_______元（大寫：_______）。

　　3、本協議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣_______元（大寫：_______）。

　　4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　8、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏，并放棄再提起仲裁及民事訴訟的權力。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽章：______________乙方簽字：______________

　　時間：_______年_______月_______日時間：_______年_______月_______日

　　誤工賠償協議書 6

　　甲方：____________性別:__________ 民族：__________ 年齡：___________ 身份證號：________

　　戶口所在地:___________________戶口性質：_______________ 聯系電話：_____________

　　乙方：______________性別:_____________ 民族：______________ 年齡：_______________ 身份證號：______________

　　戶口所在地:_______________戶口性質：______________ 聯系電話：________________

　　依據《中華人民共和國民法通則》及相關司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協商一致基礎上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則，對于公歷________ 年____月____日發生的人身意外傷害事件，在經過____醫院治療(乙方已支付住院費、交通費、生活費等共計人民幣__________元，大寫：_________)痊愈的基礎上，雙方自愿達成如下協議：

　　一、合作醫療費由甲方報銷受益。本協議簽訂后 _____日內，乙方同意一次性再支付甲方醫療費、殘疾賠償金、二次手術費等其他各類費用共計人民幣_______元(大寫：__________)，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負有任何其他經濟或法律責任。甲方同意放棄其他任何權利的主張。

　　二、甲方今后出現任何問題均與乙方無關。

　　三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　四、本協議的'簽訂并不直接或間接的表示乙方認可對甲方此事負有過錯或法律責任。

　　五、甲方如違反本協議，則乙方有權要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

　　六、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽之日起生效。

　　甲方(簽)：________________ 乙方(簽)：___________________

　　證明人：________________

　　(村級以上)村民調解委員會(公章)：_______________調解委員簽：_________________

　　____年 x____月 _____ 日

　　誤工賠償協議書 7

　　甲方：________________

　　性別：________出生年月：________________身份證碼：________________

　　家庭住址：________________________電話：________________

　　乙方：________________公司住所地：________________________

　　法人代表：________________

　　鑒于甲方于________年________月________日在________工地由于違反安全操作規程導致受傷一事,依照國家有關法律及________地方法規等有關規定,雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實事求是的精神,平等協商、互諒互讓,依據《工傷保險條例》,達成協議如下：

　　一、賠償金額：

　　1、甲、乙雙方一致確認,乙方于________年________月________日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥________元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥________元。

　　2、在本協議第一條確認金額的基礎上,甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣xx元整。甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無涉。

　　二、付款期限：

　　本協議第一條第2項確認的款項,在本協議簽定之日即付人民幣;________年________月________日前付人民幣;余款人民幣于________年________月________日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項,甲方的.銀行賬戶為：________________.

　　三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起,雙方勞動關系解除。

　　四、自協議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權利;

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

　　六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

　　七、違約責任：

　　1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

　　八、以上條款雙方均自愿遵守。

　　九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協議一式貳份,雙方各執壹份。

　　甲方(負責人)簽字：________________ 乙方簽字：________________

　　________年________月________日 ________年________月________日

　　誤工賠償協議書 8

　　甲方：____________________(以下簡稱甲方)

　　乙方：____________________(以下簡稱乙方)

　　甲方于_________年_________月為乙方安裝了__________________閉路線。由于安裝后閉路線腐爛，導致閉路線不能正常使用。為了妥善解決相關事宜，減少乙方因此而造成的損失，經甲、乙雙方協商，達成如下協議：

　　第一條乙方接受甲方賠款_________元整(_________元)。

　　第二條乙方的'閉路線在以后的更換、安裝和維修等事宜，由乙方自已負責;甲方一律概不負責。

　　本協議從雙方簽字蓋章之日起生效。本協議一式兩份，雙方各執一份，具有相同法律效力。

　　甲方(蓋章)：_________ 乙方(蓋章)：_________

　　_____年___月___日_____年___月___日

　　誤工賠償協議書 9

　　甲方：

　　乙方：

　　_____年__月__日，甲方之夫駕駛_________號貨車交通肇事，致乙方之弟受傷后搶救無效死亡。現甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜，經雙方平等協商、自愿達成如下協議：

　　一、賠償總額：人民幣_____元。

　　甲、乙雙方確定該交通事故賠償總額為：人民幣_____元，該賠償總額包括了死亡賠償金、喪葬費、被扶養人生活費、精神賠償金、有關人員處理喪事的費用等一切賠償費用。

　　二、支付方式：

　　1、首付：人民幣肆萬元，包含本協議前甲方已支付的兩萬元，即本協議簽訂后甲方再立即支付兩萬元。

　　2、第二期：乙方申請法院解除對號車的.財產保全措施。由甲方和乙方共同出賣該車，出售該車的所得作為第二期賠償款。若出賣款超過10萬元，超過后的余額退還甲方。如出賣款達不到10萬元，按本條第3項執行。

　　3、余款：在依前兩款支付后的余款，甲方承諾在____年__月__日前支付完畢。

　　三、本協議簽訂后，甲、乙雙方就本次交通事故的民事賠償協議已達成。乙方不得就本次交通事故的損害賠償事宜再次向對方及任何第三方提出賠償要求或提起訴訟。

　　四、乙方認為，此交通事故發生后，甲方進取協商賠償事宜、主動賠償乙方損失，確有悔意，取得了乙方的諒解。鑒于此，乙方懇請人民檢察院、人民法院等司法機關從輕、減輕或者免予追究肇事者的刑事職責。如需乙方配合甲方為減輕或免予追究肇事者刑事職責的工作，乙方有義務予以配合。

　　五、本協議書一式四份，甲、乙雙方各執一份，呈檢察院、法院各一份，甲乙雙方簽字生效。

　　甲方：乙方：

　　_____年__月__日_____年__月__日

　　誤工賠償協議書 10

　　甲方：____________，性別______，_________年 _________月 _________日出生，_________族，住_______________區。系______________ 小轎車車主。

　　乙方：____________，性別______，_________年 _________月 _________日出生，_________族，住_______________區。系______________ 小轎車車主。

　　甲、在二方于公元_________年_________月_________日夜晚涉及的交通事件之后，通過雙方深入的交流與協商，現自愿協定以下關于該交通事故損害補償的條款：請注意，本回復內容旨在提供一種與原句意思相近但結構和表述有所變化的版本，并保持了原文的核心信息。

　　一、根據雙方的.協商結果，乙方同意一次性補償甲方因本次事件產生的各項費用，包括但不限于車輛維修費、拖車服務費、醫療檢查費以及往返交通費用，總計為人民幣_________元整（小寫：￥_________元）。此筆補償款項應即時在本協議簽署時一并支付，無需另行開具收據或憑證。

　　二、雙方所涉其它責任互不追究。即甲方不得追究乙方任何責任，乙方不得追究甲方任何責任。

　　三、乙方自愿放棄一切權利，不得向甲方再行主張任何權利。

　　四、此合約系雙方一次性和解與補償之約定，一旦各方簽署，即應全面遵守，不得有悖離之意。若任一方違背此承諾，則需向另一方賠付違約金，金額為人民幣_________元整（具體數額以大寫形式表示為￥_________元）。

　　五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。自雙方簽字后生效。

　　甲方（簽字）：__________________ 乙方（簽字）：__________________

　　___________年___________月_________日___________年___________月_________日

　　誤工賠償協議書 11

　　甲方：_____

　　地址：_____

　　法定代表：_____

　　乙方：_____

　　_____年_____月_____日，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果左手小指受到傷害。事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的'醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。乙方工傷醫療期屆滿后，經勞動能力鑒定有關部門依法鑒定為“拾級傷殘”。

　　鑒于乙方主動提出要求與甲方解除勞動合同關系。為此，甲方也尊重其意愿，同意終止與乙方的勞動合同關系。雙方協定自_____年_____月_____日起，終止勞動合同關系。雙方現依法就“乙方工傷傷殘賠償”達成如下一致條款，并特簽訂本協議，以資共同信守。

　　第一條：乙方因公受傷應享有的工傷待遇為：

　　1、“一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金”工傷待遇為人民幣___________元。

　　2、一次性傷殘補助金為__________元。

　　3、合計：_______元（大寫：貳萬陸仟叁佰捌拾肆_______元整）。

　　第二條：甲、乙雙方友好協商，由甲方一次性支付乙方___________元，雙方權利義務終結。乙方收到上述款項后應出具收款憑據，否則甲方有權拒絕支付。

　　第三條：本協議簽訂后，乙方不得再向甲方主張其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的任何權利，雙方之間無其他糾葛。

　　第四條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向相關部門備案一份。

　　用人單位（甲方）：_____勞動者（乙方）：_____

　　代表：_____（簽字）

　　簽署日期：_____

　　誤工賠償協議書 12

　　甲方：

　　乙方：

　　就乙方左手無名指受傷之賠償事宜，甲、乙雙方本著友好協商的精神，經充分協商，自愿達成如下一致協議，以資遵守。

　　一、甲方自愿向乙方賠償人民幣___元。該款項于協議簽訂當日以現金方式一次性交付給甲方。

　　二、上述款項系甲、乙雙方達成的賠償總額，該總額已經包含但不限于：

　　（1）工傷賠償類案件所涉及到的`醫藥費、康復性治療費用、住院伙食補助費、交通食宿費、營養費、護理費、輔助器具費、傷殘補助金、停工留薪期工資待遇、一次性醫療補助金和一次性就業補助金等法律、條例、司法解釋等規定的可能應予賠償的全部項目。

　　（2）雇主責任類案件或人身損害類案件所涉及到的醫藥費、護理費、誤工費、營養費、殘疾賠償金、被扶養人生活費、交通費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、后續治療費等法律、法規、司法解釋等規定的可能應予賠償的全部項目。

　　三、甲、乙雙方對賠償項目、數額及計算標準均無異議。乙方是在充分認識自身手指傷情、活動受限程度并充分了解相關賠償規定后，自愿與甲方達成本賠償協議；協議達成過程中，不存在誤解、欺詐或脅迫等影響乙方判斷之任何情形。

　　四、本協議自雙方簽字或蓋章之日生效，協議一式二份，對雙方具有同等約束力，協議生效后任何一方均不得反悔，并不得重新就上述賠償事宜或本協議另行提出任何主張。

　　甲方：乙方：

　　日期：

　　誤工賠償協議書 13

　　甲方：_____________法定代表人：_____________

　　乙方：_____________身份證號：______________

　　針對乙方于____年_____月_____日在工地發生工傷一事，經雙方協商，就工傷賠償事宜自愿達成協議如下：

　　一、甲方同意一次性支付給乙方賠償款總計￥__________元（大寫：_________________圓整）。該賠償款作為

　　乙方工傷法律規定賠償項目及工傷在職期間的各項權利的.補償和賠償。同時甲方同意在乙方辦理完相應的工作移交手續后三日內一次性支付給乙方。

　　二、乙方工傷治療期間的醫療費用￥元（大寫：_________________圓整）由甲方承擔，并已

　　全部支付。

　　三、乙方離職后不得作出有損公司名譽和利益之行為，乙方應為所掌握的甲方之任何商業秘

　　密（包括本協議內容）進行保密，不得泄露給任何第三方，否則應向甲方支付違約金￥元（大寫：_________________圓整）

　　四、本協議是解決雙方勞動關系及乙方工傷賠償事宜的最終安排和規定，本協議一經生效，

　　從此雙方無涉，當事人雙方保證不反悔。乙方放棄其他一切仲裁、訴訟的請求，雙方不再存在其他任何爭議。

　　五、本協議書一式貳份，各份具有同等法律效力，甲、乙雙方各持壹份。自雙方簽署之日起

　　成立并生效。

　　甲方（蓋章）：_________________乙方（簽字或蓋章）：_________________

　　___________年______月_____日__________年______月______日

　　誤工賠償協議書 14

　　甲方：

　　乙方：

　　甲方于20xx年6月17日上午第4節課上課期間，因乙方的兒子柏發羽與學生查世銀打架而去勸架，在此期間因柏發羽被拉開后又去打查世銀，甲方為了讓學生不再打架而去攔在中間，因學生柏發羽的.手要打在甲方身上，甲方無意識的情況下就打了柏發羽臉上一下，造成柏發羽的耳部受傷.柏發羽受傷后在文山州醫院治療，現經過治療柏發羽的傷已痊愈。經雙方協商一致，現 (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、精神撫慰金等合計人民幣捌仟陸佰元整(8600.00元)。乙方須簽寫收條。之后甲方不再負有任何其他經濟或法律責任。乙方同意放棄其他任何權利主張。

　　二、付款時間及辦法(含有關條件)：(乙方與甲方于20xx年8月5日上午9時到新三七市場農行取錢結清)。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　九、其它：

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________