新時期提高醫(yī)保基金管理的效益對策論文
摘要：醫(yī)療保險是國家為勞動者提供的基本醫(yī)療保障，本文首先介紹了醫(yī)保基金管理工作的現(xiàn)狀，然后指出醫(yī)保基金無效支出的原因，最后闡述了提高管理效益的措施，以供參考。
關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金；無效支出；管理效益；措施
我國在1998年12月頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，截至目前陸續(xù)實施了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三種醫(yī)療保險制度，均取得了巨大成就。然而面對新時期、新形勢，醫(yī)保基金管理中存在一些問題，影響醫(yī)保制度的進一步完善。以下針對如何提高醫(yī)保基金管理效益進行探討。
一、醫(yī)保基金管理工作現(xiàn)狀
1.信息量大。醫(yī)保基金管理期間，會輸入輸出大量的醫(yī)保數(shù)據(jù)信息。以中等城市為例，假設(shè)參保人數(shù)為25萬，那么在醫(yī)保信息管理系統(tǒng)中，每年會產(chǎn)生500萬條新記錄。要想對這些信息進行組織、利用，充分發(fā)揮信息價值，為醫(yī)保基金管理工作提供依據(jù)，是一項復雜的工作。2.報表眾多。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金上，財務(wù)人員的報表填寫內(nèi)容主要包括四類，一是社會保障預決算報表，二是醫(yī)療保險基金統(tǒng)計表，三是經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部管理報表，四是領(lǐng)導及部門調(diào)研用表。其中，前兩類報表采用統(tǒng)一格式，后兩類報表則沒有統(tǒng)一格式。工作人員填寫數(shù)據(jù)時可能違背一致性要求，不僅對使用者造成誤導，也增加了跨地區(qū)數(shù)據(jù)的對比難度。3.收支不平衡。我國醫(yī)保基金的收支由社保經(jīng)辦機構(gòu)負責，沒有列入地方財政的補助范疇內(nèi)，醫(yī)保基金的增值依賴于銀行、國債的利息收入，因此增值能力有限。隨著基金支出數(shù)額不斷提高，就造成了收支不平衡的現(xiàn)象。另外，部分參保單位的經(jīng)濟效益不佳，由于費用繳納不及時，加劇了基金收入短缺的情況。4.信息化水平低。我國社保機構(gòu)雖然開展了信息化建設(shè)工作，但是還沒有形成完善的社保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，在適應(yīng)性、通用性等方面存在問題。如此造成的結(jié)果，是管理部門無法對基金管理信息進行及時傳遞，對賬管理、會計核算等工作受到影響。
二、醫(yī)保基金無效支出的原因
1.就醫(yī)要求提高。在醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品中，不同廠家生產(chǎn)的藥品存在較大的價格差異，尤其是進口藥品，只要是診療目錄中有明確規(guī)定，均能夠使用醫(yī)保基金。患者對醫(yī)療知識不了解，就可能盲目使用價格較高的藥品。醫(yī)院答應(yīng)患者的要求，就會增加醫(yī)保基金支出數(shù)額；醫(yī)院不答應(yīng)患者的`要求，患者就會出現(xiàn)不良心理情緒。實踐證實，醫(yī)保患者盲目使用高昂的藥品和器械，是造成醫(yī)保基金無效支出的原因之一。隨著人們生活水平的提升，在醫(yī)療服務(wù)方面提出了更高要求，不僅增加了醫(yī)療費用，也增加了醫(yī)保基金的支出。2.過度輔助檢查。為了應(yīng)對激烈的市場競爭，獲得更高的經(jīng)濟效益，定點醫(yī)療機構(gòu)開始擴大服務(wù)人群，提供成本高的藥品和器械，尤其是利用高端設(shè)備取代一些常規(guī)設(shè)備。在醫(yī)療診治期間，過度借助于輔助檢查，使用價格高的藥品，而價格低、質(zhì)量好的藥品使用頻率降低。另外，醫(yī)療機構(gòu)按照科室收入為醫(yī)護人員發(fā)放獎金，雖然提高了工作積極性，但也帶來了趨利性，醫(yī)護人員可能會優(yōu)先選用價格昂貴的藥品和器材，造成醫(yī)保基金損失。3.治療費用增加。依據(jù)當前的醫(yī)保制度，患者在門診就醫(yī)時，按照先使用個人賬戶、后使用現(xiàn)金的順序，報銷的前提是需要住院。在這樣的硬性規(guī)定下，患者為了報銷醫(yī)療費用、節(jié)省個人資金，即使是門診治療的疾病也選擇住院治療。另外，新農(nóng)合患者一般沒有門診統(tǒng)籌賬戶，因此門診報銷費用低，住院是為了開藥、常規(guī)檢查，因此出現(xiàn)了小病大治的現(xiàn)象，造成醫(yī)保基金浪費。
三、新時期提高醫(yī)保基金管理效益的措施
1.平衡醫(yī)保各方利益。醫(yī)保基金對于市場具有主導作用，會產(chǎn)生重要的影響，應(yīng)該引導市場向正確的方向發(fā)展。然而，不平衡的利益關(guān)系下，促使醫(yī)保基金隨著市場步伐前進，不僅失去了主導作用，也難以保證市場的平衡發(fā)展，繼而出現(xiàn)多種矛盾和問題。對此，要想平衡醫(yī)保各方的利益，應(yīng)該對醫(yī)保形成有力約束，促使其在規(guī)定的范圍內(nèi)執(zhí)行，減少市場環(huán)境造成的影響。適當增強市場的主導能力，才能促使醫(yī)療市場跟隨醫(yī)保基金的步伐前進，最終實現(xiàn)醫(yī)保基金利益分配均衡的目標。2.均衡分布醫(yī)療資源。我國醫(yī)療資源的分配不均衡，體現(xiàn)在醫(yī)療水平高、服務(wù)質(zhì)量好的醫(yī)院，大多分布在一線、二線城市中；而三線及以下城市中的醫(yī)院，醫(yī)療水平低、服務(wù)質(zhì)量差。如此一來，患者的就醫(yī)選擇性降低，出現(xiàn)一家獨大的現(xiàn)象，對此必須重新排列醫(yī)療秩序。以治療費用過高問題為例，根源在于藥品價格高，要想解決這一問題，應(yīng)該改革根本體制，優(yōu)化地理區(qū)域位置，降低藥品的生產(chǎn)成本。其次醫(yī)院要建立審核制度，以綜合水平作為評判醫(yī)院等級的標準，避免醫(yī)院對醫(yī)療價格進行隨意調(diào)整，促進醫(yī)療資源均勻分布。3.加快城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌。我國醫(yī)保制度的實施雖然取得了巨大成效，但是也存在明顯問題，例如基層管理不完善、城鄉(xiāng)醫(yī)保結(jié)構(gòu)不合理等。如此造成的不利影響，是參保人員享受不到應(yīng)有的權(quán)利，在地方政策影響下，二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)不斷強化，三農(nóng)政策難以有效實施，城鄉(xiāng)醫(yī)保無法做到統(tǒng)籌化一。為了解決這一問題，要保證參保者的基本權(quán)益，提高參保者的主動性，降低地區(qū)經(jīng)濟和社會負擔。具體到鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的改革上，要提高土地分配的公平性，發(fā)揮土地資源優(yōu)勢，保證農(nóng)戶有能力參保，實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的目標。4.確保基金收支平衡。第一，加大征繳收入，降低職工的醫(yī)保贍養(yǎng)比值，強化基金的征收工作。針對參保單位內(nèi)并非全員參保的現(xiàn)象，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該嚴格審核參保單位的職工信息，審核單位賬務(wù)報表、用工登記表等，切實做到應(yīng)保盡保，發(fā)揮醫(yī)保基金開源節(jié)流的作用。第二，加強資金運轉(zhuǎn)管理，實現(xiàn)基金保值增值。一方面可以適度儲存藥物，對市場供給進行適度調(diào)配，提高藥物市場的利潤，促進醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展。另一方面合理投資，常見如債券、股票等，保證基金收益的穩(wěn)定性。第三，針對異常基金支出加強監(jiān)管，首先是對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)管，通過數(shù)據(jù)分析明確基金的異常支出；其次是對異地報銷進行監(jiān)管，醫(yī)保機構(gòu)可以采用電話核實、實地調(diào)查等方式，加強發(fā)票管理，避免偽造發(fā)票的情況。5.提高電算化水平。對于醫(yī)保基金管理機構(gòu)而言，應(yīng)該引進信息化管理模式，利用計算機技術(shù)、財務(wù)管理軟件等，開展基金核算工作，對會計信息進行及時準確處理，提高會計核算工作的規(guī)范化、標準化。應(yīng)用會計電算化，可以方便基金財務(wù)分析，實現(xiàn)收支賬目當日核算。另外，也要加強管理人員的培訓工作，熟練掌握計算機操作技術(shù)，學會使用財務(wù)管理軟件，提高醫(yī)保基金管理效率，構(gòu)建一支高素質(zhì)人才隊伍。
結(jié)語
綜上所述，我國醫(yī)保基金管理工作的特點，是信息量大、報表眾多、收支不平衡、信息化水平低。分析醫(yī)保基金無效支出的原因，在于就醫(yī)要求提高、過度輔助檢查、治療費用增加。對此，應(yīng)該平衡醫(yī)保各方利益、均衡分布醫(yī)療資源、加快城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌、確保基金收支平衡、提高電算化水平，才能提高醫(yī)保基金的管理效益。
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