工傷勞動爭議仲裁申請書

時間：2020-10-05 13:07:55 仲裁申請書我要投稿

2016工傷勞動爭議仲裁申請書（范文）

　　工傷勞動爭議仲裁申請書怎么寫?下面是小編給大家整理收集的2016工傷勞動爭議仲裁申請書(范文)，供大家閱讀參考。

2016工傷勞動爭議仲裁申請書（范文）

　　2016工傷勞動爭議仲裁申請書(范文)1

　　申請人：王xx，男，漢族，xxx7年4月27日生，住河南省睢縣蓼堤鎮(zhèn)蓼南村453號，身份證號碼41xxxxxxxxxxx559;聯(lián)系電話：1xxxxxxxxxx9。

　　被申請人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城區(qū)**路**號，法定代表人***，職務經(jīng)理。

　　申請請求：

　　1，請求確認申請人與被申請人解除勞動關系;

　　2，請求裁決被申請人支付申請人醫(yī)療費8523元;

　　3，請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元;

　　4，請求裁決被申請人支付申請人護理費10476元;

　　5，請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元;

　　6，請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33000元;

　　7，請求裁決被申請人支付申請人一次性就業(yè)補助金22652元;

　　8，請求裁決被申請人支付申請人一次性醫(yī)療補助金22652元;

　　9，請求裁決被申請人支付申請鑒定費300元;

　　10，請求裁決被申請人補交xxx2年5月申請人進入單位后至xxx2年9月6日的社會保險。

　　以上合計為：137458元。

　　事實和理由：xxx1年5月左右申請人到被申請人單位從事空調(diào)維修，雙方約定申請人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工資是通過銀行卡發(fā)放、部分是通過現(xiàn)金)。xxx1年8月12日申請人在工作時由于不慎和空調(diào)室外機一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往杭州市中醫(yī)院，經(jīng)診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側(cè)橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對骨折部位進行了鋼板內(nèi)固定，xxx1年11月8日病情穩(wěn)定后出院。xxx2年7月9日再次入院對內(nèi)固定進行拆除，左側(cè)舟狀骨內(nèi)固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫(yī)療費用。后經(jīng)認定為工傷。其后在xxx2年8月27日被認定為八級工傷。申請人于xxx2年9月6日依法和被申請人解除勞動關系，同時要求落實工傷待遇。

　　申請人在受傷后，多次要求單位落實申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫(yī)藥費等費用，對申請人其他要求未能達成一致。申請人現(xiàn)根據(jù)勞動法等國家有關法律法規(guī)，向貴委員會提出申請，并判裁如所請。

　　此致

　　勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　日期：

　　2016工傷勞動爭議仲裁申請書(范文)2

　　申訴人：A先生，男，漢族，xxxx年1x月2x日出生，住址：湖北省(代理人)

　　被訴人：B公司，住所：東莞市，法定代表人：C小姐.

　　申請仲裁事項：

　　1、請求裁決確認申訴人與被訴人之間的勞動關系已經(jīng)解除;

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補助金差額29520元(4550元/月×9個月-11430=29520元)，一次性工傷醫(yī)療補助金差額6455元(4550元/月×2個月-2645=6455元);

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補助金36400元(4550元/月×8個月=36440元);

　　4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個月-12668元=12357元);

　　5、請求裁決被訴人支付申訴人xxx1年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人xxx1年8月份伙食津貼480元，xxx1年8月份扣費480元。

　　以上總計88052元。

　　事實及理由：

　　申訴人于xxxX年X月X日入職被訴人處，擔任電工，月平均工資4550元。xxxX年X月X日上午，申訴人在工作時，高處墜落，導致腰部跌傷，后住院治療50余天。xxxX年X月X日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認定。xxxX年X月1X日經(jīng)東莞市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實際工資足額為申訴人購買社保，導致申東莞市社會保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金11430元、一次性工傷醫(yī)療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金差額應由被訴人承擔。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無故克扣xxxX年X月份工資960元、為足額支付申訴人xxxX年X月至X月份加班費，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動關系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及克扣工資。

　　申訴人認為，被訴人的行為已經(jīng)嚴重違反了我國勞動法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的損失。為維護自身的`合法勞動權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國勞動合同法》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實，依法支持申訴人的請求。

　　此致

　　東莞市勞動人事爭議仲裁院南城仲裁庭

　　申訴人：

　　xxxX年 X月 1X日

　　2016工傷勞動爭議仲裁申請書(范文)3

　　申請人：xx，男，xxx2年8月12日生，漢族。

　　工作單位：山西省和順縣某公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：山西省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)xx村.

　　被申請人：山西省和順縣某公司

　　地址：山西省和順縣

　　勞動仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由:

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于xxx5年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

　　此致

　　和順縣勞動仲裁委員會

　　申請人：xxx

　　時間：20xx年x月x日

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