【推薦】場地租賃合同范文匯編六篇

　　隨著法律法規不斷完善，人們越發重視合同，關于合同的利益糾紛越來越多，簽訂合同能平衡雙方當事人的平等地位。相信大家又在為寫合同犯愁了吧，下面是小編為大家收集的場地租賃合同6篇，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

場地租賃合同 篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　本小區后面有一閑置空地面，經水果商要求，在節日前后租用經營。根據多年慣例，結合今年實際，甲、乙雙方協商，達成如下統一意見，共同遵照執行。

　　一、小區同意將A棟后面空地有償租賃給乙方使用。

　　二、空地只能停放6輛5米以內的經營車，按承包先后停放(附經營車號及車位備查)，不屬停放車輛號的車及超過5米的長車一律不能進入。按租賃順序排列。

　　三、租賃期為 個月(從________年____月____日 ，如售水果期到，簽合同車號____月份可以提前入場，提前或超過租賃期另行計費，每車貨30元天次，租賃期自己不經營的.不予退費。

　　四、租賃費用為每個車位.00元，按承包時確定車位數。

　　五、付款方式：租金實行一次性付清，然后使用的原則，收租金時要開啟收據。臨時租賃費由門衛代收記賬上交。

　　六、甲方將地面有償租賃給乙方后，乙方應全權負責租賃期門衛管理，交通安全暢通，衛生達標協調好其它經營者的關系，做到和氣生財，避免治安案件的發生。

　　七、合同簽訂后，甲方除不可抗力或上級政策性原因外，不可單方改變合同內容。

　　八、在履行中未盡事宜，雙方協商解決，達不成一致意見的，可付諸法律解決。

　　九、本合同一經代理人簽字，付款后生效。

　　十、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，都具有同等法律效力。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　________年____月____日 ________年____月____日

場地租賃合同 篇2

　　甲方：

　　乙方：

　　經甲乙雙方協商一致同意達成如下協議：

　　一、甲方提供給乙方石材街三利石材場地一處，乙方每年付給甲方租賃費叁萬元，甲方負責房子場地一切事項的處理和協調。乙方只管生產。

　　二、甲方負責提供現有變壓器水井，配套的水泵、管道、水箱以及大鋸兩臺、切機一臺、磨機一臺、叉車一臺、翻斗車一臺，等乙方需要物品由甲方負責協調，由乙方出錢留用。

　　三、本合同一簽五年不變。租賃費一年一付，如有特殊情況需終止合同，可提前通知對方。

　　四、租賃時間：20xx年至20xx年

　　五、本合同一式兩份，希甲乙雙方共同遵守，不得違約，如有違約由違約方負責。

　　甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

場地租賃合同 篇3

　　合同編號：116129

　　出租人（甲方）：_________ 承租人（乙方）：_________

　　根據《中華人民共和國合同法》、《____市生活消費品、生產資料市場管理條例》等有關法律、法規的規定，雙方就租賃場地從事經營的有關事宜經協商達成協議如下：

　　第一條租賃場地 乙方承租甲方_________（層廳）_________號場地，面積_________平方米，用途以乙方營業執照核準的經營范圍為準；庫房面積_________平方米，庫房位置為_________.

　　第二條租賃期限 自________年____月____日起至________年____月____日止，共計________年_________個月；其中免租期為自________年____月____日起至________年____月____日。

　　第三條租金 本合同租金實行（________年半年季月）支付制，租金標準為_________；租金支付方式為（現金支票匯票_________）；

　　第一次租金的支付時間為________年____月____日，

　　第二次租金的支付時間為________年____月____日至________年____月____日，_________.

　　第四條保證金 是否收取保證金由雙方協商約定，相關事宜見《________市場場地租賃保證金合同》。

　　第五條保險

　　1.甲方負責投保的范圍為：公共責任險、火災險、_________.

　　2.乙方自行投保的范圍為：_________.

　　第六條甲方權利義務

　　1.依法制訂有關治安、消防、衛生、用電、營業時間等內容的各項規章制度并負責監督實施。

　　2.協助各級行政管理機關對違反有關規定的乙方進行監督、教育、整頓。

　　3.應按約定為乙方提供場地及相關配套設施和經營條件，保障乙方正常經營。

　　4.除有明確約定外，不得干涉乙方正常的經營活動。

　　5.應對市場進行商業管理，維護并改善市場的整體形象，包括：對商品品種的規劃和控制、功能區域的劃分、商品檔次的定位、商品經營的管理及質量管理；服務質量管理；營銷管理；形象設計；市場調研；公共關系協調；糾紛調解；人員培訓；_________.

　　6.應對市場進行物業管理，并負責市場內的安全防范和經營設施的建設及維護，包括：建筑物（包括公共區域及租賃場地）的管理及維修保養；對乙方裝修的審查和監督；水、電、氣、空調、電梯、扶梯等設備、管道、線路、設施及系統的管理、維修及保養；清潔管理；保安管理并負責市場的公共安全；消防管理；內外各種通道、道路、停車場的管理；_________.

　　7.做好市場的整體廣告宣傳，并保證每年廣告宣傳費用不低于市場當年租金總額的_________%.

　　XXX.

　　第七條乙方權利義務

　　1.有權監督甲方履行合同約定的各項義務。

　　2.應具備合法的經營資格，并按照工商行政管理部門核準的經營范圍依法亮證照經營。

　　3.應自覺遵守甲方依法制訂的各項規章制度及索票索證制度，服從甲方的監督管理。

　　4.應按期支付租金并承擔因經營產生的各項稅費。

　　5.應愛護并合理使用市場內的各項設施，如需改動應先征得甲方同意，造成損壞的還應承擔修復或賠償責任。

　　6.應按照約定的用途，本著公平合理、誠實信用的原則依法經營，不得損害國家利益及其他經營者和消費者的合法權益，并承擔因違法經營造成的一切后果。

　　7.將場地轉讓給

　　第三人或和其他租戶交換場地的，應先征得甲方的書面同意，按規定辦理相關手續，并不得出租、轉讓、轉借營業執照。

　　8.應按照甲方的要求提供有關本人或本企業的備案資料。

　　9.建筑物外立面及建筑物內部非乙方承租場地范圍內的廣告發布權歸甲方所有，未經甲方同意，乙方不得以任何形式在上述范圍內進行廣告宣傳。

　　XXX.

　　第八條合同的解除 乙方有下列情形之一的，甲方有權解除合同，乙方應按照_________的標準支付違約金：

　　1.在租賃期限內因違法經營被有關行政管理部門吊銷、收回經營證照的。

　　2.未按照約定的用途使用場地，經甲方_________次書面通知未改正的。

　　3.利用場地加工、銷售假冒偽劣商品的。

　　4.進行其他違法活動累計達_________次或被新聞媒體曝光造成惡劣影響的。

　　5.將場地擅自轉租、轉讓、轉借給

　　第三人，或和其他租戶交換場地的.。

　　6.逾期____日未支付租金或水電、_________等費用的。

　　7.違反保證金協議的有關約定的。

　　8.未經甲方同意連續____日未開展經營活動的。

　　9.違反甲方依法制訂的規章制度情節嚴重或拒不服從甲方管理的。 XXX. 甲方或乙方因自身原因需提前解除合同的，應提前____日書面通知對方，經協商一致后辦理解除租賃手續，并按照_________的標準向對方支付違約金。因甲方自身原因提前解除合同的，除按約定支付違約金外，還應減收相應的租金，并退還保證金及利息。

　　第九條其他違約責任

　　1.甲方未按約定提供場地或用水、用電等市場內的經營設施或條件致使乙方不能正常經營的，應減收相應租金，乙方有權要求甲方繼續履行合同或解除合同，并要求甲方賠償相應的損失。

　　2.甲方未按約定投保致使乙方相應的損失無法得到賠償的，甲方應承擔賠償責任。

　　3.乙方未按照約定支付租金或水電等費用的，應每日向甲方支付遲延租金或費用_________%的違約金。 XXX.

　　第十條免責條款 因不可抗力或其他不可歸責于雙方的原因，使場地不適于使用或租用時，甲方應減收相應的租金。如果場地無法復原的，本合同自動解除，應退還乙方保證金及利息，雙方互不承擔違約責任。

　　第十一條續租 本合同續租適用以下第_________種方式：

　　1.乙方有意在租賃期滿后續租的，應提前____日書面通知甲方，甲方應在租賃期滿前對是否同意續租進行書面答復。甲方同意續租的，雙方應重新簽訂租賃合同。租賃期滿前甲方未做出書面答復的，視為甲方同意續租，租期為不定期，租金標準同本合同。

　　2.租賃期滿乙方如無違約行為的，則享有在同等條件下對場地的優先租賃權，如乙方無意續租的，應在租賃期滿前____日內書面通知甲方；乙方有違約行為的，是否續租由甲方決定。

　　第十二條租賃場地的交還 租賃期滿未能續約或合同因解除等原因提前終止的，乙方應于租賃期滿或合同終止后____日內將租賃的場地及甲方提供的配套設施以良好、適租的狀態交還甲方。乙方拒不交還的，甲方有權采取必要措施予以收回，由此造成的損失由乙方承擔。

　　第十三條爭議解決方式 本合同項下發生的爭議，由雙方協商解決或申請有關部門調解解決，協商或調解解決不成的，按下列第_________種方式解決（只能選擇一種）：

　　1.提交_________仲裁委員會仲裁；

　　2.依法向_________人民法院起訴。

　　第十四條其他約定事項

　　1.在租賃期限內場地所有權發生變動的，乙方依照本合同享有的承租權利不受影響。 XXX.

　　第十五條本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。本合同一式_________份，甲方_________份，乙方_________份，_________.

　　第十六條雙方對合同內容的變更或補充應采用書面形式，并由雙方簽字蓋章作為合同附件，附件與本合同具有同等的法律效力。 甲方單方制訂的規章制度也作為本合同的附件，規章制度的內容與合同約定相沖突的，以本合同為準，但國家法律、政策另有規定的除外。

　　出租人（蓋章）：_________ 承租人（蓋章）：_________

　　住所：_________ 住所：_________

　　營業執照號碼：_________ 營業執照號碼：_________

　　市場登記證號碼：_________ 身份證號碼：_________

　　法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________

　　委托代理人（簽字）：_________ 委托代理人（簽字）：_________

　　電話：_________ 電話：_________

　　________年____月____日 ________年____月____日

　　簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________

場地租賃合同 篇4

　　出租人（甲方）：_________

　　承租人（乙方）：_________

　　根據《中華人民共和國合同法》、《北京市生活消費品、生產資料市場管理條例》等有關法律、法規的規定，雙方就租賃場地從事經營的有關事宜經協商達成協議如下：

　　第一條租賃場地乙方承租甲方_________（層/廳）_________號場地，面積_________平方米，用途以乙方營業執照核準的經營范圍為準；庫房面積_________平方米，庫房位置為_________.

　　第二條租賃期限自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止，共計_________年_________個月；其中免租期為自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日。

　　第三條租金本合同租金實行（一年/半年/季/月）支付制，租金標準為_________；租金支付方式為（現金/支票/匯票/_________）；第一次租金的支付時間為_________年_________月_________日，第二次租金的支付時間為_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，_________.

　　第四條保證金是否收取保證金由雙方協商約定，相關事宜見《北京市市場場地租賃保證金合同》。

　　第五條保險1.甲方負責投保的范圍為：公共責任險、火災險、_________.

　　2.乙方自行投保的范圍為：_________.

　　第六條甲方權利義務1.依法制訂有關治安、消防、衛生、用電、營業時間等內容的各項規章制度并負責監督實施。

　　2.協助各級行政管理機關對違反有關規定的乙方進行監督、教育、整頓。

　　3.應按約定為乙方提供場地及相關配套設施和經營條件，保障乙方正常經營。

　　4.除有明確約定外，不得干涉乙方正常的經營活動。

　　5.應對市場進行商業管理，維護并改善市場的整體形象，包括：對商品品種的規劃和控制、功能區域的劃分、商品檔次的定位、商品經營的管理及質量管理；服務質量管理；營銷管理；形象設計；市場調研；公共關系協調；糾紛調解；人員培訓；_________.

　　6.應對市場進行物業管理，并負責市場內的安全防范和經營設施的建設及維護，包括：建筑物（包括公共區域及租賃場地）的管理及維修保養；對乙方裝修的審查和監督；水、電、氣、空調、電梯、扶梯等設備、管道、線路、設施及系統的管理、維修及保養；清潔管理；保安管理并負責市場的公共安全；消防管理；內外各種通道、道路、停車場的管理；_________.

　　7.做好市場的整體廣告宣傳，并保證每年廣告宣傳費用不低于市場當年租金總額的_________%.

　　8._________.

　　第七條乙方權利義務1.有權監督甲方履行合同約定的各項義務。

　　2.應具備合法的經營資格，并按照工商行政管理部門核準的經營范圍依法亮證照經營。

　　3.應自覺遵守甲方依法制訂的各項規章制度及索票索證制度，服從甲方的監督管理。

　　4.應按期支付租金并承擔因經營產生的各項稅費。

　　5.應愛護并合理使用市場內的各項設施，如需改動應先征得甲方同意，造成損壞的還應承擔修復或賠償責任。

　　6.應按照約定的用途，本著公平合理、誠實信用的原則依法經營，不得損害國家利益及其他經營者和消費者的合法權益，并承擔因違法經營造成的一切后果。

　　7.將場地轉讓給第三人或和其他租戶交換場地的，應先征得甲方的書面同意，按規定辦理相關手續，并不得出租、轉讓、轉借營業執照。

　　8.應按照甲方的要求提供有關本人或本企業的備案資料。

　　9.建筑物外立面及建筑物內部非乙方承租場地范圍內的廣告發布權歸甲方所有，未經甲方同意，乙方不得以任何形式在上述范圍內進行廣告宣傳。

　　10._________.

　　第八條合同的解除乙方有下列情形之一的，甲方有權解除合同，乙方應按照_________的標準支付違約金：

　　1.在租賃期限內因違法經營被有關行政管理部門吊銷、收回經營證照的。

　　2.未按照約定的`用途使用場地，經甲方_________次書面通知未改正的。

　　3.利用場地加工、銷售假冒偽劣商品的。

　　4.進行其他違法活動累計達_________次或被新聞媒體曝光造成惡劣影響的。

　　5.將場地擅自轉租、轉讓、轉借給第三人，或和其他租戶交換場地的。

　　6.逾期_________日未支付租金或水電、_________等費用的。

　　7.違反保證金協議的有關約定的。

　　8.未經甲方同意連續_________日未開展經營活動的。

　　9.違反甲方依法制訂的規章制度情節嚴重或拒不服從甲方管理的。

　　10._________.

　　甲方或乙方因自身原因需提前解除合同的，應提前_________日書面通知對方，經協商一致后辦理解除租賃手續，并按照_________的標準向對方支付違約金。因甲方自身原因提前解除合同的，除按約定支付違約金外，還應減收相應的租金，并退還保證金及利息。

　　第九條其他違約責任1.甲方未按約定提供場地或用水、用電等市場內的經營設施或條件致使乙方不能正常經營的，應減收相應租金，乙方有權要求甲方繼續履行合同或解除合同，并要求甲方賠償相應的損失。

　　2.甲方未按約定投保致使乙方相應的損失無法得到賠償的，甲方應承擔賠償責任。

　　3.乙方未按照約定支付租金或水電等費用的，應每日向甲方支付遲延租金或費用_________%的違約金。

　　4._________.

　　第十條免責條款因不可抗力或其他不可歸責于雙方的原因，使場地不適于使用或租用時，甲方應減收相應的租金。如果場地無法復原的，本合同自動解除，應退還乙方保證金及利息，雙方互不承擔違約責任。

　　第十一條續租本合同續租適用以下第_________種方式：

　　1.乙方有意在租賃期滿后續租的，應提前_________日書面通知甲方，甲方應在租賃期滿前對是否同意續租進行書面答復。甲方同意續租的，雙方應重新簽訂租賃合同。租賃期滿前甲方未做出書面答復的，視為甲方同意續租，租期為不定期，租金標準同本合同。

　　2.租賃期滿乙方如無違約行為的，則享有在同等條件下對場地的優先租賃權，如乙方無意續租的，應在租賃期滿前_________日內書面通知甲方；乙方有違約行為的，是否續租由甲方決定。

　　第十二條租賃場地的交還租賃期滿未能續約或合同因解除等原因提前終止的，乙方應于租賃期滿或合同終止后_________日內將租賃的場地及甲方提供的配套設施以良好、適租的狀態交還甲方。乙方拒不交還的，甲方有權采取必要措施予以收回，由此造成的損失由乙方承擔。

　　第十三條爭議解決方式本合同項下發生的爭議，由雙方協商解決或申請有關部門調解解決，協商或調解解決不成的，按下列第_________種方式解決（只能選擇一種）：

　　1.提交_________仲裁委員會仲裁；

　　2.依法向_________人民法院起訴。

　　第十四條其他約定事項1.在租賃期限內場地所有權發生變動的，乙方依照本合同享有的承租權利不受影響。

　　2._________.

　　第十五條本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。本合同一式_________份，甲方_________份，乙方_________份，_________.

　　第十六條雙方對合同內容的變更或補充應采用書面形式，并由雙方簽字蓋章作為合同附件，附件與本合同具有同等的法律效力。

　　甲方單方制訂的規章制度也作為本合同的附件，規章制度的內容與合同約定相沖突的，以本合同為準，但國家法律、政策另有規定的除外。

　　出租人（蓋章）：_________承租人（蓋章）：_________

　　住所：_________住所：_________

　　營業執照號碼：_________營業執照號碼：_________

　　市場登記證號碼：_________身份證號碼：_________

　　法定代表人（簽字）：_________法定代表人（簽字）：_________

　　委托代理人（簽字）：_________委托代理人（簽字）：_________

　　電話：_________電話：_________

　　_________年___月___日_________年___月___日

　　簽訂地點：_________簽訂地點：_________

場地租賃合同 篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　本著共同發展、互惠互利的宗旨，經友好協商，就乙方租用甲方樓頂經營戶外廣告牌的事宜，雙方達成一致，特簽定本合同。

　　第一條、乙方租賃甲方位于王富貴和商城沿街 的`樓頂，作為乙方戶外廣告牌的場地。

　　第二條、1.租用期限年， 自 日至年 日。

　　2.租賃費用為/年(大寫

　　3.付款方式：乙方在簽訂本合同后一次性付清當年租金;今后使用每滿一年后，乙方在到期前付清下一年度租金。

　　第三條、合同簽定后，任何一方未經對方同意，均不得單方面解除本合同;合同期滿后，乙方享有優先租賃權，經雙方經友好協商，可以繼續續簽本合同。

　　第四條、本合同經雙方簽字后生效。本合同一式貳份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

場地租賃合同 篇6

　　甲方（出租方）：

　　公民身份號碼/統一社會信用代碼：

　　通訊地址：

　　聯系電話：

　　微信號：

　　電子郵箱地址：

　　乙方（承租方）：

　　公民身份號碼/統一社會信用代碼：

　　通訊地址：

　　聯系電話：

　　微信號：

　　電子郵箱地址：

　　根據國家相關法規及規定，甲乙雙方本著平等自愿、協商一致的原則，特制定本合同，以資共同遵守。

　　第一條 場地情況、租賃用途及要求

　　1、乙方承租甲方____________大廈______樓____________場地，面積____________平方米,具體位置以圖紙為準。

　　2、甲方為規范商城的管理，方便消費者購物并經乙方同意，乙方所租場地的經營范圍為____________品牌____________商品，除此以外的商品乙方不得經營。

　　第二條 租賃期限

　　1、場地租賃期自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日，共計_________年_________個月。甲方應于_________年_________月_________日前將場地按約定條件交付給乙方。場地經甲乙雙方交驗簽字蓋章并移交_____及后視為交付完成。

　　2、租賃期滿或合同解除后，甲方有權收回場地，乙方應按照原狀返還場地及其附屬物品、設備設施。甲乙雙方應對場地和附屬物品、設備設施及水電使用等情況進行驗收，結清各自應當承擔的費用。

　　3、乙方繼續承租的，應提前日向甲方提出續租要求,協商一致后雙方重新簽訂場地租賃合同。

　　第三條 租金及交付方式

　　1、每年租金額為：_____元人民幣（___￥元）。

　　2、付款方式：自___年起，每年____月____日前乙方向甲方提前支付下一年房租。

　　3、支付方式：現金_____（□現金/□轉賬支票/□銀行匯款），每年___月___日前支付。

　　第四條 履約保證金

　　1、乙方應于本合同簽訂同時繳納元履約保證金__________元。

　　2、在本合同解除或終止時，乙方應依約退還房屋并結清各項費用。乙方若有欠款現象（包括但不限于：水電費等應向甲方支付的款項），甲方有權在履約保證金中扣除，履約保證金不足以支付上述欠款的，乙方應及時補足。若無任何欠款，甲方應在本合同終止后15天內，無息返還乙方履約保證金。

　　3、如因乙方原因而導致合同解除、終止的，甲方將不予返回履約保證金。

　　第五條 場地維護及維修

　　（一）甲方應保證場地周圍搭建的建筑結構和擺放的設備設施符合建筑、消防、治安、衛生等方面的安全條件，不得危及人身安全；承租人保證遵守國家、的法律法規規定以及場地所在小區的.物業管理規約。

　　（二）租賃期內，甲乙雙方應共同保障場地及其附屬物品、設備設施處于適用和安全的狀態：

　　1、對于場地及其附屬物品、設備設施因自然屬性或合理使用而導致的損耗，乙方應及時通知甲方修復。甲方應在接到乙方通知后進行維修。

　　2、因乙方保管不當或不合理使用，致使場地及其附屬物品、設備設施發生損壞或故障的，乙方應負責維修或承擔賠償責任。

　　第六條 轉租

　　（一）除甲乙雙方另有約定以外，乙方需事先征得甲方書面同意，方可轉租給他人，并就次承租人的行為向甲方承擔責任。

　　（二）甲方出售場地，須在____個月前書面通知乙方，在同等條件下，乙方有優先購買權 。

　　第七條 合同解除

　　（一）經甲乙雙方協商一致，可以解除本合同。

　　（二）因不可抗力導致本合同無法繼續履行的，本合同自行解除。

　　（三）甲方有下列情形之一的，乙方有權單方解除合同：

　　1、遲延交付場地達______日的。

　　2、交付的場地嚴重不符合合同約定或影響乙方安全、健康的。

　　3、不承擔約定的維修義務，致使乙方無法正常使用場地的。

　　（四）乙方有下列情形之一的，甲方有權單方解除合同，收回場地：

　　1、不按照約定支付租金達_______日的。

　　2、欠繳各項費用達________元的。

　　3、擅自改變場地用途的。

　　4、擅自拆改變動或損壞場地主體結構的。

　　5、利用場地從事違法活動、損害公共利益或者妨礙他人正常工作、生活的。

　　6、擅自將房場地租給第三人的。

　　第八條 違約金和違約責任

　　1、若出租方在承租方沒有違反本合同的情況下提前解除合同或租給他人，視為出租方違約，負責賠償違約金_________元。

　　2、若承租方在出租方沒有違反本合同的情況下提前解除合同，視為承租方違約，承租方負責賠償違約金_________元。

　　第九條 合同爭議的解決辦法

　　本合同項下發生的爭議，由雙方當事人協商解決；協商不成的，依法向租賃場地所在地人民法院起訴。

　　第十條 其他約定事項

　　本合同經雙方簽字后生效，本合同一式份，其中甲方執份，乙方執份。

　　本合同生效后，雙方對合同內容的變更或補充應采取書面形式，作為本合同的附件。附件與本合同具有同等的法律效力。

　　（以下無正文）

　　甲方（蓋章）：

　　法定代表人（簽字）：

　　聯系電話：

　　_________年______月____日

　　乙方（蓋章）：

　　法定代表人（簽字）：

　　聯系電話：

　　_________年______月____日

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