按照市、區(qū)衛(wèi)生局今年“三好一滿意”活動部署和安排及我院制定的相應(yīng)活動方案，質(zhì)控部按方案及工作分工組織實施“質(zhì)量好”活動內(nèi)容的落實。現(xiàn)按“三好一滿意”督導(dǎo)檢查標準對我部相關(guān)工作的自查情況匯報如下：

　　一、基本情況

　　1、醫(yī)療核心制度落實：

　　（1）十八個指標符合率：各指標基本符合。（急診留觀時間按病歷書寫基本規(guī)范要求，原則上不超過72小時，我院按規(guī)范執(zhí)行此項工作）

　　（2）落實《病歷書寫基本規(guī)范》：有組織全院培訓(xùn)，有定期檢查、反饋，總結(jié)分析。

　　（3）嚴格執(zhí)行《手術(shù)安全核對制度》，手術(shù)安全率100%：按要求執(zhí)行，制定了符合本院的手術(shù)安全核查單（大、小兩格式）

　　2、健全醫(yī)療質(zhì)量與控制體系：

　　（1）有完善的院、科二級質(zhì)量管理體系，院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，有定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責(zé)本科質(zhì)量管理工作。

　　（2）我部組織實施全面質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價質(zhì)量管理工作，嚴格監(jiān)管，定期分析，及時反饋、落實整改建立多部門（綜合醫(yī)療）質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

　　（3）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括七大管理委員會，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題：我部負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，有組織架構(gòu)，工作職責(zé)，有制度及活動記錄。

　　（4）有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。

　　（5）有健全的醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護理質(zhì)量標準，并組織實施。

　　3、嚴格規(guī)范診療服務(wù)行為：

　　（1）三十二個指標符合率：基本符合，個別指標未能全面統(tǒng)計，只能抽樣調(diào)查。

　　（2）臨床路徑和單病種付費執(zhí)行情況：按要求開展，有相關(guān)制度和文件；有實施臨床路徑科室工作文本和管理檔案；有相關(guān)工作記錄。

　　二、存在問題及整改措施

　　在自查過程中，我們發(fā)現(xiàn)以下問題還可以進一步提高或改善：一是提高醫(yī)務(wù)人員開展“三好一滿意”活動的積極性；二是“18”、“32”部分指標未能全面統(tǒng)計，需進一步完善，加強核心制度落實，進一步規(guī)范診療行為；三是健全“各管理委員會制度”，按計劃落實工作職責(zé)并記錄相關(guān)活動；四是加強臨床路徑及單病種付費管理工作。（質(zhì)控部）