醫院醫保的管理制度

時間：2024-08-16 11:06:28 制度我要投稿

醫院醫保的管理制度

　　在日常生活和工作中，接觸到制度的地方越來越多，制度具有合理性和合法性分配功能。那么相關的制度到底是怎么制定的呢？以下是小編為大家收集的醫院醫保的管理制度，歡迎閱讀與收藏。

醫院醫保的管理制度

醫院醫保的管理制度1

　　1、傳習所設立會計一名、出納一名。負責傳習所的日常賬務管理。

　　2、認真學習國家的教育、財經方針政策和法規，運用科學的`管理方法，合理安排、使用傳習經費，認真貫徹《會計法》和《財政法規》。

　　3、建帳、記賬、算賬、報賬等工作做到了手續齊全、數字準確、存檔規范。

　　4、出納負責辦理支票和各項費用報銷工作，會計負責各項開支的記賬工作。

　　5、嚴格執行事前申請、事后報銷制度，不符合規定的不予支付。

　　6、定期向本中心報告工作和財務狀況。

　　7、依照法律法規和財政主管部門的規定建立本中心的財務、會計制度和財產管理制度，保證會計資料合法、真實、準確、完整，主動接受上級相關部門及主管部門的監督，并在每一會計年度終了時做出財務會計報告。

醫院醫保的管理制度2

　　1、認真貫徹執行醫療保險法律法規和政策，建立健全醫保工作的規章制度。

　　2、努力學習、宣傳醫保政策規定，提高業務素質。積極主動的支持、配合和協調醫保部門的各項工作，并結合實際運行情況提出意見和建議。

　　3、負責全院醫保管理工作。協調好醫保管理中心，參保職工、醫院等多方面的關系，為醫保患者營造一個通暢的綠色就醫通道。

　　4、根據有關醫保文件精神，嚴格掌握醫保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫療保證和優質的醫療服務。

　　5、規范醫療行為，確保醫療安全，保證工作序的運行。

　　6、設專人負責計算機醫保局域網的`管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統的正常運行。

醫院醫保的管理制度3

　　1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。

　　2、核對被保險人的資料后將病人的身份證明文件的復印件附在病歷中。

　　3、被保險人出院后其身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。

　　4、長時間住院參保病人階段結算重新入院，被保險人的`身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。

醫院醫保的管理制度4

　　1、認真貫徹執行國家、勞動保障部門頒布的城鎮職工醫療保險各項配套政策和管理辦法。

　　2、不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保患者提供優質高效的服務。

　　3、在分管院長領導下，認真遵守《醫療定點機構服務協議書》的.各項規定，嚴格按照協議要求開展醫保管理工作。

　　4、嚴格按照《醫療保險定點機構計算機局域網運行管理制度》規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

　　5、堅持數據備份制度，保證網絡安全通暢。

　　6、準確做好醫保數據對帳匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

醫院醫保的管理制度5

　　為了做好城鎮職工基本醫療保險定點藥店的經營管理工作，規范經營行為，更好的為全市參保人員提供優質完善的服務，我藥房特制定如下管理制度。

　　一、保證藥品：

　　1、大藥房所經營的必須符合國家規定的藥品質量標準，不假劣藥品。

　　2、所有購進藥品只能從擁有合法經營（）資格的購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批準執行。

　　3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。

　　4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養護檢查關，質量養護員每月底對在柜、在架藥品進行一次全面的外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查處理。

　　二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應

　　認真執行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發現斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。

　　三、嚴格大藥房工作管理制度

　　工作人員應按時上下班，堅守工作，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到服務。

　　四、做好藥品的'分類管理工作

　　嚴格實行藥品經營質量管理規范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列；做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作；非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意項等。

　　五、做好帳務管理工作

　　嚴格執行醫保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫保局報送統計報表。

　　六、加強工作。

　　醫保定藥房應不斷加強對員工的和技能的培訓，提高員工的自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。

　　七、其它規定

　　1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

　　2、不得為參保人員套取現金等違規行為。篇三：醫保刷卡規章制度及管理辦法(1)鐵醫保卡管理制度

　　根據和保障局（20xx）26號文，（20xx）57號文等系列文件精神，特制定本店鐵路醫保刷卡規章制度及管理辦法，供藥店全體員工共習，遵照執行。具體規定如下：

　　1、遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關規定，健全和完善藥品質量保證制度，確保群眾用藥安全有效

　　2、嚴格按照文件精神，制作明顯定點標識。在藥店明顯地方懸掛醫保投訴箱，設醫保政策咨詢處，執業藥師指導購藥處及宣傳醫保政策欄，保證藥店24小時供藥。

　　3、嚴格執行國家及寶雞市規定的藥品價格政策，本著價格合理，服務百姓的宗旨，明碼實價，保證刷卡藥價與現金藥價一致。

　　4、刷卡人員堅持核對持卡人身份，對人、證、卡不相符者拒絕刷卡，并作好解釋工作。

　　5、熟悉醫保目錄，熟悉微機操作，提高業務水平，不得將醫保目錄外藥品納入醫保支付，對個別不理解的參保人員要作好耐心細致的工作。

　　6、店內人員堅持執行勞動和社會保障局、食品藥品監督管理局的文件精神，以上乘的服務態度，優質的藥品質量，低廉的價格，贏得參保人員的認可，爭做醫保合格藥店。

醫院醫保的管理制度6

　　1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數量相符，使用的藥品數量、診療項目與費用相符。

　　2、辦理門診收費時，如發現所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫保辦。

　　3、應進行非醫保支付病種的識別，發現因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫保卡就診應及時通知醫保辦。

　　4、嚴格執行醫保管理中心制定的醫保特定病種門診的管理規定，依據診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。

　　5、凡向參保人員提供超出醫保范圍以外的'用藥、治療、，應征得參保人員或其家屬同意，未經參保人員同意和簽定協議的，由此造成的損失和糾紛由醫護方當事人負責。

　　6 、醫保目錄內的同類藥品由若干選擇時，在質量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。

　　7 、嚴格執行醫療質量終結檢查制度。

　　8 、認真做好醫保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調整醫保類型并上傳至醫保管理中心。

　　9 、按時與銀行日終對賬，向醫保中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數據準確

　　10、做好醫保網絡系統運行正常，數據安全。

醫院醫保的管理制度7

　　1、為加強定點零售藥店的管理，規范定點零售藥店的服務，保障參保人員用藥安全，根據國家、省、市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店各項配套政策規定和管理辦法，特制定本制度。

　　2、嚴格遵守國家和省有關法律法規，并在主管部門的下，認真遵守各項規定，嚴格按照有關要求醫保管理工作，不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優質高效的服務。

　　3、嚴格按照有關規定規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行。

　　4、堅持數據備份工作，保證網絡安全通暢。

　　5、準確做好醫保數據對帳工作，月終按照上傳總額結回費用。

　　7、認真做好目錄維護工作，及時上傳增、減項目，確保目錄維護工作準確無誤。

　　8、基本醫療保險藥品銷售管理規定：

　　（1）在為參保人員提供配藥服務時，應核驗其醫療保險證歷本和社會保障卡，做到證、卡、人一致。

　　（2）嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。在提供外配處方藥購買服務時，接收的應是由定點醫療機構執業醫師或助理執業醫師開具并的外配處方，處方經在崗藥師審核并在處方上簽字后，依據處方正確調配、銷售；外配處方不準擅自更改，擅自更改的外配處方不準調配、銷售；有配伍禁忌或超劑量的外配處方應當拒絕調配、銷售，必要時，經處方醫師更正或重新簽字后，方可調配、銷售；外配處方應保存2年以上備查。

　　（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據病情進行選購調配。 ①非處方藥調配應當遵守基本醫療保險用藥管理有關規定，嚴格掌握配藥量，；對有

　　限制使用范圍的非處方藥，應按基本醫療保險限制使用范圍的.有關規定調配、銷售；②參保人員選購非處方藥時，藥師應提供用藥指導或提出尋求醫師治療的建議。在調配非處方藥前，應在參保人員就醫證歷本上作詳細配藥記錄，記錄有購藥日期、藥品名稱、規格、數量及金額，并加蓋包括藥店名稱、藥師姓名的專用章，同時還應提醒參保人員使用非處方藥的注意事項，仔細藥品使用說明書后按說明書使用。

　　（4）基本醫療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量；患有惡性腫瘤；系統性紅斑狼瘡；血友病；再生障礙性貧血；精神分裂癥；慢性腎功能衰竭的透析治療；列入診療項目的器官移植后的抗排異治療和高血壓病伴有心、腦、腎、眼并發癥之一者；糖尿病伴感染、心、腎、眼及神經系統并發癥之一者；腦血管意外恢復期（出院后一年內）；冠心病；肺結核；慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方量可放寬至一個月。但醫師必須注明理由。抗菌藥物處方用量應遵守衛生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規定。

醫院醫保的管理制度8

　　院長行政查房是院長帶領行政職能部門負責人定期深入科室，有計劃、有重點地對科室各項工作進行全面檢查、現場辦公解決問題的一種重要管理形式。為進一步深化醫院管理年活動，加強科室規范化管理，促進科室管理、醫療服務質量再上新臺階，從而全面提升醫院各項工作管理水平，特制定本制度。

　　一、行政查房的目的：

　　通過定期對全院各科室進行行政查房，全面檢查醫療護理質量、醫德醫風、規章制度執行、收費情況等工作，并聽取意見，解決問題，促進科室規范化管理，提升醫院各項工作管理水平。

　　二、參加行政查房組成人員：

　　由正副院長帶隊，辦公室、紀律監督小組、醫教科、護理部、院感科、設備科、后勤保衛科負責人和抽調有關人員參加。

　　三、行政查房查看內容：

　　主要包括科室行政管理、規章制度執行、勞動紀律、服務態度、環境衛生、物資供應、安全保衛；醫療核心制度、知情同意（醫患溝通）、處方病歷書寫質量、臨床教學、醫療保險（新農合、高州城鎮醫保、茂名城鎮醫保）、合理規范用藥、專科收治病人管理；護理措施落實、查對、隔離消毒、無菌操作、疫情報告等與護理、院感有關制度執行情況等；設備使用與管理等。同時對科室提出的疑問及實際困難進行現場解答和解決。

　　四、行政查房分組情況及分工：

　　（一）行政管理組：

　　主要檢查科室行政管理、勞動紀律、儀表著裝，文明用語、服務態度、醫德醫風、規章制度落實情況等。

　　（二）后勤保衛組：

　　主要檢查科室環境衛生、水電管理、安全保衛、物資供應和管理、用餐問題、設備使用與管理、維修保障等。

　　（三）醫療組：

　　主要檢查科室首診負責制度、三極查房制度、會診制度、疑難危重死亡病例討論制度、術前討論制度、醫患溝通制度、知情告知制度等核心制度的

　　執行情況；病歷（包括門診、留觀病歷）質量、處方質量、合理規范用藥情況；按專科收治病人情況；臨床教學開展情況；醫療保險執行情況；醫技科報告單及各類登記材料的書寫質量；醫療安全防范措施執行情況等。

　　（四）護理院感組：

　　主要檢查科室基礎護理、生活護理、專科護理、心理護理等護理情況；交接班制度、查對制度、醫囑制度、隔離消毒制度、無菌操作制度等與護理質量有關制度的執行情況；護理查房、病區管理、藥品管理、收費管理情況；護理文書書寫質量；消毒隔離、傳染病疫情報告、院感管理情況等。

　　五、行政查房程序：由各小組按各自分工開展檢查，檢查結束后集中在科室通報檢查結果并提出整改建議，最后由院長總結并提出整改意見。

　　六、對在查房中發現的問題，要按醫院有關規定限期整改。對一些原則性問題和屢犯或整改效果不滿意的.問題，除處予經濟處罰外，還與職稱晉升、人事聘任直接掛鉤。

　　七、凡院長在查房中提出需要解決的事項，有關職能科室要加強督辦，并將承辦進展情況、處理結果向院長或分管院長匯報，并轉告醫院辦公室。

　　八、行政查房每周一次，每次檢查一個科室。每次查房前由院辦負責通知參加行政查房人員集中，統一行動。

　　九、各檢查小組可根據本線實際情況進一步細化檢查內容和標準。

　　十、本制度從20xx年5月6日起執行。

醫院醫保的管理制度9

　　一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。

　　二、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續的頁碼。

　　三、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　四、病歷在科室、護保中心、住院處（醫保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。

　　五、住院病歷、急診留觀病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。

　　六、病歷借閱：

　　1、除涉及病員實施醫療活動的醫務人員及醫教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。

　　2、本院正式醫務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫生、進修生須經上級醫生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。

　　3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。

　　4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。

　　5、本院醫師調離，轉業或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。

　　八、病歷復印（在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供）：

　　1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：

　　（1）病員本人或其代理人。

　　（2）死亡病員近親屬或其代理人。

　　（3）保險機構。

　　2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：

　　（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。

　　（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料

　　（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

　　（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的'法定證明材料。

　　（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后方可給予協助辦理。

　　4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　九、發生醫療問題爭議時，由醫教部醫療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。

醫院醫保的管理制度10

　　一、入院流程

　　1、首診醫師應嚴格掌握患者入院標準。外傷患者需住院治療的，首診醫師應告知患者或家屬到醫保、新農合結算中心辦理審批手續。

　　2、患者住院時，應出示本人醫保證或合作醫療證，首診醫師認真核對，在入院通知單中標明患者身份，經住院處辦理住院手續。

　　3、住院處辦理住院手續時，應確保入院通知單、病案首頁中患者基本資料與證件相符并對患者身份作出標識，以利于病房管理。

　　4、入院后，科室根據患者身份使用不同顏色的一覽卡和床頭牌。新農合患者還應填寫身份確認書，由護士長及主管醫師簽名，身份核驗書附于病歷中。

　　二、住院管理

　　1、貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格執行山東省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準、新農合藥品目錄。

　　2、醫保患者目錄外藥品費用占藥品總費用的比例應控制在10%以下，新農合患者目錄外藥品費用占藥品總費用的比例低于20%。 3、患者住院期間，收治科室應每日為其發放項日齊全、內容完整的住院費用“一日清單”。

　　4、病歷記錄及時、準確、完整，各項收費在有醫囑，檢查報告單收集齊全，出院帶藥符合規定。

　　5、及時為符合出院條件的患者辦理出院手續，為患者提供結算所需各種材料，不得出現掛床住院現象。三、轉院管理

　　1、限于技術和設備條件不能診治的疾病或不能確診的患者，由科室專家進行會診，科室主任同意后，填寫轉診轉院審批表，到醫保辦登記備案，經醫保、新農合管理機構審批后方可轉院。

　　2、嚴格掌握轉院標準，不得將不符合條件的患者轉出，也不得拒收下級醫院轉診來的患者。

　　3、患者自行轉院后，醫師不得再補辦轉診轉院審批表。特殊情況經醫保、新農合管理機構批準后辦理。醫院醫保管理制度6

　　一、入院管理規定

　　(一)醫保患者辦理住院手續時,應攜帶《醫保手冊》、社保卡到住院處,工作人員認真核對參保人員《手冊》中的照片,并根據患者的`診斷,按《手冊》填寫的身份、數據及其它信息進行登記;患者未在紅名單內或未持醫保手冊者,應全額繳費,手工報銷。 (二)醫保、工傷、合作醫療患者住院時,應持“醫保手冊”、“工傷證”、“合作醫療證”到住院處辦理住院手續。住院處工作人員應在住院單上加蓋“醫保”、“合作醫療”、“工傷”章,以提示病房醫生在為患者診治時要按相關規定執行。

　　(三)凡辦理住院手續的醫保患者其住院通知單上醫生注有以下原因者:交通事故、醫療事故或其它責任事故造成傷害的;因吸毒、打架或違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等,住院處工作人員應全額收取患者住院費用。如醫生診斷未詳細注明,經辦人有疑問時,有責任詢問患者的受傷原因,并按醫保規定收取其住院費用。

　　(四)醫保患者在住院期間嚴禁請假外出,其請假期間的醫療費用住院處按自費收取。

　　二、出院管理規定

　　(一)患者出院時,病房為醫保患者提供出院診斷證明一式三份,其中一份交患者,一份附在病歷中,一份隨出院通知單交到出院處,經辦人將診斷證明貼在患者結算明細單上,報醫保中心審閱。 (二)參保人員辦理完出院結算手續后,出院處才可將《手冊》返還患者。

　　(三)患者自院方開出出院通知單的第三天后拒不出院者,其醫療費用住院處按自費收取。

　　(四)參保人員出院后,從出院處通知其結算醫療費用之日起兩周后仍未來結算的,出院處應將其《手冊》號及公民身份證號碼上報參保繳費的區、縣社保中心。

　　違反《手冊》使用管理規定,造成醫療保險費用結算錯誤者,北京市醫保中心將追回其相關費用,要杜絕此類問題發生。醫院醫保管理制度7

　　違紀處罰標準：

　　1、處方使用：工傷、公費醫療及醫療保險使用醫療保險專用處方醫療保險處方上出現自費藥品，扣發工資20元。

　　2、用量：

　　1）急性病3天量；

　　2）慢性病7天量；

　　由科主任簽字把關。處方超量每項扣發工資10元。無科主任簽字把關者，扣發獎金50元。

　　3、開藥原則：

　　1）不得重復開藥。〔兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥）。

　　2）不得分解處方。[同一天開兩張（含兩張）以上處方的同一種藥〕

　　3）用藥必須與診斷相符。

　　4）不得超醫師級別開藥。

　　4、大額處方管理：

　　不得出現大額處方〔超（含）500元〕，特殊情況需審批蓋章。出現未審批的大額處方每次每項扣20元。

　　5、處方書寫:

　　1）一張處方只限開5種藥。

　　2）處方內不得缺項。

　　3）書寫處方的劑量用法要規范。例：單位劑量_總量／每次使用劑量、途徑、用法。

　　4）診斷必須用中文書寫。

　　違規者每次每項扣發工資10元。

　　6、門診病歷;

　　l）患者看病必須建門診病歷。

　　2）開藥、檢查、治療必須在病歷中如實記載。 ①不建病歷扣工資100元，并補齊；②無如實記載每次每項扣發工資20元。 7、貴重藥品使用原則:

　　單價超（含）100元貴重藥品的使用必須先審批（搶救除外），并有病程記錄。違規者每次每項扣發工資20元。違紀處罰標準:

　　9、自費藥或部分自付藥使用原則:

　　凡使用自費藥或部分自負的藥品時，必須在《住院患者應用自費或部分自負項目簽字表》上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報銷的有效簽章。違規者每項扣發工資50元。

　　10、大型檢查：

　　1）凡進行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續；

　　2）凡進行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。違規者每次每項扣發獎金50元。醫院醫保管理制度8

　　1、必須持有《基本醫療保險特殊疾病醫療證》和處方，其醫療費用方可納入特殊病管理。

　　2、醫保特殊疾病按規定疾病。

　　3、特殊病人必須到指定科室就診。

　　4、特殊病只能使用與疾病相關的醫保范圍的藥物。處方量嚴格控制在30天以內的藥物劑量。

　　5、違反規定造成費用糾紛者，追究當事人責任。

醫院醫保的管理制度11

　　為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《城鎮職工基本醫療保險定點

　　《醫院醫保工作制度》正文開始》為保證參保人員享受基本醫療服務，促進社會保障及衛生事業的發展，根據《城鎮職工基本醫療保險定點機構管理試行辦法》、《城鎮職工基本醫療保險定點機構考核辦法》等有關文件精神，進一步規范我院的醫保管理工作制度。

　　一、就醫管理

　　1、嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量。

　　2、堅持“以病人為中心，以質量為核心”的思想，熱心為參保病人服務。優化就醫流程，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療環境。

　　3、嚴格執行陜西省基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。

　　4、診療中，凡需提供超基本醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保人員承擔費時，必須事先征得病人或家屬的同意并簽字。未征得病人許可，擅自使用目錄外藥品及診療項目、醫療服務設施，引起病人投訴，除承擔一切費用外，按投訴處理。

　　5、嚴格掌握各種大型儀器設備的檢查和治療標準，需要檢查大型儀器設備的病人，按醫保要求辦理相關手續，由醫保辦審批后，方可有效。

　　6、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準。醫保病人就診時，應核對醫保手冊，進行身份驗證，嚴格把關，禁止交通事故、打架斗毆、工傷等非醫保基金支付范圍的病人列入醫保基金支付。對新入院的醫保病人，應通知病人必須在24小時內將醫保卡及醫保手冊由醫保辦保管。

　　7、門診及住院病歷，應書寫規范齊全，各種檢查治療、用藥及出院帶藥需符合病情及相關規定。門診處方及住院病歷，應妥善保存備查，門診處方至少保存2年，住院病歷至少保存15年。

　　8、病人住院期間需轉上級醫院門診檢查（不包括治療項目），應告知病人事先辦理轉院核準手續。病人需轉院治療的，科室主管醫師先填寫轉院申請表，科主任、主管院長簽字，醫保辦審核蓋章，由病人到醫保中心辦理批準手續。

　　9、嚴格按照《陜西省醫療收費標準》收費，不得擅自立項，抬價、巧立名目。

　　10、特檢特治審核表或有關檢查治療申請單及特材單據須留存備查。

　　11、一年醫保考核年度內，所有參保病人超基本醫療支付范圍的醫療費用控制在其醫療總費用的5%以內，所有參保病人醫療費用個人自負控制在其醫療總費用的30%以內。自費藥品占參保人員總藥品費用的10%以內。

　　二、醫保用藥管理

　　1、嚴格按《基本醫療保險藥品目》及《醫保考核》有關備藥率的要求，根據醫院實際情況配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。

　　2、及時向醫保機構提供醫院備藥清單，包括藥品商品名、通用名和劑型等詳細資料。

　　3、嚴格按照急性病人不超過七日量，慢性病人不超過十五日量，規定疾病（肝炎、肺結核、精神并癌癥、糖尿并冠心病）不超過一個月量，并應在處方上注明疾病名稱。患者出院帶藥，與病情相關藥品不超過半個月量，輔助用藥限帶一般劑量的原則掌握處方量，并在醫保病歷中作好記載。治療項目不屬于出院帶藥范圍。

　　4、醫保病人要求處方藥外配時，應使用專用處方，并到掛號處醫保窗口，加蓋外配處方專用章，為病人提供方便。

　　5、醫務人員應熟悉《藥品目錄》的有關內容，對控制用藥應嚴格《藥品目錄》規定的適應癥使用。使用蛋白類制品應達到規定生化指標，并經醫保科審批方可使用，有效期最長為5天。門診病人使用營養類藥品一律自費。

　　6、使用中藥飲片應嚴格按規定劑量控制，嚴禁開變相復方（二味或二味飲片）。

　　7、特殊病種病人的門診檢查、用藥必須查看由醫保中心核準的特殊病種申請單，并按申請單中核準的檢查、用藥范圍，按規定使用特殊病種專用處方，個人付30%，統籌付70%。

　　三、費用結算管理

　　1、嚴格按《城鎮職工基本醫療保險定費用結算試行辦法》的'有關規定，按時上報核對無誤有費用結算《申報表》，要求各類報表內容項目齊全、數據正確、保存完整。

　　2、參保病人日常刷卡就醫和出院結賬過程中，如出現異常數據，應及時與醫保中心結算科或信息科聯系，查明原則保證結算數據的正確性。

　　3、門診人次計算標準：同一手冊編碼一天內多次刷卡，只算一個人次；住院人次計算標準：同一手冊編碼十天內以相同病種再次刷卡住院的，算一個人次。

　　4、掛號窗口計算機操作員應先培訓后上崗，掛號、計費應直接用醫保卡讀卡操作，絕對不允許采用輸入保障號操作。刷卡操作時要保證對卡操作成功后，才能把卡取出來，藥品輸入要慎重，不要輸錯，不要隨便退藥。

　　5、特殊病種病人刷卡記賬要慎重，必須查看由醫保中心核準的特殊病種治療建議書及門診治療卡，非建議書中核準的檢查、用藥范圍，和超過治療卡有效期的。絕對不準進入特殊病種刷卡記賬系統進行操作。一經查出，所扣費用由當班操作人員支付。

　　6、出院操作要確定所有的項目全部錄入完畢，并核對無誤后才能辦理出院手續，以保證上傳的數據完整正確。

　　7、遇刷卡障礙時操作人員應做好解釋工作，并及時報告機房管理人員，或醫院醫保管理人員，嚴禁擅自進行非法操作，或推諉病人。

　　8、外地醫保病人及農村合作醫療管理參保人員發生的住院醫療費用，出院時由參保病人結清醫療費，醫院提供醫療費用清單、入院錄和出院錄和住院發票。

　　四、計算機系統維護管理

　　1、重視信息管理系統的開發和建設，醫保新政策出臺時，按統一要求及時下載和修改程序，使其符合規定，為參保病人提供全天候持卡就醫服務。

　　2、要妥善維護醫保中心提供的終端軟件，不得出現人為原因導致數據篡改、丟失或設備損壞。醫保系統出現故障時應及向醫保中心信息處報告，并限期排除，以保證系統的正常運行。

　　3、每天檢查上傳下載的進程是否正常，如死機要進行進程重啟動。

　　4、醫院上傳下載的時間間隔不能設置太長（一般為20分鐘），更不能關掉上傳下載進程，導致數據不能及時上傳下載，影響參保人員個人賬戶。嚴禁修改數據庫中的索引和觸發器。

醫院醫保的管理制度12

　　一、保證藥品質量：

　　1、大藥房所經營的必須符合國家規定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。

　　2、所有購進藥品只能從擁有合法經營(生產)資格的企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。購進業務由質管員審查、負責人審核批準執行。

　　3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上架銷售。

　　二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應

　　三、嚴格大藥房工作管理制度

　　工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。

　　四、做好藥品的分類管理工作

　　嚴格實行藥品經營質量管理規范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列;做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作;非處方藥應正確合理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。

　　五、做好帳務管理工作

　　嚴格執行醫保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫保局報

　　醫保定藥房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓，提高員工的自身素質和業務水平，定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。

　　六、其它規定

　　1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

　　2、不得為參保人員套取現金等違規行為。醫保藥店財務制度

　　1、目的

　　以參保人員為中心，確保藥品質量、服務質量，保障用藥安全有效，執行政府醫保政策、價格政策，維護參保人員的身體健康和安全用藥合法權益，特制定本制度。本制度適用于各醫保定點零售藥店。

　　2、引用文件

　　2.1《上海市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥房管理暫行辦法》(滬醫保〔20xx〕11號)

　　2.2《關于本市定點零售藥店基本醫療保險用藥服務若干規定的通知》(滬醫保〔20xx〕54號)

　　2.3《關于進一步規范醫保定點零售藥店售藥管理的通知》滬醫保〔20xx〕166號

　　2.4《關于進一步加強定點零售藥店管理和規范參保人員購藥行為的通知》(滬醫保〔20xx〕186號)

　　2.5《關于《上海市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》有關中藥飲片及藥材支付規定的通知》(滬醫保〔20xx〕110號)

　　2.6《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》滬人社醫發(20xx)59號

　　2.7《關于本市醫保定點藥店對規定范圍內處方藥執行登記銷售的通知》滬人社醫監發(20xx)59號

　　3、職責

　　3.1店經理負責醫保定點零售藥店的日常管理工作。

　　3.2醫保柜藥師、營業員負責醫保日常操作。

　　4、管理概要

　　4.1硬件要求

　　4.1.1營業面積≥100平方米，其中醫保服務區域面積≥50平方米，采光通風好。醫保柜外服務區≥25平方米，配備飲水機、椅子等，供參保人員休息。

　　4.1.2設立醫保展示柜，非處方藥與處方藥應分柜陳列，并按“支付方式”分類擺放，展示品種為所有配售品種，展示品種數符合醫保管理規定。

　　4.1.3設立單獨的醫保服務區域、醫保倉庫，保證醫保目錄內藥品的正常供應。

　　4.1.4設立獨立的醫保電腦管理系統、建立單獨的醫保藥品進、銷、存臺賬。

　　4.1.5統一門楣“醫保定點零售藥店”，在店門口明顯位置安裝“定點藥店夜間按鈴”標識及“醫保定點零售藥店24小時服務”指示燈箱，設有夜間售藥窗口。

　　4.1.6在醫保服務區域顯著位置，張貼(公示)公司統一制作的《參保人員須知》、《醫保定點零售藥店配購藥操作流程》和《醫保定點零售藥店服務公約》，方便參保人員購藥。

　　4.2人員配備及要求

　　4.2.1必須配備1名以上執業藥師、3名以上藥師，并注冊到店，確保24小時藥師在崗服務。

　　4.2.2必須任命1名首席藥師，負責指導、督促藥師，規范執行醫保管理制度，首席藥師需由執業藥師擔任，并通過培訓。

　　4.2.3必須指定專人(可兼職)負責與醫療保險信息中心日對帳、結算工作及醫保用藥服務的管理，協同醫保局做好相應的管理工作。

　　4.2.4醫保柜營業員必須熟悉醫保用藥目錄、政策，掌握醫療保險專用計算機的操作知識，能在執業rqmyb01-a12藥師或藥師指導下提供服務。

　　4.3管理規范

　　4.3.1保證24小時服務。為參保人員提供《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(20xx年版)》規定范圍內的`處方藥品外配服務和非處方藥品的自購服務。

　　4.3.2門店制定24小時藥師上崗排班表，確保24小時營業時間藥師在崗服務。

　　4.3.3認真履行與市醫保局簽定的協議及有關規定，執行醫保有關政策，按照公司醫保操作流程規范操作。

　　4.3.4醫保柜藥品按陳列規定分類陳列擺放，不得與藥房其它柜臺的藥品混淆，帳物必須相符。

　　4.3.5同一商品編碼的藥品，醫保柜臺的價格不得高于非醫保柜臺，同一通用名不同商品名的藥品，醫保柜臺和非醫保柜臺提供的品種應一致。

　　4.3.6做好醫保暫缺藥品缺貨登記，記錄病人的姓名、地址、聯系電話，盡快解決。

　　4.3.7每天晚上24點結清當日銷售，日清月結。

　　4.4禁止行為

　　4.4.1超量、超范圍供應藥品，杜絕外錯事故的發生。

　　4.4.2以滋補品、保健品或以其它物品代藥，或以處方藥代替非處方藥，以一種藥品代替他種藥品，并申請結算相關費用。

　　4.4.3以不正當競爭形式進行營銷活動。如買贈活動。

　　4.4.4向參保人員銷售假藥、劣藥，并申請結算相關費用。

　　4.4.5申請結算“藥品目錄”以外藥品的費用。

　　4.4.6發現參保人員冒用、偽造、變造的醫療保險憑證仍給予配藥，并申請結算相關費用。

　　4.4.7發現參保人員持用涂改、偽造、變造的處方或與醫療保險憑證相關項目不符的處方仍給予配藥，并申請結算相關費用。

　　4.4.8市醫保局規定的其它禁止行為。

　　4.4.9醫保專用電話(isdn線)僅限醫保工作使用，任何人一律不準私自挪作他用，包括上網、打游戲機。

　　5、處罰

　　質量部、市內管理總部加強內部自查工作，主動適應醫保政策。對違反醫保有關規定的門店或直接責任人，根據情節輕重，予以警告、罰款、店經理免職、解除勞動合同、加盟店解除合作協議等處罰。

醫院醫保的管理制度13

　　一、醫保辦工作制度

　　1、認真執行省、市基本醫療、城鎮居民醫療、新型農村合作醫療保險管理政策和醫院規章制度，加強醫療保險管理服務協議履行和技術補償方案操作工作的管理和監督，維護國家、患者、醫院利益。

　　2、建立健全醫院醫療保險管理制度和操作流程，指導臨床科室及相關人員嚴格規范履行服務協議。

　　3、認真審核、審批參保就診人員特殊檢查、特殊治療項目的申請，審核家庭病床、慢性病雙向轉診資格。

　　4、根據醫療保險管理服務協議、新農合技術補償方案規定，定期組織人員檢查門診處方、住院病歷，發現問題及時反饋整改。進行費用動態分析，發現異常，提出管理意見。

　　5、配合醫院做好市、縣基本醫療、城鎮居民醫療、新型農村合作醫療保險管理政策的宣傳，協調、處理參保人員診療過程中的疑難問題。

　　6、負責與上級管理部門的溝通、協調，辦理費用對賬等工作。

　　7、組織人員整理、歸集醫保處方及費用報表，確保各種資料的真實與完整。

　　8、配合上級管理部門、醫院完成各項檢查。

　　二、核驗醫保卡制度

　　1、門診醫師接診時，收費員結算時，必須認真核實就診者醫保卡，發現持非本人醫保卡就診者，應婉言拒絕提供門診或住院醫療醫保服務。

　　2、參保人住院，辦理入院手續時，住院登記處應登記病人的費別，并到醫保窗驗卡，病人入院后所住科室接診醫師核實參保患者醫保卡。

　　3、病人出院時，應由主管醫生在病歷首頁右上角注明“人卡相符”并簽署醫師姓名與時間，否則，出院處應拒絕給病人辦理出院手續。如果主管醫生未在病歷首頁上注明“人卡相符”，出院處辦理出院的，由此引起的后果由出院處負責。

　　三、參保人員出入院管理制度

　　1、保證需要住院的參保人得到及時的治療；杜絕將應當在門診檢查治療的輕病人收住院或掛名住院；禁止將不符合急、危、重癥的病人收入重癥監護（ICU等）病房。

　　2、及時為符合臨床出院標準的參保人辦理出院手續，禁止強行讓不該出院的病人提前出院。

　　3、符合住院標準的參保人入院時按“核驗醫保卡制度”中規定相關流程執行。

　　4、參保人出院時，由病區主管醫師在患者住院首頁的右上角，注明“人卡相符”四個字，并簽署醫師姓名與時間，住院處憑患者“出院記錄”、“住院疾病情證明書”等資料辦理出院結帳手續。

　　四、參保人市內外轉診制度

　　1、參保人員需要市內外轉診時，應在醫院內填寫《市內外轉診申請表》，經醫生審核后，由醫院醫保辦辦理轉診手續。

　　2、參保人員市內外轉診的費用，按照醫保規定執行。

　　一）參保人在需要就醫時應前往市內的指定醫療機構。

　　二）如果參保人需要前往市外指定醫療機構就醫，必須先到本市指定醫療機構開具異地就醫介紹信，辦理相應手續。

　　三）本院沒有市外轉診手續的授權，因此需要市外轉診的患者應前往具備資格的定點醫院辦理手續。

　　四）本院暫無能力診治危重病人或疑難病人，需要轉診的患者可辦理出院轉診手續。

　　一）嚴格按照基本醫療保險和新農合用藥范圍列表中的藥品使用，遵循藥品說明書的使用要求，并執行國家、省、市有關藥品價格的政策規定。

　　二）醫生在門診、住院治療（包括出院帶藥）時，應掌握和控制藥品種類和藥量，嚴格按照協議和《處方管理辦法》的規定執行。未經醫保中心核準的藥品不能計入醫保記帳。

　　三）醫院藥劑科應配備醫保中心公布的屬于本院專科用藥的西藥品種70%以上，中成藥品種50%以上，基本醫療保險藥品目錄內藥品應達到300種以上，以保障患者的藥品供應。

　　四）醫保用藥應遵循“因病施治、合理用藥”的原則，首選目錄內療效好、價格不高的普通藥；嚴格控制使用貴重藥、進口藥；不濫用輔助藥；使用自費藥必須征得患者同意并簽字。急診處方不超過3日用量，一般處方不超過7日用量，慢性病、特殊病等適當延長需注明理由并簽字；住院病人出院帶藥不超過7日用量。

　　五）醫生應嚴格掌握藥物適應癥，用藥必須與診斷相符。

　　六）自費藥品費用比例應控制在總藥品費用的10%以內。

　　七）醫保處方或治療單的背面應貼附收費并單獨保存，以備檢查。

　　八）相關職能科室應嚴格執行國家、省、市有關藥品管理的法規，執行藥品價格政策，杜絕假藥、劣藥售出。

　　為保障參保人的權益，醫生在診治時應盡可能使用醫保目錄內的藥品或項目。如果需要使用自費藥品或診療項目，必須先征得參保人或其家屬的知情同意并簽字。應以甲類、乙類目錄藥品為主，盡量避免使用統籌外藥品。

　　二、參保人使用統籌外藥品、診療項目、自費材料以及進行特殊檢查、治療和服務設施時，必須先征得參保人或其家屬的同意，并簽署“知情同意書”。

　　三、醫院每月定期檢查自費藥品和項目簽字制度的執行情況。

　　八、特診特治審批制度

　　一、如果患者有重大疑難疾病，常規檢查無法確診，一般治療無效，才能申請特檢、特治。

　　二、確實需要特檢、特治的病人，必須先填寫申報單并由病人簽字，最后由醫保辦審批蓋章。

　　三、嚴格控制重復特檢，如果確實需要復查，必須按照醫囑批準后進行。否則，檢查費用將全部由患者自行承擔。

　　四、特殊治療必須嚴格掌握疾病指征，如果沒有適應癥，就不能申請特治。否則，醫藥費用將不予報銷。

　　九、使用高價值醫用耗材、檢查或貴重藥品的審批和告知制度

　　一、大型設備檢查治療、高價值醫用消耗材料和進口或貴重藥品的使用必須合理，并且必須嚴格掌握適應癥。

　　二、單價超過200元的醫學檢查、貴重藥品和高價值醫用消耗材料必須實行審批和告知制度。在使用之前，必須先告知患者或被授權人，并征得他們的同意并簽字。然后填寫本院使用高價值醫用耗材和進口或貴重藥品審批單，由科室主任簽字后報醫院主管領導審批同意后方可使用。

　　三、專門的.醫保科核查人員會定期核查醫學檢查、治療、收費和高價值醫用耗材的使用情況。

　　四、如果發現不合理的醫學檢查、治療、收費和高價值醫用耗材的使用情況，或者未按規定審批使用的情況，將按照醫院獎懲條例進行處罰。

　　六、門診慢性病管理規定

　　為保障門診慢性疾病患者的合理醫療需求，更好地為參保人員提供服務，根據《南寧市城鎮職工基本醫療保險門診嚴重慢性病管理實施辦法》的要求，我院制定了門診慢性疾病管理制度，具體如下：

　　一、門診嚴重慢性病的病種范圍包括：冠心病、糖尿病、各種惡性腫瘤、慢性阻塞性肺氣腫、高血壓（Ⅱ期以上）、帕金森氏綜合癥、肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、慢性充血性心衰、甲亢、腦血管疾病后遺癥、慢性肝炎治療鞏固期、銀屑病、系統性紅斑狼瘡、精神病（限于精神分裂癥、偏執性精神障礙）（區）、再生障礙性貧血（區）、器官移植后抗排斥免疫調劑治療（區）、類風濕性關節炎（市）。

　　二、門診嚴重慢性病的申請審批程序：

　　參保人員如患有門診嚴重慢性病，需先填寫《門診嚴重慢性病申請審批表》，并提交醫院疾病診斷證明書、近期病歷病史、臨床化驗單和輔助檢查單等復印件作為申請材料。醫保辦會將申請材料送交市醫療保險經辦機構進行審核。

　　經市醫療保險經辦機構評審認定并發給《門診嚴重慢性病治療卡》后，參保人員方可在定點醫療機構進行門診嚴重慢性病診治。定點醫療機構在為門診嚴重慢性病參保人員診治時，必須書寫門診病歷，并使用有“門診嚴重慢性病專用”印章的處方箋書寫處方。其他非本人選定的定點醫療機構和藥店不得使用《門診嚴重慢性病治療卡》。

　　門診嚴重慢性病治療卡》由持卡人本人使用，不得轉借他人或幫助他人開藥。醫師在診療工作中，應堅持實事求是的原則，嚴格規范醫療文書書寫，病歷中應詳細記錄患者癥狀、體征及治療情況，根據病情合理檢查，合理用藥。門診嚴重慢性病診斷標準和用藥范圍嚴格按照《門診嚴重慢性病診斷標準和用藥范圍》的規定執行。

　　對于投訴管理制度，醫保辦負責接待參保人員的投訴，受理投訴范圍包括與本院有關的醫保服務、醫保診療、醫保用藥、醫保結算等方面事宜。建立投訴記錄本，由受理人員對投訴進行調解和處理并進行相關記錄。以事實為依據，以法律、法規為準則，公正處理投訴，保護雙方合法權益。投訴內容涉及其他部門的，與相關部門協調解決。影響較大、疑難復雜的投訴上報醫院處理。投訴處理完畢后，相關資料留檔備查。

　　為了控制醫療保險費用不合理增長，及時發現并處理工作中存在的問題，做到因病施治、合理檢查、合理用藥，使國家和患者的利益得到保障，我院制定了一系列措施。醫療保險應遵循“四基”醫療原則，即“基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費”，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格出、入院標準，禁止過度服務，嚴禁掛床住院行為。

　　二、醫療服務規范

　　為了保障醫保病人的權益，嚴禁超量用藥、超限用藥、重復用藥，以及與病情不符的檢查、治療、用藥。同時，也嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院等行為。

　　三、知情同意制度

　　門診醫師每張處方超過100元時，必須征得參保人的知情同意并簽字。若未能按規定執行，將按照相關規定進行處罰。

　　四、自費藥品及診療項目費用控制

　　各科室應自行控制調節醫保病人的自費藥品、自費診療項目費用，確保其不超過醫療總費用的10%。如因不執行而受到處罰，將按實際處罰金額的60%直接在科室獎金效績工資中扣除，15%直接在個人效績工資中扣除。

　　五、醫保處方和病歷檢查

　　醫保辦每月將按照“醫保處方檢查管理制度”和“醫保病歷審查制度”進行醫保處方和病歷檢查。如發現存在問題，將在次月反饋到相關科室，并限期整改。

　　六、數據分析和預警

　　醫保辦每月將分析門診及住院用藥比例、現金支付、門診人均費用、住院人均費用等數據。如同比發現增長10%，將按屬異常及時主管領導匯報，并向全院通報提出預警。醫保辦將分析原因，如發現違反相關規定的情況，將按照醫院獎懲條例進行處理。

醫院醫保的管理制度14

　　受校醫院委托，為便于廣大研究生就醫報銷，現將我校學生醫療保障制度公布如下：

　　一、學生基本醫療保障適用對象、范圍：

　　1、上海師范大學在冊接受全日制普通高等學歷教育的本科、專科、高職學生（包括港、澳、臺）、在冊接受全日制研究生學歷教育的非在職研究生，自辦理入學手續，并取得學校頒發的有效證件之日起開始享受大學生基本醫療保障待遇。

　　2、留學生、繼續教育學院、定向和委培研究生不適用本辦法。

　　二、校醫院就診規定：

　　1、學生就診須憑本人學生證、醫療卡二證掛號，一科一號，門診掛號1元，掛號費自理。不能出示二證者，醫療費用自理。

　　2、學生的醫療卡僅供本人使用，在校醫院就診必須出示醫療卡。學生不得以任何理由將此卡借給他人使用，一經發現，將追回醫療費用，并按校紀校規記錄在個人誠信檔案上。

　　3、學生就診應尊重醫務人員的意見，不得自行點藥、自行提出轉診或要求進行醫生認為沒有必要的醫學檢查。

　　4、如果遺失醫療卡，必須由本人提出書面申請，并經所在學院出具證明后，方可辦理補辦手續。補辦時須交本人1寸照片一張，補辦醫療卡收取工本費1元，補辦病史卡收取工本費2元。補辦醫療卡時限為十個工作日，徐匯校區每周四全天在校醫院3樓防保科（303室），奉賢校區每周二、四下午在醫院收費室窗口辦理相關手續。

　　5、接診醫生根據病人的具體病情出具相關疾病證明，學生未經醫院診治而自行休息者，校醫院一律不補開病假單。校外醫院的疾病病假單（急診除外）應由校醫院審核方能生效。

　　6、校醫院實行24小時值班制度，學生如在門診時間以外就診，持本人學生證、醫療卡二證到校醫院掛號就診，并按規定支付值班掛號費2元。

　　7、為照顧大多數患者就診，在一般情況下不出診（特殊情況除外）。

　　8、普通門診、值班用藥應由醫生按病情開處方，按照醫保規定，一般不超過三日，慢性病可一至二周。就診者不得自行指定藥物，強求醫生開藥。

　　9、實習、課題研究、社會調查、因病等休學期間，在本市范圍的學生，應回校醫院就診或轉診。在外省市的學生，由學院向校醫保管理辦公室申報、備案后、可在外省市所在地就近的一所醫保定點機構就醫。

　　10、寒暑假期間外地學生患急病，可在當地就近醫保定點醫院就診（一個地區僅限一個醫院）。回校后經審核確系醫學范圍急診并符合相關規定，可報銷80%。

　　11、除急診外，在寒暑假及休息日患病，居住本市的學生仍應回學校就診，奉賢校區學生家住本市的可持本人醫療證在徐匯校區醫院就診。

　　12、學生畢業、退學或其他原因離校，由校醫院收回醫療卡和校醫院門診病史卡，并由學校及時到所在區縣經辦機構辦理注銷登記手續。

　　三、轉診：

　　1、學生在本市范圍內的普通門診均應先到校醫院就診，實行本校醫院首診制度。醫生根據病情需要決定是否轉診，由接診醫生開具轉診單，轉診一次只能報銷一次費用，經轉診到定點醫院所發生醫療費用，可按規定申請報銷80%，個人負擔20%。

　　2、學生未經轉診，在校外醫院發生的門診醫療費用，由個人負擔。

　　3、本校定點轉診醫院為：徐匯校區轉上海市第六人民醫院，奉賢校區轉上海市第六人民醫院、奉賢區中心醫院。

　　4、診斷明確的慢性病原則上在校內就診。

　　5、費用昂貴的大型檢查、治療費用等（如CT、MRI及其它特殊檢查單項200元以上）、須經校學生醫療保障工作辦公室審核后才能進行。未經同意自行檢查者，費用自理。如屬急診，須經審核后按自負20%的比例報銷。

　　四、住院：

　　1、經轉診定點醫院、需要住院學生，憑定點醫院出具的已蓋章住院通知單，并出示學生證、身份證、學生醫療證到校醫院開具住院結算憑證，本憑證僅供一次住院使用，僅限本人使用，有效期為7天。

　　2、學生在外省市急診住院、門診大病（包括學校規定的實習、課題研究、社會調查期間）所發生的符合規定的住院醫療費用由本人現金墊付。

　　1）在出院或治療后6個月以內，憑出院小結、病史資料、醫療費原始收據、費用明細賬單等到校醫院集中登記。

　　2）集中登記后由校醫院到所在區縣經辦機構申請報銷，待醫保中心審核通過后，將醫療費用撥款到學校，再由學校交付個人。

　　3、學生住院包括住院和急診觀察室留觀。每次住院發生的符合本市大學生醫療保障有關規定的醫療費用設立起付標準：三級醫院300元；二級醫院100元；一級醫院50元。起付標準及以下部分醫療費用由個人負擔，起付標準以上部分醫療費用由統籌資金支付。

　　五、門診大病

　　1、門診大病包括重癥尿毒癥透析（含腎移植后的門診抗排異）、惡性腫瘤化學治療（含內分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫藥抗腫瘤治療以及必要的相關檢查，精神病（限于精神分裂癥、中度和重度抑郁癥、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病）以及血友病、再生障礙性貧血等的門診治療費用，全部由統籌資金支付。

　　2、憑定點醫院出具已蓋章的門診大病醫療登記申請表，并出示學生證、身份證、學生醫療卡在校醫院開具門診大病結算憑證。本憑證僅限個人專用，不得涂改、出借。門診大病憑證自開具之日起六個月內有效，超過六個月后需要繼續醫療或在6個月內需要變更醫療機構的'，應當重新開具門診大病憑證。

　　3、學生每次就診掛號和付費記賬時應向定點醫院出示門診大病結算憑證和本人學生證、身份證或其它有效證件。

　　六、門急診醫療費用報銷范圍和方法：

　　1、普通門診必須有校醫院開具的轉診單方可報銷。

　　2、學生憑定點醫院轉診單、學生醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發票到校醫院審核后符合規定的報銷80%，個人負擔20%。

　　3、學生在不屬本校定點的醫院，但屬于醫療保險定點的醫療機構的急診費用（經審核確屬醫學范圍的急性病，而不是僅憑急診掛號），憑學生證、醫療卡、病史資料、各種檢查報告單、正規發票到校醫院審核后符合規定的報銷80%，個人負擔20%。

　　4、審核時間、地點：

　　徐匯校區：每周三8：00~13：30校醫院二樓行政辦公室。

　　奉賢校區：每周四8：30~13：30行政樓二樓財務處。

　　5、報銷取款時間、地點：

　　周一至周五（周三下午除外）徐匯、奉賢校財務處

　　6、學生普通門急診醫療費用報銷范圍參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

　　7、普通門急診醫療費用由本人墊付后、應在就醫醫療機構開具正規收據之日起6個月內辦理報銷手續。

　　七、不屬大學生基本醫療保障范圍的費用：

　　1、基本醫療保障規定范圍之外的費用，如救護車費、中藥代煎費、體檢費、二類疫苗費、不影響身體機能的矯形手術、心理咨詢、美容、鑲牙、潔齒、植牙、治療禿發、植發、驗光配鏡、支架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、減肥、醫療事故、交通事故、醫學鑒定、違法亂紀造成的損傷、寵物咬傷等不納入報銷范圍。

　　2、所有學生在境外（包括港、澳、臺）發生的醫療費用均不報銷。

　　3、學生所有醫療費用（住院、門診大病、門急診）報銷參照上海市城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

　　八、醫療保障管理：

　　1、學校應切實做好大學生普通門急診基本醫療保障的醫療費用報銷工作，大學生普通門急診基本醫療補助資金必須做到嚴格管理、規范審核、單獨核算、專款專用，并接受財政、審紀部門的監督審核。

　　2、為加強醫保資金管理，預防違規違法，享受基本醫療保障的大學生應講誠信，嚴格執行醫療保險各項規章制度，維護自身基本權益。如有冒名使用、謊報醫藥費等違規違法行為，一經查實，根據醫保管理制度及本校規章制度，對當事人給予相應處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　3、本管理實施細則自20xx年4月1日起施行，以前發布的有關大學生公費醫療規定與本管理實施細則不一致的，以本細則為準。

　　4、本細則解釋權在校學生醫療保障工作小組、校醫院。

醫院醫保的管理制度15

　　1、為保證醫療服務質量，加強醫療保障管理，醫院健全醫療保障險管理制度，由醫務科負責監督制度落實。

　　2、醫院應在醒目位置公示基本醫療保障收費標準和醫療保險支付項目和標準，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。

　　3、醫院加強醫療保險政策的學習和宣傳，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保（合）人員服務，在診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫療費用。

　　4、醫院在為參保（合）人員提供醫療服務時應認真核驗就診人員的參合證、醫療保險（離休干部）病歷、社會保險卡及醫療保險證（以下統稱“證、卡”），為保證參保（合）人員治療的連續性和用藥的安全性，接診醫師應查閱門診病歷上的.前次就醫配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥等醫療行為應在病歷上明確記錄。參保（合）人員因行動不便委托他人代配藥的，由被委托人在專用病歷上簽字。

　　5、醫院嚴格遵守藥品處方限量管理的規定：急性病3天、慢性病7天、需長期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2種；住院病人出院時帶藥不得超過7天量，且不得帶與本次住院病情無關的藥品。

　　6、嚴格掌握參保人員出入院標準，及時辦理出入院手續醫療保險規章制度百科。不得將不符合住院標準者收治入院，嚴禁分解住院和掛床住院。

　　7、醫護人員要核對參保（合）病人診療手冊，如發現住院者與所持證件不相符合時，應及時扣留相關證件并及時報告社保科，嚴禁冒名頂替住院。

　　8、做好參保（合）病人入院宣教和醫保、新農合政策的宣傳工作，按要求簽定參保（合）病人自費項目同意書，因自費藥品或檢查未簽字造成病人的費用拒付，則由主管醫師負責賠償。

　　9、嚴格控制住院醫療總費用，各科室要按照醫院制定的指標嚴格控制好費用，超標費用按比例分攤到各臨床科室（包括臨床醫技科室）。

　　10、嚴格控制藥品比例，各科室要按照醫院制定各科藥品比例指標進行控制；嚴格控制自費藥品比例，原則上不使用自費藥品；超標藥品比例也將納入當月院考評

　　11、嚴格內置材料及特檢、特治材料審批工作，要求盡可能使用國產、進口價格低廉的產品。各醫保中心（包括外地醫保）要求醫師填寫內置材料審批表到醫保辦審批后才能使用，急癥病人可以先使用后審批（術后3天內）。

　　12、嚴格執行物價標準收費政策，不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費，因亂收費造成的拒付費用由科室承擔。

　　13、對參保病人施行“先診療后結算”，方便患者就醫。

　　14、按時向醫保中心和合管中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的基金，做到申報及時、數據準確。

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