自愿和解協議書
一、協議書的法律效應
訂立協議書，其目的是為了更好地從制度上乃至法律上，把雙方協議所承擔的責任固定下來。作為一種能夠明確彼此權利與義務、具有約束力的憑證性文書，協議書對當事人雙方（或多方）都具有制約性，它能監督雙方信守諾言、約束輕率反悔行為，它的作用，與合同基本相同。
口頭協議一律無效；書面協議有三種形式，即合同中的條款、獨立的協議書及信函、電報、傳真、電子郵件等其他書面形式。
二、自愿和解協議書（精選20篇）
協議書是契約文書的一種。是當事人雙方（或多方）為了解決或預防糾紛，或確立某種法律關系，實現一定的共同利益、愿望，經過協商而達成一致后，簽署的具有法律效力的記錄性應用文。以下是小編整理的自愿和解協議書（精選20篇），歡迎閱讀與收藏。
自愿和解協議書1
甲方：（單位）_______
簽約人：_______
乙方：_______，身份證號：_______住址：_______
前言：乙方在_______年_______月_______日到甲方處從事普工工作。在_______年_______月_______日，乙方在工作過程中發生工傷事故，造成其右眼受傷，現已醫療終結出院。現甲、乙雙方在自愿、誠信和互諒互讓的基礎上，就乙方工傷事故及其相關的問題處理，達成如下的和解協議：
一、乙方單方自愿提出解除勞動關系，乙方以后發生的一切事情與甲方無關，乙方自愿放棄要求甲方支付經濟補償金及其他的民事權利。
二、乙方在簽訂本協議書之前在醫院產生的醫療期間發生的所有費用（包括醫療費、醫藥費、護理費等）由甲方支付的，乙方確認甲方已付清上述費用。乙方確認自本協議書簽訂之日起，有關后續的復診費、醫療費由乙方自行承擔，與甲方無關。
三、乙方確認在簽訂本協議書之前，甲方已經全部付清乙方因該事故的交通費、伙食費、住宿費、護理費和醫療期間的工資。
四、甲、乙雙方一致確認乙方的月平均工資為人民幣2000元。
五、乙方同意甲方總共賠償工傷待遇金（具體包括一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金）合計人民幣伍萬元正（￥50000元正），該款項于雙方簽訂本協議書時以現金的方式付給乙方，收款時應開具收據給甲方以資憑證。
六、甲方要求乙方作傷殘鑒定，但乙方明確不愿意到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定。
七、乙方清楚可以到東莞市勞動能力鑒定委員會作傷殘鑒定。
甲方：_______乙方：_______
簽訂日期：_______簽訂日期：_______
自愿和解協議書2
甲方：_______性別：_______身份證號碼：_______
乙方：_______性別：_______身份證號碼：_______
_______年_______月_______日雙方因一般瑣事致使甲方受到傷害，事后經乙方及其家屬賠禮道歉，雙方就此事達成和解，乙方自愿賠償甲方的各項損失。甲方鑒于乙方的悔過表現，對乙方的行為表示諒解，雙方在自愿友好的氛圍下達成如下和解協議：
第一條：乙方自愿賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、精神撫慰金等各項經濟損失共計_______人民幣萬元（小寫：_______），該賠償自本協議簽訂之日一次性支付給甲方。
第二條：鑒于乙方事后能夠賠禮道歉并積極賠償甲方的各項損失，屬于有悔過表現，甲方對乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的刑事責任，并向有司法機關出具不追究刑事責任的書面諒解書。
第三條：甲方已經收到乙方全部賠償款共計_______人民幣萬元（小寫：_______），甲方自愿放棄其他權利，不再追究乙方的民事賠償等責任，雙方就此事一次性結清，再無其他任何經濟糾紛。
第四條：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，一份交相關機關留存備案，自雙方簽字后生效。
甲方：_______乙方：_______
簽訂日期：_______簽訂日期：_______
自愿和解協議書3
甲方：_______
乙方：_______
刑事案件發生的原因。
本著公平公正的原則，經甲乙雙方協商一致，自愿達成如下條款：
1、乙方愿意一次性賠償甲方經濟損失費_______元（該費用包括但不限于甲方人員花費的醫療費、誤工費及財物損失等），此款可由乙方人員親友代為賠償，其中賠償甲方_______元。
2、乙方應在本協議簽訂之日起日內付清上述賠償款項。乙方在付清上述賠償款項后，甲乙雙方因本案所產生的債權、債務關系全部終止，甲方同意不再追究本案乙方的民事責任。
3、甲方人員對乙方人員給其造成的傷害和經濟損失表示諒解，不再追究乙方人員的刑事責任，并要求司法機關對乙方人員從寬處理或者不追究刑事責任。
4、本協議經甲乙雙方人員簽字后即對簽字人員產生法律效力。
5、本協議一式十份，甲乙雙方人員各執一份，一份交司法機關。
甲方：_______
乙方：_______
日期：_______
自愿和解協議書4
甲方：________
乙方：________
對于_______年_______月_______日發生的交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計_______元人民幣（包括已經支付的_______元）
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的_______元。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。
七、本協議自雙方當事人簽字后生效。
八、本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方（簽字）_______乙方（簽字）_______
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
自愿和解協議書5
甲方：_______，_______年_______月_______日出生。
乙方：_______，_______年_______月_______日出生。
甲乙雙方就甲方受傷一事，雙方本著自愿、公平、友好的原則，達成如下協議：
一、甲方的______年_______月_______日在工地因受傷遭受的損失，經雙方核算，共計_______元（柒萬元整），該損失包括醫療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。
二、乙方自愿向甲方支付_______元，其中______年_______月_______日付款______年_______月付款___元，______年_______月_______日付款___元，______年_______月_______日付款_______元。
三、乙方向甲方支付賠償款后，甲乙雙方不得再有任何糾紛，甲方不得再找乙方提出賠償。
四、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有相同的法律效力。
五、本協議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效，雙方不得反悔。
甲方：_______乙方：_______
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
自愿和解協議書6
甲方：_______
乙方：_______
根據《刑事訴訟法》等法律的相關規定，現就甲方乙方的犯罪行為，達成如下和解協議，以供雙方共同信守。
一、因甲方的j行為給乙方精神上造成了永久無法消失的痛苦，給乙方生活上造成巨大的陰影，甲方答應向乙方賠償人民幣___元（大寫：人民幣伍萬元整）。
二、乙方在收到上述賠償款后，乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟，以及向甲方出具諒解書。
三、甲方應向乙方賠禮道歉，甲方出獄后，不得對乙方及其家屬進行打擊報復，否則乙方將采取法律手段維護自身的權益。
四、甲方應于本協議簽訂時，即向乙方支付人民幣___萬元，逾期未支付的，此協議作廢，乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護自身的權益。
甲方（簽字）_______乙方（簽字）_______
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
自愿和解協議書7
甲方：_______
乙方：_______
鑒于患者_______曾于_______年_______月_______日至_______年_______月_______日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。
第一條本協議相關數據如下：
_______市_______年度職工平均工資：_______元。
_______市_______年度城鎮居民平均生活費：_______元。
_______市城鎮居民最低生活保障金：_______元。
第二條賠償項目及計算方法（略）
第三條甲方同意于本協議生效后x日內向乙方一次性（或分期）支付本協議第二條規定的款項。
第四條在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。
第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。
甲方：_______乙方：_______
日期：_______日期：_______
自愿和解協議書8
甲方：_______
乙方：_______
_______年_______月_______日_______時許，_______與_______等人在鐵邊城鎮街道一食堂吃飯喝酒，酒后_______將_______毆打致傷。許建峰在吳起縣人民醫院住院治療兩個月，后經甲乙雙方協商，現就民事賠償達成如下協議：
1、由侯振滿一次性賠償許建峰醫療費、住院伙食補助費、傷殘費、護理費、誤工費等共計_______元（小寫_______元）。
2、付款方式：_______住院期間，侯振滿已付_______元，下欠_______元于和解時當即一次付清。
3、鑒于甲乙雙方是親戚關系，_______對_______表示諒解并不追究其他任何責任。
以上和解協議是雙方的真實意思表示，任何一方不得反悔。本和解協議于_______年_______月_______日生效。
甲方簽字：_______
乙方簽字：_______
和解參與人簽字：_______
時間：_______
自愿和解協議書9
甲方：_______
乙方（監護人）：_______身份證號：_______
甲乙雙方就_______年_______月_______日中午乙方子女梁張睿在用餐過程中，因手中拿有瓷杯跌倒，造成手部劃傷一事，經雙方平等協商、互諒互讓達成以下協議：
一、由甲方一次性支付給乙方各項費用共計_______元整（人民幣大寫：_______整），該款項于甲乙雙方簽訂和解協議書之日一次性付清。
二、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄基于受傷所享有和產生的仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定等各項權利。
三、甲乙雙方確認：雙方已經全文閱讀并理解無誤，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
四、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，乙方領取上述各項費用后，甲乙雙方再無任何權利義務關系，此事永不再議。
五、本協議經雙方簽字（蓋章）生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。
六、本協議一式兩份，雙方各持一份。
甲方（蓋章）：_______
乙方（簽字）：_______
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
自愿和解協議書10
甲方：_______
乙方：_______
甲方_______年_______月_______日傍晚駕駛奇瑞QQ小型轎車行駛到馬跑街處與乙方相撞，乙方受傷送至鳳城市中心醫院，經檢查無大礙，經雙方協商，達成協議如下：
一、乙方出院后甲方一次性補償給乙方損害撫慰金等各項經濟補償共計人民幣_______元整，訂立本協議之日給付。
二、協議簽字后，乙方出現任何事宜與甲方無關，由乙方自行解決。
三、本協議確定的'賠償金額系雙方自愿商定，雙方承諾，永不反悔，共同遵守履行。
四、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，雙方簽字劃押后立即生效。
甲方：_______
乙方：_______
見證人：_______
_______年_______月_______日_______年_______月_______日
自愿和解協議書11
甲方：________________
乙方：________________
甲乙雙方因家庭瑣事于_______年_______月_______日產生糾紛，繼而產生廝打，造成乙方受傷，甲乙雙方透過協商自愿達成和解協議：
1、甲方一次性賠償乙方醫療費等各項損失共計________元小寫________，協議簽訂之日全部付清。
2、甲乙雙方協議達成后不得因此事再產生任何糾紛，乙方對甲方的行為表示諒解。
3、本協議系雙方真實意思體現，任何一方不得違約。
4、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，司法機關備案一份，簽字之日起生效。
甲方：____乙方：____調解人：____
____年____月____日____年____月____日____年____月____日
自愿和解協議書12
甲方：_______，地址：______________
乙方：_______，地址：______________
為了切實保障債權人的利益，給債務人xx商貿公司重振的機會，共謀發展。甲乙雙方經過反復協商，就xx商貿公司整頓和解的有關事宜達成如下協議：
1、xx商貿公司將以公司近兩年的盈利作為償還債務的主要來源。另外，還包括近期從其債務人處追討來的欠款。
2、清償債務的辦法。每季度xx商貿公司與債權人會議結算一次，清償的債款由債權人會議按比例分配給債權人。
3、清償債務的期限。近兩年內務必償還債權總額的旦%，剩余款項務必在三年內還清。
4、關于債務的減免數額。全體債權人一致同意免除債款利息部分。
5、在整個整頓期間，債務人將理解債權人會議的監督。xx商貿公司一切重大經營決策的變化務必征求債權人會議的意見，并按月呈報企業財務狀況的有關會計報表，
不得有任何損害債權人利益的行為發生。
以上各項經人民許可生效后，對債權人、債務人均有約束力。和解協議對該協議產生法律效力以后構成的債權人不發生效力。
甲方：_______乙方：_______
簽定日期：___________簽定日期：___________
自愿和解協議書13
甲方（受害人）：___________
身份證號：___________
乙方（犯罪嫌疑人）：___________
身份證號：___________
乙方_______涉嫌故意傷害一案，雙方當事人自愿達成和解如下：___________
_______年_______月_______日，乙方因旅途中瑣事與甲方發生口角，后雙方矛盾升級，乙方因一時情緒失控將甲方毆打致傷（經公安機關鑒定為輕傷）。現該案已由公安機關進入偵查階段。鑒于乙方系因民間糾紛導致一時沖動造成甲方傷害，且事后乙方深感后悔和歉意。現雙方依照《刑事訴訟法》第二百八十八條之規定，達成如下協議：___________
1、乙方一次性向甲方支付人民幣________元（大寫：_________________整）作為賠償，此金額用于彌補甲方因本案受到的各類損害。甲方指定銀行賬戶：________________________________本協議簽訂后，乙方在___日內以轉賬的方式向甲方付清款項，和解相應生效。
2、乙方承認自身所犯罪行，就對甲方造成的傷害真誠悔罪，對指控的犯罪沒有異議，特此鄭X向甲方賠禮道歉。
3、甲方自愿對乙方予以諒解，并同意乙方以上述金額承擔其在本案中所負全部民事責任，同時要求有關司法機關對乙方依法從寬處理。
4、甲方在本協議生效后__日內為乙方出具諒解書。
5、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由公安機關留存備案。
6、賠償款于本協議簽訂后，有關款項全額到達甲方指定賬戶后，本協議方才生效。
甲方（簽字、捺印）：___________乙方（簽字、捺印）：___________
簽定日期：___________簽定日期：___________
自愿和解協議書14
甲方：___________，注冊地址：___________，法定代表人：___________，聯系電話：___________。
乙方：___________，注冊地址：___________，法定代表人：___________，聯系電話：___________。
甲方與乙方存在經營合作往來關系，______年______月______日，甲方因債務向乙方出具了一份欠條。欠條載明：___________欠款金額______元（大寫：______________________元整），甲方應______年______月______日前清償。后甲方清償了_______元（大寫：______________________），剩余____________元（大寫：________________元整）逾期未清償。乙方于______年______月______日向___________法院起訴要求甲方清償。現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解條款：
1、甲方于本協議簽訂之時起____日內一次性將剩余欠款支付給乙方。
2、付款方式：___________；若采用銀行轉賬方式，收款銀行及賬號如下：
戶名：___________；
開戶銀行：___________；
銀行賬號：___________；
3、乙方應在甲方清償欠款之日起三日內向法院申請撤訴，同時將欠條返還給甲方。若乙方未依約撤訴或返還欠條，甲方有權向乙方主張違約金_________元（大寫：_______________________）。
4、在此協議約定的期限內，甲方履行支付義務，且乙方撤訴并返還欠條后，此事項處理即告終結。甲乙雙方之間就此不再有任何權利和義務，協議項下任何一方不得再對本協議相關的事宜再主張任何責任。
5、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀，并理解無誤，甲乙雙方對協議所涉及的內容完全能夠理解，為雙方平等自愿協商的結果，是雙方真實意思表示，且公平合理。
6、未經雙方書面同意，本協議不得以任何方式修改或者變更。
7、本協議自甲乙雙方簽字蓋章之日生效。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有相同的法律效力。
甲方：___________乙方：___________
______年______月______日______年______月______日
自愿和解協議書15
甲方：簽定日期：___________
乙方：簽定日期：___________
甲、乙雙方因債權轉讓糾紛一案，在該案訴訟過程中，雙方在平等、自愿，協商一致的基礎上，達成如下協議，以資共同遵守。
1、甲方指定債權受讓人徐州工程機械有限公司于協議生效之日一次性支付乙方債權轉讓余款計人民幣________元（大寫：________元），并支付乙方________元（大寫：________元）作為法院立案訴訟費損失，其他訴訟費用由乙方自行承擔。
2、乙方要求甲方賠償經濟損失________萬元，不再主張。
3、乙方承諾于________年________月________日向山東省縣人院申請撤回微商字第號乙方訴甲方債權轉讓合同糾紛訴訟，同時撤回對甲方的訴訟財產保全申請。
4、本協議自甲、乙雙方履行完畢后，就本次債權轉讓合同訴訟，甲、乙雙方再無任何糾紛。
5、本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效，甲、乙雙方各執一份，具有同等效力。
甲方（蓋章）：________乙方（蓋章）：________
授權代表：________授權代表：________
________年________月________日________年________月________日
自愿和解協議書16
甲方（傷害方）：________
乙方（被傷害方）：________
甲、乙雙方于________年________月________日________時左右，在位于________區，因為瑣事發生爭吵，甲方將乙方打傷。
現甲、乙雙方經友好協商自愿達成如下協議：
一、甲方一次性賠償乙方人民幣________元整（________元），此費用包括醫藥費、誤工費、營養費，交通費等一切費用。
二、乙方承諾不再追究甲方的刑事責任和民事責任等一切責任。
三、甲方保證被釋放后不再傷害乙方，乙方也不再傷害甲方，否則后果自負。
本協議自簽字之日起生效，一式兩份。
甲方（或甲方代表）簽字：________
乙方（或乙方代表）簽字：________
________年________月________日________年________月________日
自愿和解協議書17
甲方：________
乙方：________
甲乙雙方因為勞動關系、工傷待遇、工資等問題產生勞動爭議，針對是否存在勞動關系的問題雙方已經經歷了勞動仲裁及法院一審。現雙方為了了結爭議，本著公平合理、協商一致的原則，自愿達成如下協議：
1、本協議為雙方的真實意思表示，雙方完全理解和認知本協議存在的風險，并自愿按照本協議約定的事項履行自己的義務。
2、甲方一次性支付乙方人民幣________元（大寫：________元整），該款項于本協議簽訂時，由甲方一次性支付，乙方在收到該款項時應向甲方出具收款收據確認。
3、乙方收到以上款項后，自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的勞動爭議中涉及的所有權利（包括但不限于勞動關系、勞動合同、工傷待遇、工資等一切與之相關權利）
4、本協議為一次性解決雙方的所有勞動爭議，本協議簽訂后，雙方均不得再就雙方存在勞動關系或勞動爭議而提出任何仲裁、訴訟或申訴、信訪（即雙方均不得以任何理由采取任何形式包括仲裁、訴訟、信訪、申訴等向有關部門主張權利）。如因一方違反本條規定造成另一方損失的，另一方有權追償。
5、本協議一式兩份，雙方各持一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：________乙方：________
法定代表人：________
________年________月________日________年________月________日
自愿和解協議書18
甲方（傷害方）：________
乙方（侵害方）：________
甲乙雙方系親屬關系，因家庭之間矛盾發生糾紛，甲方將乙方致傷現在豐縣人民醫院治療。為平息矛盾，經雙方冷靜理智慎重考慮后，現將乙方的傷害賠償事宜達成如下協議：
1、甲方自愿承擔乙方的全部醫藥費用。包括醫療費用、醫藥費用、護理費用、誤工費用、住院伙食補助及營養費和日后有可能產生的傷殘費用、后續治療費用、康復費用。本協議簽訂后，甲方一次性支付給乙方人民幣________萬元，并于乙方治療終結后________日內雙方進行結算，多退少補；
2、乙方承諾在甲方與乙方結算醫藥費用后不再追究甲方的任何責任；
3、如甲方在乙方治療終結后不能補足乙方的損失，乙方保留要求甲方賠償及承擔刑事責任的訴權；
4、在甲方承擔乙方的全部醫藥費用后，甲乙雙方的爭議全部了結，任何一方均不得再另生事端，否則承擔違約責任，違約金不得低于________萬元；
5、甲乙雙方均同意不再因本事故擴大矛盾節外生枝，否則后果自負；
6、本協議自甲乙雙方簽字之日起成立并生效，任何一方不得反悔；
7、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交公安機關備案。
甲方：________乙方：________
________年________月________日________年________月________日
自愿和解協議書19
甲方：________身份證號碼：________
乙方：________身份證號碼：________
經雙方協商一致，現（甲方）與（乙方）就________年________月________日在三民中心小學操場因意外造成乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方人民幣元。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方：（簽字）________乙方：（簽字）________見證人：________
________年________月________日________年________月________日________年________月________日
自愿和解協議書20
甲方：________身份證：________
乙方：________身份證：________
________年________月________號，因為瑣事發生糾紛，________不慎將戴________打傷，被拘留；經友好協商，現雙方愿意就賠償問題達成如下協議：
一、乙方自愿代________賠償________各項損失共計人民幣________元整；該款在本協議簽署時一次性支付。
二、甲方承諾不再追究________的任何責任（刑事責任和民事責任）；同樣，乙方也不再追究________的任何責任；甲方和乙方表示互相原諒對方；
三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力，自此以后雙方再無瓜葛。本協議一式三份，甲、乙各持一份，交公安機關一份，三份法律效力相同。
甲方：________乙方：________
日期：________日期：________
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