醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險防范方案
方案是從目的、要求、方式、方法、進(jìn)度等都部署具體、周密，并有很強(qiáng)可操作性的計劃。以下是小編為大家整理的醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險防范方案（精選8篇），歡迎閱讀參考！
醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險防范方案1
全面落實省、市關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險防控工作部署，深入推進(jìn)風(fēng)險防范排查化解工作，切實保障人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)市政府辦公室《關(guān)于加強(qiáng)全市醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險防控工作的通知》（連政辦傳〔2019〕50號）文件精神，制定我縣醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險防范化解工作實施方案。
一、指導(dǎo)思想
切實提高政治站位，從樹牢“四個意識”、做到“兩個維護(hù)”的政治高度，正確看待和評估當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險防范形勢，充分認(rèn)清做好醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域重大風(fēng)險防范化解的極端重要性，時刻繃緊安全穩(wěn)定這根弦，進(jìn)一步強(qiáng)化紅線意識和底線思維，以高度負(fù)責(zé)的政治責(zé)任感和歷史使命感，抓緊抓好醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域防范化解重大風(fēng)險工作，切實保障人民群眾生命健康，維護(hù)社會大局穩(wěn)定。
二、重點任務(wù)
各有關(guān)單位要樹立鮮明的問題導(dǎo)向和強(qiáng)烈的“答卷”意識，努力將各類風(fēng)險隱患防范于未然、化解于無形。
（一）全力保障醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量安全是診療活動的主線，是保證患者安全的底線，是依法執(zhí)業(yè)的紅線。全縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作量大，醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)重，極易發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事故。特別是醫(yī)院感染管理、醫(yī)療廢物管理、血液相關(guān)安全管理，環(huán)節(jié)多、隱患多。要健全完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防控制和血液采集、運(yùn)輸、保存、使用管理，確保醫(yī)療安全。
（二）嚴(yán)密防控公共衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險。要全面落實好疫苗監(jiān)管責(zé)任和制度措施，加強(qiáng)預(yù)防接種安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”等規(guī)章制度，確保疫苗儲存、運(yùn)輸、使用等環(huán)節(jié)安全可控。要嚴(yán)控各類傳染病，一旦發(fā)生呼吸道傳染病、腸道傳染病、血液傳播類傳染病、人畜共患傳染病、輸入性傳染病、不明原因疾病等群體性暴發(fā)疫情，要及時啟動應(yīng)急預(yù)案，做好病例救治和隔離、檢測、感染控制、疫情處置等工作。要強(qiáng)化職業(yè)健康安全管理，全面掌握本地區(qū)企業(yè)主體責(zé)任落實情況，徹底排查產(chǎn)生職業(yè)病危害的企業(yè)的職業(yè)病危害現(xiàn)狀，督促用工單位落實職業(yè)病防控制度、完善防控設(shè)施設(shè)備，防止發(fā)生職業(yè)病危害事件。
（三）堅決防范化解安全生產(chǎn)領(lǐng)域風(fēng)險。要嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，全力抓好醫(yī)療衛(wèi)生單位的安全生產(chǎn)工作。要結(jié)合夏季高溫、用電高峰等特點，深入開展消防安全排查整治，消除各類火災(zāi)隱患。要加強(qiáng)對醫(yī)院建筑、車輛、電梯等重點設(shè)施和危險化學(xué)品等重點物品的管理，嚴(yán)防非醫(yī)療因素引起的意外事件發(fā)生。要切實加強(qiáng)后勤管理，保障食堂食品安全，嚴(yán)防食物中毒事件發(fā)生。
（四）統(tǒng)籌抓好其他風(fēng)險防控工作。要高度重視健康信息數(shù)據(jù)安全，按照“誰收集誰負(fù)責(zé)、誰使用誰負(fù)責(zé)、誰運(yùn)維誰負(fù)責(zé)”的原則，切實做好信息數(shù)據(jù)安全保障工作。要積極做好信訪維穩(wěn)工作，突出抓好“失獨(dú)家庭”人群，落細(xì)落實各項扶助政策，防止發(fā)生集體赴省進(jìn)京上訪等事件。要加強(qiáng)醫(yī)療糾紛預(yù)防，依法處置醫(yī)療糾紛，保持對涉醫(yī)違法犯罪嚴(yán)打高壓態(tài)勢，對傷醫(yī)、鬧醫(yī)、辱醫(yī)行為快速處置。要深入開展廉政風(fēng)險防控，壓實黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任，組織開展重點領(lǐng)域?qū)ｍ椫卫恚乐拱l(fā)生收受回扣等賄賂案件。要抓好公立醫(yī)院債務(wù)化解、醫(yī)療機(jī)構(gòu)編外人員管理等工作，保障醫(yī)療衛(wèi)生秩序穩(wěn)定。
三、工作步驟
（一）風(fēng)險排查階段（7月31日前完成）。圍繞上述醫(yī)療、公共衛(wèi)生、安全生產(chǎn)等重點，對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的各個領(lǐng)域、各個科室、各個流程和各個崗位，全面深入開展拉網(wǎng)式排查，查實查準(zhǔn)存在的各類風(fēng)險隱患和突出問題。在此基礎(chǔ)上，每個醫(yī)療衛(wèi)生單位都要制定風(fēng)險防范化解工作方案，列出問題清單，提出整改措施，明確具體責(zé)任人，排出整改時間表。
（二）整改落實階段（8月31日前完成）。對排查出來的問題，切實加大整改力度，邊查邊改、即知即改、分類整改。對能馬上整改的問題立即采取措施，及時整改到位；對一時無法整改到位的，要制定詳細(xì)整改方案，明確整改措施、時間進(jìn)度，確保今年8月底前，各項整改工作全部落實到位。要嚴(yán)防死守，徹底杜絕發(fā)生各類重大責(zé)任事故。
（三）總結(jié)提升階段（9月1日以后）。對全縣醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險防范化解工作進(jìn)行全面總結(jié)，形成總結(jié)性材料上報市政府。同時，進(jìn)一步完善制度規(guī)范，構(gòu)建科學(xué)的制度體系，堵住監(jiān)管漏洞。著力完善風(fēng)險防控機(jī)制，包括風(fēng)險研判、風(fēng)險評估、橫向協(xié)同、縱向聯(lián)動、防控責(zé)任落實等各個方面，不斷提升風(fēng)險防范化解能力。
四、保障機(jī)制
醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險防范化解工作是一項全局性、綜合性、戰(zhàn)略性工作，要以對黨的事業(yè)和人民高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，打好主動仗，堅決守住全縣醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的安全穩(wěn)定底線。
（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。要將防范化解重大風(fēng)險工作作為一項重大政治任務(wù)抓緊抓實。縣政府成立由分管負(fù)責(zé)同志任組長、縣衛(wèi)健委主要負(fù)責(zé)同志任副組長、各有關(guān)單位分管負(fù)責(zé)同志為成員的縣醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險防范化解工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進(jìn)全縣醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險防范化解工作。縣衛(wèi)健部門嚴(yán)格落實行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，主要負(fù)責(zé)同志要切實擔(dān)負(fù)起第一責(zé)任人的責(zé)任。全縣各醫(yī)療衛(wèi)生單位要嚴(yán)格落實主體責(zé)任，履行好工作職責(zé)。
（二）強(qiáng)化督導(dǎo)檢查。縣政府將組織相關(guān)部門和專家，不定期地組織對全縣各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)風(fēng)險隱患整改情況進(jìn)行全覆蓋式督導(dǎo)，做到無死角、無遺漏，確保各項措施不折不扣落實到位、各類風(fēng)險隱患排查化解到位。對官僚主義不作為、形式主義走過場的將在全縣通報，對未按規(guī)定開展排查和整改導(dǎo)致責(zé)任事件發(fā)生的，依法依規(guī)從嚴(yán)追究責(zé)任。
（三）強(qiáng)化突發(fā)事件應(yīng)對能力。要切實增強(qiáng)突發(fā)事件應(yīng)對能力和引導(dǎo)處置網(wǎng)絡(luò)輿情能力，一旦發(fā)生責(zé)任事故，第一時間上報、第一時間處置，邊處置、邊匯報，以便縣委、縣政府及時了解情況、加強(qiáng)指導(dǎo)，并適時發(fā)出正面聲音、權(quán)威聲音，防止個別事件通過自媒體持續(xù)放大。要完善應(yīng)急預(yù)案，盡最大努力把事態(tài)消除在萌芽狀態(tài)，切實維護(hù)社會穩(wěn)定大局。
醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險防范方案2
醫(yī)療風(fēng)險是指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動的過程中存在的對患者或醫(yī)護(hù)人員造成的危險因素。對患方是指存在于整個醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會對患者導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的危險因素，對醫(yī)務(wù)人員是指在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險。
醫(yī)療風(fēng)險管理是指醫(yī)院有組織地、系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險對病人或醫(yī)務(wù)人員的危害及經(jīng)濟(jì)損失的活動，即通過醫(yī)療風(fēng)險分析，尋求風(fēng)險防范措施，減少醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生。
為進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險防范意識，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者就醫(yī)及醫(yī)務(wù)人員自身安全，特制定并方案。
一、指導(dǎo)原則
醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險防范的重要責(zé)任人，要對可能發(fā)生的風(fēng)險具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險環(huán)節(jié)，力求控制。難以避免的風(fēng)險，一定要向患者交代清楚，征得患者書面同意后方可實施。
二、醫(yī)療風(fēng)險管理領(lǐng)導(dǎo)小組：
（一）成員名單
組長：陳壽川（院長）
副組長：王琿（副院長）
成員：院辦公室醫(yī)務(wù)科護(hù)理部門診部院感科藥劑科后勤服務(wù)部設(shè)備科
領(lǐng)導(dǎo)小組工作辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，謝丹任辦公室主任，饒家均、令狐曉夢、倪琨任工作人員，負(fù)責(zé)日常管理工作。
（二）領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：
1.審議醫(yī)院風(fēng)險管理年度工作報告；批準(zhǔn)重大決策的風(fēng)險評估報告；確定醫(yī)院風(fēng)險管理總體目標(biāo)；批準(zhǔn)風(fēng)險管理策略和重大風(fēng)險管理解決方案。
2.了解和掌握醫(yī)院面臨的各項重大風(fēng)險及其風(fēng)險管理現(xiàn)狀，做出有效控制風(fēng)險的決策。
三、醫(yī)療風(fēng)險識別
醫(yī)療風(fēng)險識別是醫(yī)療過程中超前防范醫(yī)患糾紛，確保醫(yī)療安全的有效方法。其范圍包括：
（一）診療護(hù)理過程
1.危重患者到達(dá)急診科后，醫(yī)護(hù)人員未及時搶救。
2.門（急）診醫(yī)師對危重患者未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室。
3.對危重患者，會診醫(yī)師和醫(yī)技科室的醫(yī)（技）師在接到會診邀請后，未在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場診查患者。
4.會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄。
5.三級醫(yī)師查房不及時或記錄內(nèi)容不規(guī)范。
6.科室二線或三線值班人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時到位。
7.患者病情突然惡化且經(jīng)初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師查看病人或請相關(guān)科室會診。
8.對疑難、危重病例未及時提請科內(nèi)病例討論或科間會診。
9.對危重患者未做床旁交接班，或未將危重患者的病情、處理事項寫入交班記錄。
10.高風(fēng)險、高難度的擇期手術(shù)未在術(shù)前上報醫(yī)務(wù)科。
11.麻醉師缺少術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄，或術(shù)后患者返回病房24小時內(nèi)未診查患者。
12.醫(yī)護(hù)人員對患者病情觀察不仔細(xì)，未能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化。
13.醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е率中g(shù)未能按期進(jìn)行。
14.未落實輸血前檢驗和核對制度，或檢驗項目不齊全，或知情同意書簽署不規(guī)范。
15.護(hù)士未正確執(zhí)行醫(yī)囑或未認(rèn)真執(zhí)行查對制度。
16.錯發(fā)、漏發(fā)藥物。
17.處方中藥物出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明。
18.違反相關(guān)規(guī)定使用醫(yī)用毒性藥品及放射性藥品。
19.采取標(biāo)本時，采錯標(biāo)本、貼錯標(biāo)簽、用錯試管等非患者原因?qū)е虏杉坎粔蛐柚匦虏扇 ?/p>
20、無菌操作觀念不強(qiáng)，消毒隔離制度不落實或方法欠妥，存在院內(nèi)患者交叉感染的隱患。
21.漏報、錯報、遲報傳染病，或遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、集體中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。
22.因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室或轉(zhuǎn)入科室無正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入。
23.搶救設(shè)備及藥品準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致患者搶救不及時。
24.其他未引起人身損害后果，但由患者投訴的診療行為。
（二）醫(yī)療文書書寫
1.門（急）診醫(yī)師未按時書寫病歷或記載內(nèi)容不全。
2.未把患者不配合診療、拒絕診療或自動強(qiáng)行出院等特殊情況記錄在門（急）診病歷或住院病歷中。
3.未在門（急）診或住院病歷中記錄藥物過敏史等重要內(nèi)容。
4.未在規(guī)定時間內(nèi)完成住院病歷、首次病程、搶救記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。
5.未及時與患者簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意書、溝通記錄。
6.二級以上手術(shù)未及時進(jìn)行術(shù)前討論，或缺乏必要的輔助檢查報告，或無術(shù)前小結(jié)、術(shù)中注意事項及術(shù)后觀察要點等。
7.術(shù)中記錄不準(zhǔn)確、不完整，對術(shù)中陽性發(fā)現(xiàn)描述不細(xì)，或?qū)πg(shù)中出現(xiàn)的意外和失誤未能如實反映，甚至在記錄中造假、隱瞞。
8.對危重患者未及時向其家屬下達(dá)病危通知書，或缺少與家屬的談話并簽字的記錄，或有記錄而無家屬簽字。
9.凡決定轉(zhuǎn)科的患者，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科記錄，對轉(zhuǎn)院或自動出院的患者，未及時簽訂自動出院（轉(zhuǎn)院）同意書。
10.病歷涂改嚴(yán)重，書寫錯誤或缺乏病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療內(nèi)容，或造成病歷等資料缺損、丟失。
（三）醫(yī)技后勤
1.搶救藥品、材料未及時補(bǔ)充、更換。
2.供應(yīng)過期物品、過期滅菌器械或不合格材料。
3.急救設(shè)備、器材出現(xiàn)故障。
4.醫(yī)技科室對于儀器、設(shè)備疏于檢測維修，導(dǎo)致檢驗檢查結(jié)果失真。
5.醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標(biāo)本或項目、部位。
6.漏填、錯報檢驗檢查結(jié)果，或丟失檢查申請單、結(jié)果報告單。
7.檢驗檢查標(biāo)本丟失。
8.特殊檢驗標(biāo)本，病理標(biāo)本保留（存）時間短于規(guī)定時間。
9.檢驗檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時，未于臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查，發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動上報。
10.藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。
11.供電、供氧、供水系統(tǒng)未定期檢測而影響使用。
12.停電、停水未及時通知到病人或停電、停水未按應(yīng)急預(yù)案處理。
（四）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)
1.態(tài)度冷漠，語音粗暴。
2.玩忽職守，擅離崗位。
3.夸大療效及對不良預(yù)后估計不足。
4.醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、手術(shù)、發(fā)藥過程中有聊天、打手機(jī)等不良行為。
5.不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或家屬誤解。
6.出現(xiàn)其他醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。
（五）醫(yī)護(hù)人員安全
1.診療、手術(shù)過程中發(fā)生的醫(yī)務(wù)人員身體傷害事件，包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥物、傳染病等導(dǎo)致的傷害。
2.診療過程中醫(yī)務(wù)人員人身安全受到威脅及傷害。
二、醫(yī)療風(fēng)險的評估
醫(yī)療風(fēng)險分為三級預(yù)警：
1.一級預(yù)警：雖發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險，但未產(chǎn)生后果，未引起醫(yī)療糾紛。
2.二級預(yù)警：
（1）發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險，未產(chǎn)生后果，或產(chǎn)生的后果較輕，但病人已投訴。
（2）一年內(nèi)，發(fā)生兩次一級預(yù)警的。
3.三級預(yù)警：
（1）發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險，產(chǎn)生嚴(yán)重后果或造成患者死亡，釀成嚴(yán)重糾紛。
（2）由于各種“不作為”因素，影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽(yù)損壞的。
（3）嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽(yù)損害的。
（4）一年內(nèi)，發(fā)生兩次二級預(yù)警的。
三、醫(yī)療風(fēng)險的防范
（一）醫(yī)療管理方面
1.因醫(yī)院內(nèi)部對各科室的人力、技術(shù)、設(shè)備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異，故各臨床、門診科室應(yīng)盡量按照本科室疾病收治范圍收治并診療患者。
2.在手術(shù)科室要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級制度，對科室手術(shù)級別及人員資質(zhì)進(jìn)行規(guī)范。
3.醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療、護(hù)理流程，制定各項診療操作規(guī)范，并強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制。
4.保障醫(yī)療信息通暢，強(qiáng)化出現(xiàn)問題后逐級上報機(jī)制，杜絕出現(xiàn)醫(yī)療問題后隱瞞不報現(xiàn)象，加強(qiáng)不良事件防范及上報力度，規(guī)避同一問題重犯的風(fēng)險。
（二）醫(yī)務(wù)人員能力和道德修養(yǎng)
醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療活動的主體，是降低醫(yī)療風(fēng)險的基本要素，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，對于降低醫(yī)療風(fēng)險和提高醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的意義，因此，醫(yī)院要定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過分析討論、批評教育和必要的經(jīng)濟(jì)處罰等形式，來提高全院職工風(fēng)險防范的意識和能力。
（三）設(shè)施問題
1.搶救設(shè)備及藥品，必須定期檢查，維護(hù)并有相應(yīng)記錄，使其處于完好備用狀態(tài)。保障對危重病人的搶救及時性，提高搶救成功率。對于搶救設(shè)備的附件，如電源插座等，一并列入檢查范圍。
2.對實驗室檢查設(shè)備及全院其他檢查設(shè)備，必須定期檢查及按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行質(zhì)控，避免出現(xiàn)錯誤報告，誤導(dǎo)臨床醫(yī)師對患者的診斷治療。
四、醫(yī)療風(fēng)險防范管理的監(jiān)控程序
（一）科室管控機(jī)制
1.各科室建立不良事件登記本，指定專人負(fù)責(zé)，對發(fā)生的各類不良事件要及時登記并上報相應(yīng)職能部門。
2.科主任或上級醫(yī)師通過查房、病例討論、檢查病歷、規(guī)范診療行為等措施，對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查及監(jiān)督，從中發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療風(fēng)險和安全隱患，及時指出錯誤并改進(jìn)，防止醫(yī)療風(fēng)險的擴(kuò)大或造成不良后果。
3.科室質(zhì)量與安全管理小組在科主任和護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險和差錯，及時認(rèn)真分析討論，制定糾正措施，并監(jiān)督整改。
4.對嚴(yán)重的醫(yī)療風(fēng)險和差錯，科室必須及時上報醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，如隱瞞不報者，一經(jīng)查實，從嚴(yán)處理。
（二）醫(yī)院管理機(jī)制
1.通過對科室的定期檢查及隨機(jī)抽查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險和安全隱患。
2.調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的原因，判定醫(yī)療風(fēng)險的性質(zhì)，根據(jù)情節(jié)及責(zé)任，要求醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任人或科室限期整改。
3.檢查、監(jiān)督醫(yī)療風(fēng)險當(dāng)事科室和責(zé)任人對醫(yī)療風(fēng)險的整改情況，對于整改情況進(jìn)行書面總結(jié)并存檔。
五、處罰
1.醫(yī)療風(fēng)險處罰堅持以教育為主，處罰為輔的原則。
2.醫(yī)療風(fēng)險處罰分為：口頭警告，書面檢討，通報批評，技術(shù)職稱低聘，待崗學(xué)習(xí)，追償經(jīng)責(zé)任等。
3.醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任人或科室根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險嚴(yán)重程度，分別予以上述處罰，對構(gòu)成醫(yī)療糾紛的，則按醫(yī)療糾紛處理規(guī)定執(zhí)行。
醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險防范方案3
為進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作，完善工作機(jī)制，細(xì)化工作措施，查找梳理主要問題和關(guān)鍵風(fēng)險，采取針對性措施消除感染隱患，防止發(fā)生感染暴發(fā)事件，有效提升我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染防控能力和水平，守住醫(yī)療治療安全底線，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，特制定本工作方案。
一、排查整治原則
（一）覆蓋全部機(jī)構(gòu)。排查整治覆蓋全市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面、系統(tǒng)、拉網(wǎng)式、不留死角的專項排查整治。
（二）突出重點科室。重點針對容易發(fā)生院內(nèi)感染的血液透析室、新生兒病房、發(fā)熱門診、急診、感染性疾病科、呼吸科、重癥監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、介入手術(shù)室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心等。
（三）督促整改提高。各單位要建立排查問題臺賬，摸清底數(shù)，對發(fā)現(xiàn)的問題隱患實行限期整改、銷號管理。對存在嚴(yán)重問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)科室進(jìn)行停業(yè)整頓，做好患者分流，維護(hù)正常醫(yī)療秩序。
二、排查整治重點內(nèi)容
（一）醫(yī)院感染防控組織建立及管理要求。
1.建立健全院感組織架構(gòu)。一是住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立獨(dú)立的具有行政管理職能的醫(yī)院感控部門，不得合并在醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能部門內(nèi)；住院床位總數(shù)在100張以下的，醫(yī)院感控工作可以單設(shè)也可以指定相關(guān)部門管理。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立“醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理部門/專或兼職人員（臨床科室醫(yī)院感染管理小組）”三級感控體系，有制度及職責(zé)，定期召開會議，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。三是加強(qiáng)感控專業(yè)人員隊伍配備。非定點醫(yī)院原則上按照150-200張實際使用病床（含口腔綜合治療臺，下同）配備1名專職感控人員。100張以下實際使用病床配備2名專職感控人員；100-500張實際使用病床配備不少于4名專職感控人員；500張以上實際使用病床，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別，按照每增加150-200張實際使用病床增配1名專職感控人員。各科室應(yīng)當(dāng)至少指定1名醫(yī)務(wù)人員，作為本科室的兼職感控人員，鼓勵同時配備兼職感控醫(yī)師和護(hù)士。實際使用病床數(shù)多于50張的科室，應(yīng)當(dāng)每50張床至少配備1名兼職感控人員。定點醫(yī)院感控人員配備數(shù)量應(yīng)當(dāng)保持在非定點醫(yī)院的1.5-2倍。四是感控部門負(fù)責(zé)人由副高級以上職稱人員擔(dān)任并專職從事感控工作五年以上，掌握相關(guān)業(yè)務(wù)知識和技能；定點醫(yī)院隔離病區(qū)要設(shè)置感控工作專班，根據(jù)床位規(guī)模配備充足的感控專職人員，與其他醫(yī)務(wù)人員共同在隔離病區(qū)開展工作，確保各項感控措施落實到位，并享受相應(yīng)疫情防控待遇；承擔(dān)市、縣院感質(zhì)控中心工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要增配1-2名感控專職人員，承擔(dān)本區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控督導(dǎo)、人員培訓(xùn)等工作。五是臨床科室指定專人負(fù)責(zé)本科室感控工作，按照《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求成立臨床科室醫(yī)院感染管理小組，人員配備符合要求，監(jiān)督各項感控制度和措施落實到位。六是明確感控管理部門、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、臨床檢驗以及各臨床科室的職責(zé)分工，強(qiáng)化感控“人人有責(zé)”，壓實部門責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要組建多職能部門聯(lián)合的感控巡查小組，定期對感控工作進(jìn)行巡查督導(dǎo)，建立問題臺賬，逐項落實整改。
2.建立健全工作機(jī)制。定點醫(yī)院要有規(guī)范的院內(nèi)新冠肺炎病例報告、收治、會診、轉(zhuǎn)診及出院工作流程制度。定點醫(yī)院和非定點醫(yī)院均要建立院內(nèi)感控巡查整改制度，定期對各科室進(jìn)行巡查，梳理風(fēng)險隱患，建立問題臺賬，銷賬落實。要完善感控工作制度和預(yù)警機(jī)制，優(yōu)化工作流程，制定不同情況下的應(yīng)急預(yù)案。要建立健康狀況監(jiān)測報告制度，每日報告工作人員健康狀況。
（二）重點崗位（科室）的布局與工作流程要求。
1.預(yù)檢分診點。一是依據(jù)自治區(qū)衛(wèi)健委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)檢分診和發(fā)熱門診設(shè)置管理工作的通知》，合理設(shè)置患者出入通道、醫(yī)務(wù)人員出入通道。二是門急診預(yù)檢分診點位置醒目，標(biāo)識清楚，通風(fēng)良好；備有口罩、體溫表、手衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)療廢物桶、發(fā)熱患者基本情況登記表等；設(shè)置社交距離、患者告知標(biāo)識。三是預(yù)檢分診每班不少于2名醫(yī)務(wù)人員，個人防護(hù)到位。四是對進(jìn)入門急診的人員進(jìn)行體溫檢測+健康碼識別+流行病學(xué)史問詢，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱等10大相關(guān)癥狀的可疑患者按流程專人引導(dǎo)至哨點診室或發(fā)熱門診。五是要完善三級預(yù)檢分診制度，患者通過門診預(yù)檢分診點進(jìn)入門診部，在相關(guān)科室、診室還要分別進(jìn)行預(yù)檢分診，發(fā)現(xiàn)可疑患者盡快規(guī)范引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診。
2.核酸采樣點。一是依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)新型冠狀病毒核酸檢測工作手冊》（試行第二版），根據(jù)不同采集對象分別設(shè)置發(fā)熱患者（設(shè)置在發(fā)熱門診）、“應(yīng)檢盡檢”和“愿檢盡檢”采樣點，避免交叉感染。二是采樣點設(shè)置應(yīng)遵循安全、科學(xué)、便民的原則，設(shè)置為獨(dú)立空間，具備通風(fēng)條件，內(nèi)部劃分相應(yīng)的清潔區(qū)和污染區(qū)，配備手衛(wèi)生設(shè)施或裝置。三是采樣點需設(shè)立清晰的指引標(biāo)識，并明確采樣流程和注意事項。設(shè)立獨(dú)立的等候區(qū)域，盡可能保證人員單向流動，落實“1米線”間隔要求，嚴(yán)控人員密度，杜絕交叉感染情況發(fā)生。四是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)核酸采樣頻次，對高風(fēng)險崗位工作人員開展核酸檢測頻率達(dá)到隔日一次，非高風(fēng)險一線工作人員每周一次。五是采樣人員防護(hù)裝備要求：N95及以上防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服、乳膠手套、防水靴套；如果接觸患者血液、體液、分泌物或排泄物，戴雙層乳膠手套；手套被污染時，及時更換外層乳膠手套。每采一個人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格手消毒或更換手套。
3.過渡病房。一是過渡病房用于收治暫無核酸檢測結(jié)果的急診患者或者隔離排查可疑的住院患者。過渡病室不需按“三區(qū)兩通道”設(shè)置。二是過渡病室宜設(shè)置獨(dú)立衛(wèi)生間，不應(yīng)穿插在普通病區(qū)中間，通風(fēng)良好，標(biāo)識明確，應(yīng)有防護(hù)用品穿脫空間，單人單間安置患者。三是建立相關(guān)工作制度及流程，病區(qū)（房）內(nèi)發(fā)現(xiàn)新冠感染疑似或確診患者時，即刻啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，按規(guī)范要求實施及時有效隔離、救治和轉(zhuǎn)診。
4.發(fā)熱門診。一是依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第二版）》，發(fā)熱門診應(yīng)按照“三區(qū)兩通道”設(shè)置，即污染區(qū)、潛在污染區(qū)、清潔區(qū)和清潔通道（醫(yī)務(wù)人員和清潔物品）、污染通道（患者和污染物品）。各分區(qū)之間應(yīng)有物理隔斷，各區(qū)域和通道出入口設(shè)有醒目標(biāo)識。二是各區(qū)域功能用房規(guī)范設(shè)置，污染區(qū)包括候診區(qū)、診室（包括備用診室、兒科診室）、留觀室（設(shè)置獨(dú)立衛(wèi)生間）、治療室、掛號、收費(fèi)、藥房、檢驗（配備檢驗設(shè)備）、放射檢查設(shè)備（獨(dú)立CT）、標(biāo)本采集室、衛(wèi)生間、污物保潔和醫(yī)療廢物暫存間等；潛在污染區(qū)包括污染防護(hù)用品脫卸區(qū)（一區(qū)、二區(qū)）；清潔區(qū)包括更衣室、值班室、防護(hù)用品穿著區(qū)、浴室及衛(wèi)生間等。三是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出發(fā)熱門診和留觀病室，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)用品規(guī)范流程正確穿脫防護(hù)用品。在脫卸防護(hù)用品區(qū)域安裝監(jiān)控裝置，便于及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險隱患。
5.發(fā)熱哨點診室。一是規(guī)范設(shè)置，不具備設(shè)置發(fā)熱門診條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，應(yīng)當(dāng)設(shè)置發(fā)熱哨點診室。應(yīng)當(dāng)設(shè)在機(jī)構(gòu)內(nèi)相對獨(dú)立、通風(fēng)良好的區(qū)域，與普通門（急）診有實際物理隔離屏障，符合院感防控要求。應(yīng)至少設(shè)置1間診室和1間臨時隔離留觀室。有條件的可設(shè)立三區(qū)雙通道。要有明顯標(biāo)識，與預(yù)檢分診點相銜接,方便患者就診和轉(zhuǎn)運(yùn)，設(shè)置引導(dǎo)標(biāo)識，指引發(fā)熱患者到發(fā)熱哨點診室就診。推廣使用移動支付、互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù), 減少掛號、收費(fèi)、化驗、醫(yī)療處置和取藥等環(huán)節(jié)帶來的人員流動。二是設(shè)備配備。配置基本診療設(shè)備，同時，配備傳染病防控要求的防護(hù)設(shè)備、消毒設(shè)備等。防護(hù)設(shè)備應(yīng)當(dāng)有一定的儲備量。三是人員及防護(hù)。應(yīng)配備有一定臨床經(jīng)驗、且經(jīng)過新冠肺炎等傳染病疫情防控救治知識培訓(xùn)的醫(yī)師及護(hù)理人員，按照院感防護(hù)級別要求做好個人防護(hù)，堅持一人一診一室的原則，進(jìn)出發(fā)熱哨點診室，要嚴(yán)格按照院感防控要求和流程正確穿脫個人防護(hù)用品，嚴(yán)格落實《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。四是處理流程。根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和檢查檢驗結(jié)果等，按規(guī)范排除新冠肺炎等重點傳染病的一般患者，按照臨床診療規(guī)范或指南提供診療服務(wù)。對不能排除新冠肺炎等重點傳染病的患者，由接診醫(yī)師引導(dǎo)患者至隔離留觀處等待轉(zhuǎn)診，并向轄區(qū)衛(wèi)生健康行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。患者轉(zhuǎn)診后，對診室及相關(guān)區(qū)域進(jìn)行終末消毒，并做好相關(guān)記錄。
6.隔離病區(qū)。一是隔離病區(qū)建筑布局符合呼吸道傳染病防控標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。將境外輸入和本土散發(fā)新冠肺炎確診病例及無癥狀感染者集中收治于院內(nèi)獨(dú)立區(qū)域的獨(dú)立病房樓。二是隔離病區(qū)應(yīng)設(shè)在醫(yī)院相對獨(dú)立的區(qū)域，分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，設(shè)立兩通道和三區(qū)之間的緩沖間。緩沖間兩側(cè)的門不應(yīng)同時開啟，以減少區(qū)域之間空氣流通。經(jīng)空氣傳播疾病的隔離病區(qū)，應(yīng)設(shè)置負(fù)壓病室。三是新冠感染疑似患者應(yīng)單人單間隔離安置；無癥狀感染者、確診患者在條件允許情況下單間隔離安置，條件不允許可分別同室安置。四是在脫卸防護(hù)用品區(qū)域安裝監(jiān)控裝置，便于及時發(fā)現(xiàn)風(fēng)險隱患。五是污染區(qū)內(nèi)應(yīng)配有獨(dú)立包裝的個人防護(hù)用品和職業(yè)暴露應(yīng)急處置箱，以供應(yīng)急情況下使用。
7.血液透析室。血透機(jī)消毒情況；復(fù)用血液透析器及管路清洗消毒、廢棄后處理情況，一次性透析器及管理使用后的處理情況；院感監(jiān)測記錄、復(fù)用用水及消毒液濃度；醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備、培訓(xùn)上崗等情況；執(zhí)行安全注射規(guī)范；落實侵入性診療器械臨床應(yīng)用、侵入性臨床操作感染防控防范措施，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作；落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病感染防控制度措施；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員感染性職業(yè)暴露防控與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。
8.新生兒病房及其重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）。建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的要求；基本設(shè)施、設(shè)備及人員滿足臨床工作需要；新生兒奶瓶和奶嘴清洗消毒，暖箱清潔與消毒，吸氧用物消毒情況；執(zhí)行安全注射規(guī)范；落實侵入性診療器械臨床應(yīng)用、侵入性臨床操作感染防控防范措施，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作；落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病感染防控制度措施；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員感染性職業(yè)暴露防控與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。
9.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。各種插管的感染控制情況，包括插管及拔管時間、控制措施等；醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生情況；呼吸機(jī)的使用情況，包括呼吸機(jī)濕化裝置及管路的清洗消毒等；合理選用抗菌藥物情況；對發(fā)熱、綠膿桿菌及MRSA特殊感染病人采取對感染控制措施；醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備情況；執(zhí)行安全注射規(guī)范；落實侵入性診療器械臨床應(yīng)用、侵入性臨床操作感染防控防范措施，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作；落實醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病感染防控制度措施；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員感染性職業(yè)暴露防控與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。
（三）加快推進(jìn)發(fā)熱診室建設(shè)。
各縣（市）區(qū)要嚴(yán)格按照《自治區(qū)應(yīng)對新冠肺炎疫情工作指揮部辦公室關(guān)于印發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱診室建設(shè)實施方案的通知》(寧疫指辦發(fā)〔2021〕18號)《銀川市應(yīng)對新冠肺炎疫情工作指揮部辦公室關(guān)于印發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱診室建設(shè)工作方案的通知要求》（銀疫指辦發(fā)〔2021〕10號)要求，在所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診點,村衛(wèi)生室按照傳染病防控規(guī)范要求開展預(yù)檢分診工作。每個縣(市)區(qū)至少選擇1家具備條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)發(fā)熱門診，不具備設(shè)置發(fā)熱門診條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心必須設(shè)置發(fā)熱哨點診室。所有發(fā)熱門診、發(fā)熱哨點診室必須于今年9月底前建成并規(guī)范運(yùn)行。
（四）合理配置醫(yī)療資源。
合理調(diào)配人力資源和安排班次。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)隔離病區(qū)工作人員要相對固定，在隔離病區(qū)內(nèi)開展相關(guān)工作時，保障每一崗位均有2人同時在崗。配足、配齊急救、搶救、重癥救治、監(jiān)護(hù)、檢測等儀器設(shè)備，做好醫(yī)用耗材、藥品、防護(hù)裝備、消毒用品等各類醫(yī)療用品的儲備工作。
（五）強(qiáng)化人員培訓(xùn)。
要建立感控全員培訓(xùn)制度，制定感控全員培訓(xùn)方案和培訓(xùn)計劃。定期對保安、保潔等工勤人員開展感控培訓(xùn)，確保其掌握感控的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)、消毒隔離知識和個人防護(hù)知識與技能，并在工作中正確運(yùn)用。定期對發(fā)熱門診、急診、感染性疾病科、呼吸科、口腔科、耳鼻喉科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)鏡室、血透室、CT檢查室、手術(shù)室等高風(fēng)險科室和部門開展針對性培訓(xùn)。
（六）嚴(yán)格落實各項防護(hù)措施要求。
1.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、清潔或無菌操作前、暴露患者血液體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后五個時刻立即采取手衛(wèi)生措施。
2.正確使用個人防護(hù)設(shè)備。工作人員能夠根據(jù)暴露風(fēng)險和開展的診療操作，正確合理使用醫(yī)用外科或醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、手套、隔離衣或防護(hù)服等個人防護(hù)用品。
3.做好診療設(shè)備及環(huán)境清潔消毒、終末消毒。一是做好診療環(huán)境(空氣、物體表面、地面等)、醫(yī)療器械、患者用物等的清潔消毒。二是診療環(huán)境優(yōu)先選擇自然通風(fēng)，不具備自然通風(fēng)條件可選擇機(jī)械通風(fēng)或空氣消毒措施，合理配置新風(fēng)系統(tǒng)、回風(fēng)系統(tǒng)和排風(fēng)系統(tǒng)，建立上送風(fēng)下回風(fēng)的氣流組織形式。三是規(guī)范處理患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物，患者出院后嚴(yán)格終末消毒。四是規(guī)范對外來物品的消毒。
4.加強(qiáng)患者及陪護(hù)人員管理。一是嚴(yán)格陪護(hù)及探視管理，定點救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不探視、不陪護(hù)，非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不探視，非必須不陪護(hù)，確需陪護(hù)的，要固定陪護(hù)人員，不得隨意進(jìn)出病區(qū)，嚴(yán)格限制行進(jìn)路線和活動范圍。陪護(hù)人員在進(jìn)入病區(qū)前應(yīng)持有核酸檢測陰性報告。二是合理確定病床使用比例，病床間距不小于0.8米，禁止加床。三是指導(dǎo)、監(jiān)督患者做好個人防護(hù)，住院患者在病情允許的前提下應(yīng)當(dāng)佩戴口罩，陪護(hù)人員全程佩戴口罩。
5.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理。一是對在隔離病區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員、管理人員、安保、后勤（含餐飲、醫(yī)療廢物收集轉(zhuǎn)運(yùn)等人員）、保潔以及通勤車輛司機(jī)等在內(nèi)的所有人員，在首次進(jìn)入隔離病區(qū)前均應(yīng)當(dāng)完成新冠病毒疫苗全程接種。二是密切接觸新冠肺炎相關(guān)病例的工作人員(含醫(yī)務(wù)人員、保潔、保安等人員)集中居住，實行閉環(huán)管理。三是嚴(yán)格落實定點醫(yī)院駐地管理，工作人員應(yīng)單人單間（帶獨(dú)立衛(wèi)生間），不混住、相互交流走訪，做好個人防護(hù)。
6.規(guī)范執(zhí)行醫(yī)用織物處置流程。使用后感染性醫(yī)用織物洗滌處置嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T 508—2016）。
7.規(guī)范醫(yī)療廢物與醫(yī)療污水處置。醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》有關(guān)規(guī)定。二級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施醫(yī)療廢水在線監(jiān)測，除村衛(wèi)生室、診所、門診部外的其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施醫(yī)療廢物在線視頻監(jiān)控，建立醫(yī)療廢水、醫(yī)療廢物長效監(jiān)管機(jī)制。
（七）規(guī)范開展感控風(fēng)險評估的要求。
根據(jù)疫情防控要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期開展感染監(jiān)測工作。有針對性地持續(xù)改進(jìn)感染風(fēng)險監(jiān)測評估機(jī)制，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染信息化監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，建立基于臨床癥狀或癥候群的感染病例、感染聚集事件的預(yù)警報告機(jī)制。發(fā)現(xiàn)確診或疑似新冠感染患者時，應(yīng)按要求及時報告，做好相應(yīng)處置。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)的監(jiān)測預(yù)警，發(fā)現(xiàn)疑似感染暴發(fā)時應(yīng)依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和流程，啟動應(yīng)急預(yù)案，及時規(guī)范報告處置。
（八）嚴(yán)格落實首診負(fù)責(zé)制的要求。
一是村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要嚴(yán)格落實《新冠肺炎疫情常態(tài)化防控下村衛(wèi)生室人員接診十須知》，經(jīng)預(yù)檢發(fā)現(xiàn)可疑患者時，應(yīng)當(dāng)立即(1小時內(nèi))報告轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或舉辦醫(yī)院)，并在2小時內(nèi)配合將病人分診(引導(dǎo))至有發(fā)熱門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，等待分診時應(yīng)將患者安排在相對獨(dú)立、通風(fēng)良好的空間，并與其他就診人員隔離，同時對接診處采取必要的消毒措施。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(或舉辦醫(yī)院)在接到報告后，應(yīng)當(dāng)立即(1小時內(nèi))用急救車輛將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有發(fā)熱門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，負(fù)責(zé)采集鼻咽拭子樣本和送檢，并做好轉(zhuǎn)運(yùn)人員個人防護(hù)和轉(zhuǎn)運(yùn)車輛終末消毒工作。檢測機(jī)構(gòu)接到樣本后在12小時內(nèi)反饋檢測結(jié)果,陽性結(jié)果要立即反饋送樣機(jī)構(gòu)和縣級衛(wèi)生健康行政部門。對于需要集中救治的傳染病患者，盡快轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院集中治療，并按規(guī)定進(jìn)行病例登記、報告。對于診斷不明確且不能排除傳染病的患者，也應(yīng)當(dāng)及時報告，并對患者采取隔離措施，不得擅自允許其自行轉(zhuǎn)院或離院。
三、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)
（一）組織機(jī)構(gòu)。
為全面、系統(tǒng)推進(jìn)院感風(fēng)險隱患專項排查整治工作，銀川市衛(wèi)健委成立全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感風(fēng)險隱患專項排查整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”）（詳見附件1），領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在市衛(wèi)健委醫(yī)政與中醫(yī)藥科，趙向華兼任辦公室主任。為科學(xué)、規(guī)范、有效督導(dǎo)、指導(dǎo)全市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展院感風(fēng)險隱患專項排查整治工作，特成立專家指導(dǎo)組（詳見附件2）和專項督導(dǎo)組（詳見附件3）。
以上成立的組織機(jī)構(gòu)內(nèi)的成員若有職務(wù)變動，由相應(yīng)的繼任者連任，不再另行通知。
（二）職責(zé)分工。
1.辦公室主要職責(zé)。負(fù)責(zé)院感風(fēng)險隱患專項排查整治工作的組織實施、宣傳動員、協(xié)調(diào)溝通、匯總信息、通報進(jìn)展等各項具體職責(zé)。
2.專項督導(dǎo)組的職責(zé)。對相應(yīng)分管領(lǐng)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣區(qū)）開展定期督導(dǎo)、指導(dǎo)工作，及時向領(lǐng)導(dǎo)小組上報分片包干單位工作開展情況，對不積極推進(jìn)整治工作或者推進(jìn)緩慢的機(jī)構(gòu)或者單位，定期形成通報。
3.專家指導(dǎo)組的職責(zé)。在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，為領(lǐng)導(dǎo)小組提供專業(yè)知識的決策，主動配合專項督導(dǎo)組完成對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、督導(dǎo)工作。完成領(lǐng)導(dǎo)小組安排的其它任務(wù)。
4.各縣（市）區(qū)衛(wèi)健局的職責(zé)。兩縣一市衛(wèi)健局負(fù)責(zé)督導(dǎo)、指導(dǎo)完成縣域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感風(fēng)險隱患專項排查整治工作，定期開展對縣域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)、指導(dǎo)工作，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組報告整治情況。三區(qū)衛(wèi)健局負(fù)責(zé)督導(dǎo)、指導(dǎo)完成本轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所、門診部）院感風(fēng)險隱患專項排查整治工作，定期開展對轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)、指導(dǎo)工作，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組報告整治情況。
四、排查整治時間及對象
排查整治為期1個月（8月23日-9月20日），對象為全市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分兩個階段開展。
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查（8月23日-8月31日）。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照國家、自治區(qū)衛(wèi)健委通報的問題，立即開展無死角的自查工作，發(fā)現(xiàn)問題立即整改。于8月31日前向銀川市衛(wèi)健委專項督導(dǎo)組上報自查情況報告。
（二）衛(wèi)生健康行政部門抽查（9月1日-9月20日）。各專業(yè)督導(dǎo)組對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查情況進(jìn)行暗訪抽查，對于發(fā)現(xiàn)的問題沒有及時整改的，未按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范開展院感防控的，要全市通報并追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。
五、有關(guān)要求
（一）提高政治站位，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（市）區(qū)衛(wèi)健局、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實提高政治站位，樹立底線意識，以高度的責(zé)任感和敏感性，深刻認(rèn)識排查整治工作的重要性和緊迫性，迅速組織部署，切實加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，按照本方案要求認(rèn)真開展本機(jī)構(gòu)內(nèi)的排查整頓工作。各縣（市）區(qū)衛(wèi)健局、醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要成立組織機(jī)構(gòu)，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、督促指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。
（二）建立長效機(jī)制，限期整改落實。各縣（市）區(qū)衛(wèi)生健康行政部門每月15日前要對轄區(qū)內(nèi)的各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行感控專項抽查，重點檢查感控基本流程、防控基礎(chǔ)設(shè)施、感控重點部門以及感控重點環(huán)節(jié)（詳見附件4），月底前將抽查情況總結(jié)上報至市衛(wèi)健委專項督導(dǎo)組，市衛(wèi)健委各專項督導(dǎo)組要在每月25日前完成抽查工作。市屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在8月底前完成對延伸舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的院感防控制度落實的督導(dǎo)，并建立長效督導(dǎo)機(jī)制，組織院感專家定期予以指導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)，確保對舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的院感防控工作常抓不懈。8月25日前，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要召開專題會議，重點研究督查排查發(fā)現(xiàn)問題整改落實及感控專職人員配備等情況。確保各項整改要求落實到位，不走過場。
（三）建立問責(zé)機(jī)制，確保取得實效。各縣（市）區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要進(jìn)一步強(qiáng)化對轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職責(zé)，健全感控工作追責(zé)問責(zé)機(jī)制。對因責(zé)任不落實，整改不到位，發(fā)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染的，要直接追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)一把手責(zé)任，并對有關(guān)責(zé)任人依法依規(guī)予以嚴(yán)厲懲處。各專項督導(dǎo)組要進(jìn)一步深化對感控工作的思想認(rèn)識，強(qiáng)化對有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)支持，確保專項整治工作取得實效。對發(fā)生院感暴發(fā)事件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實行一票否決，對于公立醫(yī)院的年度績效考核按照實際得分降低評價等次，對于社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終校驗直接定性為“暫緩校驗”。
（四）建立評估機(jī)制，實行淘汰制度。要充分發(fā)揮銀川市院感質(zhì)控中心專家的作用，每年組織有關(guān)專家成立評估小組，對我市新型冠狀病毒肺炎救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感控工作進(jìn)行一次整體評估，確保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。評估內(nèi)容主要包括：醫(yī)院管理、建筑布局與硬件、醫(yī)療資源配置、培訓(xùn)情況、預(yù)防和防護(hù)措施落實情況等。對于評估不合格的，責(zé)令限時整改；整改結(jié)束后，再次組織有關(guān)專家進(jìn)行整改驗收，再次不合格的，堅決取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。評估、驗收結(jié)果由評估小組所有人員簽字后留存?zhèn)洳椤?/p>
醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險防范方案4
根據(jù)臨沂市《“規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，防范醫(yī)療風(fēng)險”專項治理實施方案》的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，防范醫(yī)療風(fēng)險，保障患者安全，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作實際，制定本實施方案。
一、目的意義
貫徹落實《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》（以下簡稱《條例》），增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任意識、依法執(zhí)業(yè)意識，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員積極防范醫(yī)療風(fēng)險，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛。
二、重點內(nèi)容
對照《條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律法規(guī)，在普法宣傳、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查的基礎(chǔ)上，對一級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)）進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點檢查以下內(nèi)容：
（一）醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理情況。是否建立投訴接待制度；是否設(shè)置統(tǒng)一投訴管理部門或者配備專（兼）職人員；是否對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、診療規(guī)范等培訓(xùn)；是否嚴(yán)格執(zhí)行藥品、醫(yī)療器械、消毒藥劑、血液等的進(jìn)貨查驗、保管等制度；是否存在使用不合格的藥品、醫(yī)療器械、消毒藥劑、血液的行為；發(fā)生醫(yī)療糾紛是否告知患方解決途徑；是否按規(guī)定封存、保管、啟封病歷資料和現(xiàn)場實物；是否按規(guī)定向衛(wèi)生主管部門報告重大醫(yī)療糾紛等。
（二）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實情況。是否按規(guī)定制定和實施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度；是否按規(guī)定告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案；開展醫(yī)療新技術(shù)是否開展技術(shù)評估和倫理審查；開展具有較高醫(yī)療風(fēng)險的診療活動是否提前預(yù)備應(yīng)對方案防范突發(fā)風(fēng)險。
（三）病歷書寫與管理情況。是否按規(guī)定填寫、保管病歷資料，是否按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷資料；是否對醫(yī)務(wù)人員電子病歷權(quán)限嚴(yán)格管理；是否存在病歷簽字人員與實際診療人員不符的情形；是否按規(guī)定為患者提供查閱、復(fù)制病歷資料服務(wù)等。
三、時間安排
（一）自查普法階段(7月份)。按照“誰執(zhí)法誰普法”的要求，縣局將指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過組織法律知識講座、發(fā)放宣傳彩頁等活動，積極推進(jìn)普法宣傳。督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自查制度，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)變“要我依法執(zhí)業(yè)”為“我要依法執(zhí)業(yè)”，增強(qiáng)主體責(zé)任意識。
（二）監(jiān)督檢查階段(8月份)。按照《條例》涉及的相關(guān)內(nèi)容，縣局將組織開展一級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括民營機(jī)構(gòu)）監(jiān)督檢查。針對檢查情況，制作書面反饋意見，督促整改，對存在的違法違規(guī)行為，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。
（三）整改提高階段(9月份)。對監(jiān)督檢查階段發(fā)現(xiàn)的問題梳理分析，對反復(fù)發(fā)生、頻繁出現(xiàn)的問題，通過采取監(jiān)督檢查“回頭看”等方式進(jìn)行重點治理，確保問題整改到位。
（四）總結(jié)分析階段(10月份)。匯總專項治理工作中的好經(jīng)驗好做法，做好相關(guān)數(shù)據(jù)整理分析，評估典型案例及工作成效，于10月10日前將專項治理工作總結(jié)和附表1、2原始表報送監(jiān)督執(zhí)法大隊衛(wèi)生監(jiān)督三科。
四、工作要求
（一）提高思想認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開展專項活動是加強(qiáng)醫(yī)療管理，提升醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險，切實維護(hù)廣大人民群眾健康權(quán)益的'一項重要工作部署。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真統(tǒng)籌謀劃，合理確定實施步驟，采取有力保障措施。做到將專項治理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)督檢查、國家“雙隨機(jī)”監(jiān)督任務(wù)統(tǒng)盤考慮，統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實施。強(qiáng)化督導(dǎo)檢查，保障工作取得實效，使專項治理真正達(dá)到“規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，防范醫(yī)療風(fēng)險”的目的。
（二）因人施教，科學(xué)組織人員培訓(xùn)。《條例》2018年10月1日起頒布實施，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》和《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》；縣局相關(guān)業(yè)務(wù)科室和監(jiān)督執(zhí)法大隊要認(rèn)真研究法律適用中可能出現(xiàn)的新情況、新問題，通過現(xiàn)場指導(dǎo)、舉辦培訓(xùn)班等靈活多樣的方式，確保依法履行法律職責(zé)。
（三）建立健全管理長效機(jī)制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作制度，健全與績效考核掛鉤的醫(yī)療質(zhì)量安全管理獎懲制度，形成醫(yī)療質(zhì)量安全管理長效機(jī)制。縣局將日常質(zhì)量安全監(jiān)管情況納入等級評審、專科建設(shè)、績效評價等重點內(nèi)容，對于重大質(zhì)量安全隱患、重大質(zhì)量安全事件實施“一票否決”，推動醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立健全質(zhì)量安全管理體系，落實管理責(zé)任，排查整改風(fēng)險隱患，切實保障診療安全。
醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險防范方案5
為進(jìn)一步整合全縣醫(yī)療資源，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療應(yīng)急保障水平，有效降低醫(yī)療風(fēng)險，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，構(gòu)建和諧衛(wèi)生。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)生外出會診管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合實際，特制定本實施方案。
一、目的意義
醫(yī)療風(fēng)險伴隨醫(yī)療行為在診療過程中發(fā)生，通過加強(qiáng)內(nèi)部管理，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)急保障意識，提高化解醫(yī)療風(fēng)險的應(yīng)急保障能力，保障醫(yī)患雙方安全，具有很強(qiáng)的緊迫性和現(xiàn)實意義。
二、成立領(lǐng)導(dǎo)小組及專家組
為確保醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)急保障制度的落實，成立以衛(wèi)生局局長劉春明為組長，副局長張四清、翁建忠為副組長，相關(guān)科室人員和醫(yī)療單位主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組。同時成立內(nèi)兒科、外科、骨傷科、婦產(chǎn)科、防疫科等五個專家組（附件1）。
三、專家組職責(zé)
負(fù)責(zé)對轉(zhuǎn)診來的患者組織有效的診治及院內(nèi)會診；接受衛(wèi)生院邀請外出會診，對基層衛(wèi)生院進(jìn)行具體的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)新技術(shù)、講座，包括對疑難、危重病例的診治，手術(shù)指導(dǎo)；參與傳染病的流行病學(xué)調(diào)查及處置，預(yù)防接種的異常反應(yīng)處理；參與醫(yī)療糾紛的化解工作。
四、轉(zhuǎn)診制度
（一）轉(zhuǎn)診原則
1、知情選擇的原則。從維護(hù)患者利益出發(fā)，充分尊重患者的選擇權(quán)，真正使患者享受到轉(zhuǎn)診的方便、快捷、經(jīng)濟(jì)、有效。
2、分級管理的原則。小病在基層，大病在醫(yī)院：一般常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病、康復(fù)期患者在基層衛(wèi)生院為診治，疑難病、危急重癥轉(zhuǎn)上級醫(yī)院確診治療。
3、資源共享的原則。減少不必要的重復(fù)檢查，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用；加強(qiáng)技術(shù)合作和人才的有效交流，促進(jìn)衛(wèi)生資源合理利用。
4、逐級轉(zhuǎn)診的原則。對于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，首先應(yīng)該選擇本縣轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)。一般衛(wèi)生院轉(zhuǎn)巖溪二院或縣醫(yī)院；巖溪二院轉(zhuǎn)縣醫(yī)院；對危急病重、病情復(fù)雜的患者，且縣醫(yī)院無法做出明確診斷的，縣醫(yī)院應(yīng)做好與上級醫(yī)院聯(lián)系并及時轉(zhuǎn)診。遇有職業(yè)病、精神障礙性疾病急性發(fā)作等特殊患者須緊急轉(zhuǎn)院，可直接上轉(zhuǎn)至相應(yīng)的市級專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)。接受轉(zhuǎn)診的本縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后，經(jīng)得患者同意，轉(zhuǎn)回原衛(wèi)生院繼續(xù)治療。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得私自截留不具備治療條件的患者。
（二）轉(zhuǎn)診指征
1、臨床急危重癥，難以實施有效救治的病例。
2、不能確診的疑難復(fù)雜病例。
3、突發(fā)公共衛(wèi)生和重大傷亡事件中，救治能力受限的病例。
4、疾病診治超出核準(zhǔn)診療登記科目的病例。
5、需定點醫(yī)院治療的急性傳染病病人及原因不明的傳染病病人。
6、其它因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能處置的病例。
（三）保障措施
1、各醫(yī)院應(yīng)建立轉(zhuǎn)診的綠色通道和制定合理的轉(zhuǎn)診流程。有專人負(fù)責(zé)，能及時聯(lián)系，方便溝通協(xié)調(diào)。
2、患者需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，主管醫(yī)生須按規(guī)定書寫病歷、轉(zhuǎn)診記錄和“轉(zhuǎn)診告知單”（附件2）。患者或其家屬同意或不同意轉(zhuǎn)診均需在病歷上簽名。因病情緊急無法進(jìn)行正常申報的，可先轉(zhuǎn)院，但需及時補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。
3、專家組負(fù)責(zé)對轉(zhuǎn)診來的患者有會診并組織迅速處理的義務(wù)，確保快速接診、快速會診、快速治療。
五、醫(yī)師外出會診制度
（一）會診邀請原則
有下列情形之一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得提出邀請，受邀單位也不得派出醫(yī)師外出會診。
1、會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的；
2、本單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必備的醫(yī)療安全保障的；
3、會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；
4、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情況。
（二）會診程序
1、下級醫(yī)療單位需要邀請專家會診時，邀請會診單位應(yīng)當(dāng)向患者說明會診、費(fèi)用等情況，征得患者或監(jiān)護(hù)人同意，并按要求向會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會診邀請函，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時間和費(fèi)用等情況，并加蓋邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。邀請同時上報縣衛(wèi)生局醫(yī)政科備案，便于協(xié)調(diào)管理。
2、會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到會診邀請后，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)實際情況，在不影響正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，統(tǒng)一安排會診人員。未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，醫(yī)務(wù)人員不得擅自外出會診。會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能派出會診醫(yī)師時應(yīng)當(dāng)及時告訴邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3、外出會診醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，詳細(xì)了解病情，全面診察患者，按規(guī)定書寫醫(yī)療文書，幫助、指導(dǎo)邀請會診單位解決醫(yī)療問題。
4、醫(yī)師在會診過程發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保證質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者及時轉(zhuǎn)院。
5、會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于會診產(chǎn)生的收入，應(yīng)納入本單位財務(wù)部門統(tǒng)一核算。并按照有關(guān)規(guī)定即時給付會診醫(yī)師合理報酬。
（三）保障措施
1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將本單位簡況、特色及專家特長、設(shè)備擁有情況及優(yōu)惠政策編印成冊，分發(fā)至基層衛(wèi)生院，要增強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員與上級醫(yī)院相關(guān)科室主要醫(yī)療骨干的聯(lián)系與溝通，增強(qiáng)互信，為定向轉(zhuǎn)診提供條件。
2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對本單位醫(yī)師外出會診的管理，建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。
3、醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時，會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。
4、醫(yī)師外出會診違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條處理。
5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)師外出會診原則，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》相關(guān)規(guī)定處理。
6、對突發(fā)公共衛(wèi)生事件，各醫(yī)療單位醫(yī)技人員必須服從縣衛(wèi)生局統(tǒng)一調(diào)配。
六、醫(yī)療糾紛防范應(yīng)急管理制度
（一）防范原則
1、醫(yī)院必須圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障工作建立、完善并落實各項核心規(guī)章制度。
2、各種搶救器械設(shè)備要處于備用狀態(tài)。根據(jù)資源共享、特殊急救設(shè)備共用的原則，按需進(jìn)行調(diào)配。
3、要有大局意識，科室之間，醫(yī)護(hù)之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門急診與病房之間應(yīng)互相配合。
4、嚴(yán)禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對診療的不同意見，嚴(yán)禁誹謗他人，抬高自己的不符合醫(yī)療道德的行為。
5、禁止在診療過程中、手術(shù)談?wù)摕o關(guān)或不利于醫(yī)療過程的話題。
6、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。
（二）防范重點
1、低收入階層的患者。
2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。
3、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情結(jié)者。
4、病情復(fù)雜，或預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者。
5、本人對治療期望值過高者。
6、交代病情過程中表示難以理解者，情緒偏激者。
7、發(fā)生院內(nèi)感染者。
8、住院預(yù)交金不足者。或已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。
9、需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者。
10、患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識者。
（三）防范要求
1、已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過問和參與決定下一步的診治措施。主任本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。
2、所有“綠色通道”在開通的同時，必須向患者或家屬講明預(yù)計醫(yī)療費(fèi)用，要留有充分的余地，并且要履行知情同意，由患者或家屬簽字認(rèn)可。
3、各項檢查必須具有嚴(yán)格的針對性，合理安排各項檢查的程序及順序。
4、合理使i藥物，注意藥物的配伍禁忌和毒副作用。嚴(yán)禁濫用抗生素。
5、重視院內(nèi)感染的預(yù)防和控制工作，充分發(fā)揮院內(nèi)感染監(jiān)控小組的作用，對于已經(jīng)發(fā)生的院內(nèi)感染及時報告，不得隱瞞，服從專業(yè)人員的技術(shù)指導(dǎo)。
6、關(guān)鍵部位，必須配備搶救設(shè)備，并保證隨時可用；在接到急診檢查申請后必須盡快安排。
7、保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時至位。
8、手術(shù)科室必須嚴(yán)格按照診療常規(guī)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥，術(shù)前向患者（家屬）盡充分告知義務(wù)。
9、醫(yī)師外出會診或邀請非本院醫(yī)師來院會診必須履行正當(dāng)手續(xù)。
10、嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》的要求進(jìn)行病歷書寫，嚴(yán)禁涂改、仿造、隱匿和銷毀病歷。
11、病人實行急診優(yōu)先、專病專治的原則，禁止科室之間盲目搶收病人造成延誤診斷治療和醫(yī)療糾紛。
12、對于慢性病和危重病人，各科必須以病情和病人利益為出發(fā)點，不得以各自借口拒收病人。
13、查房制度是保證醫(yī)療安全，防范醫(yī)療風(fēng)險的重要措施，各級醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行“三級醫(yī)師查房制度”。
14、對于危重病人和病情復(fù)雜的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告醫(yī)務(wù)科，組織專家組會診。
15、涉及多科室的急診搶救病人，及時報告并積極搶救生命，醫(yī)務(wù)科或院總值班要協(xié)調(diào)組織專家組參與搶救。
16、要重視病人的知情同意權(quán)，知情同意內(nèi)容均應(yīng)有文字記錄以及患者或受權(quán)人簽字。
（四）保障措施
1、一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議，需立即通知上級醫(yī)生和科室主任，同時報告醫(yī)務(wù)科或總值班，不得隱瞞，并積極采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者身體健康的進(jìn)一步損害，盡可能挽救患者生命。
2、由醫(yī)務(wù)科會同科主任共同查找原因。或由醫(yī)務(wù)科組織多科會診。
3、醫(yī)務(wù)科指定一名專家組成員接待病人家屬的人員，由專人解釋病情。
4、由醫(yī)務(wù)科根據(jù)患者或家屬的要求決定封存《醫(yī)療事故處理條例》所規(guī)定的病歷內(nèi)容。或在醫(yī)患雙方共同在場的情況下，立即對實物進(jìn)行封存。
5、遇家屬或病人情緒激動，不聽勸阻或聚眾鬧事影響正常秩序者，立即通知保衛(wèi)科或派出所人員到場，按治安管理條例辦理。
6、根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定，盡快妥善處理。
七、本實施方案自下發(fā)之日起實施。縣衛(wèi)生局將把醫(yī)療風(fēng)險應(yīng)急保障工作納入年度績效考核內(nèi)容，各醫(yī)療衛(wèi)生單位要根據(jù)本方案制定相應(yīng)工作制度及落實方案，并于2009年4月15日上報縣衛(wèi)生局醫(yī)政科。
醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險防范方案6
為加強(qiáng)全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險防控工作，堅決保障全區(qū)人民群眾健康權(quán)益，全面落實市委市政府和市衛(wèi)生健康委關(guān)于重大風(fēng)險排查評估和防范化解工作部署，根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于加強(qiáng)全市醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險防控工作的通知》（連政辦傳〔2019〕50號）、市衛(wèi)生健康委《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生健康領(lǐng)域重大風(fēng)險防范化解工作的通知》(連衛(wèi)綜合〔2019〕3號)文件精神，現(xiàn)就開展全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險防范化解工作，制定本工作方案。
一、總體要求
全面落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府決策部署，深刻吸取金湖過期疫苗事件、東臺市人民醫(yī)院丙肝感染事件教訓(xùn)，認(rèn)真分析當(dāng)前全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險防控形勢，切實提高政治站位，堅持問題導(dǎo)向，各鎮(zhèn)街、海州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、崗埠農(nóng)場、區(qū)衛(wèi)生健康委以及各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步提高思想認(rèn)識，從增強(qiáng) “四個意識”、堅決做到“兩個維護(hù)”的高度，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，充分認(rèn)識防范化解重大風(fēng)險的重要性和緊迫性，深入排查整治各類風(fēng)險隱患，確保全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的安全穩(wěn)定，以優(yōu)異成績慶祝新中國成立70周年。
二、目標(biāo)任務(wù)
通過再次開展全面深入的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險排查化解，緊盯各類風(fēng)險源頭，抓住風(fēng)險防控各個環(huán)節(jié)，重點解決醫(yī)療、公共衛(wèi)生、安全生產(chǎn)等重點領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)存在的問題和隱患，逐一明確化解措施，落實責(zé)任到人，努力將各類風(fēng)險隱患防范于未然、化解于無形，切實保障人民群眾生命健康，維護(hù)社會大局穩(wěn)定。
三、防范重點工作
(一)各類傳染病防控。肺結(jié)核、麻疹、百日咳、流行性腦脊髓膜炎、流感、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、水痘等呼吸道傳染病群體性暴發(fā)疫情；霍亂、甲型肝炎、戊型肝炎、痢疾、傷寒、手足口病、諾如病毒胃腸炎、其他感染性腹瀉病等腸道傳染病群體性暴發(fā)疫情；艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎等血源傳播類傳染病聚集性疫情；人感染禽流感、狂犬病、布魯氏菌病、血吸蟲病等人畜共患傳染病群體性暴發(fā)疫情；登革熱、瘧疾、脊髓灰質(zhì)炎、中東呼吸綜合征(MERS)等輸入性傳染病引起的本地疫情。(責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)教育局、區(qū)工信局、區(qū)市場監(jiān)督管理局、各鎮(zhèn)街、海州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、崗埠農(nóng)場、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))
(二)群體性不明原因疾病防控。群體性不明原因疾病暴發(fā)疫情。(責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、各鎮(zhèn)街、海州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、崗埠農(nóng)場、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))
(三)疫苗接種管理。各類疫苗在儲存、運(yùn)輸、使用中出現(xiàn)差錯，疫苗儲存運(yùn)輸溫度異常，預(yù)防接種異常反應(yīng)等。(責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))
(四)醫(yī)院感染管理。醫(yī)院感染管理制度規(guī)范執(zhí)行不到位，消毒、隔離、防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、措施落實不力，造成患者及家屬、醫(yī)務(wù)人員等在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生交叉感染；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對醫(yī)療廢物管理不善，導(dǎo)致疾病傳播和環(huán)境污染等。(責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))
(五)血液相關(guān)安全管理。因血液采集操作不規(guī)范、一次性耗材重復(fù)使用，導(dǎo)致獻(xiàn)血者經(jīng)血液傳播疾病風(fēng)險；因血液檢測“窗口期”等原因?qū)е率苎呓?jīng)血液傳播疾病風(fēng)險；因血液保存、運(yùn)輸不符合要求，導(dǎo)致血液質(zhì)量不穩(wěn)定，影響輸血治療效果；因血液輸注配型錯誤、品種錯誤，導(dǎo)致受血者溶血或影響輸血治療效果等。(責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))
(六)病原微生物實驗室生物安全管理。因未備案或不符合生物安全條件的實驗室擅自開展病原微生物相關(guān)實驗活動，以及病原微生物實驗室未經(jīng)審批擅自開展高致病性病原微生物菌(毒)種實驗或者樣本運(yùn)輸?shù)仍颍瑢?dǎo)致病原微生物泄漏造成傳染病傳播等。(責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))
(七)醫(yī)學(xué)相關(guān)信息數(shù)據(jù)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展信息化建設(shè)，與信息技術(shù)公司合作開發(fā)應(yīng)用系統(tǒng)，因安全管理不到位，開發(fā)公司非法獲取醫(yī)療健康信息，被擴(kuò)散或私自售賣。信息系統(tǒng)或平臺安全防護(hù)不足，被黑客竊取導(dǎo)致醫(yī)療健康數(shù)據(jù)泄密。(責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))
(八)職業(yè)健康安全管理。急性職業(yè)中毒事件、職業(yè)衛(wèi)生事件等。(責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、工信局、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))
(九)醫(yī)療糾紛處置。因個體醫(yī)療糾紛處置不當(dāng)，導(dǎo)致群體性上訪、醫(yī)鬧、傷醫(yī)事件。(責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)司法局、海州公安分局、各鎮(zhèn)街、海州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、崗埠農(nóng)場、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))
(十)計劃生育特殊家庭信訪穩(wěn)控。計劃生育特殊家庭群體因計劃生育政策調(diào)整,在經(jīng)濟(jì)扶助、醫(yī)療、養(yǎng)老、精神慰藉等方面訴求強(qiáng)烈，與現(xiàn)實存在較大差距,易發(fā)生集體赴省進(jìn)京上訪。(責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、各鎮(zhèn)街、海州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、崗埠農(nóng)場、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))
(十一)公立醫(yī)院債務(wù)。眼科醫(yī)院負(fù)債率較高，運(yùn)營主要通過銀行貸款展期、拖欠供應(yīng)商款項，一旦資金周轉(zhuǎn)出現(xiàn)問題，可能會影響醫(yī)院運(yùn)行，影響醫(yī)療秩序穩(wěn)定。(責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)健委、財政局、眼科醫(yī)院)
(十二)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編外人員管理。各衛(wèi)生健康單位編外人員在養(yǎng)老保障方面與在編人員存在較大差距，可能導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員隊伍不穩(wěn)定。(責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))
(十三)意識形態(tài)領(lǐng)域風(fēng)險。區(qū)衛(wèi)健委及各衛(wèi)生健康單位所主辦微信微博等信息審核發(fā)布把關(guān)不嚴(yán)，意識形態(tài)領(lǐng)域存在一定風(fēng)險。(責(zé)任單位:區(qū)委宣傳部，區(qū)衛(wèi)生健康委、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))
(十四)安全生產(chǎn)風(fēng)險。安全生產(chǎn)大排查大整治、危房安全隱患專項排查整治、老舊建筑安全排查、電氣火災(zāi)防范整治、今冬明春火災(zāi)防控等專項活動是否適時開展，排查和消除各類安全生產(chǎn)隱患工作落實不到位等風(fēng)險。(責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、各鎮(zhèn)街、海州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、崗埠農(nóng)場、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))
(十五)各單位個性化風(fēng)險。各單位在工作中，可能存在的不具有普遍性的個性化風(fēng)險。(責(zé)任單位：區(qū)衛(wèi)生健康委、各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))
四、工作步驟
（一）排查整改階段（6月底之前）
各單位要根據(jù)本工作方案，專題部署落實風(fēng)險排查評估和防范化解工作，制定防范化解公共安全的實施細(xì)則，明確任務(wù)、落實責(zé)任。區(qū)衛(wèi)健委牽頭收集、匯總本系統(tǒng)內(nèi)各單位公共安全風(fēng)險報告報送至區(qū)政府辦。
（二）銷號驗收階段（7月底之前）
對排查出來的問題，逐一建立工作臺帳，制定風(fēng)險防范化解工作方案，列出問題清單，提出整改措施，逐一明確整改時限和責(zé)任單位、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任人員，全面展開整改。
（三）總結(jié)評估階段（8月上旬）
區(qū)衛(wèi)健委對各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)風(fēng)險管理治理、應(yīng)急準(zhǔn)備工作落實情況進(jìn)行督查、通報，確保風(fēng)險得到有效管控治理，應(yīng)急準(zhǔn)備工作得到有效落實。
（四）長效管理階段（8月中旬-9月底）
相關(guān)部門在前期排查整改的基礎(chǔ)上，由區(qū)衛(wèi)健委及時組織“回頭看”，建立長效管理機(jī)制，全面完善風(fēng)險排查辨識、評估分級、管控治理、應(yīng)急管理等規(guī)章制度，著力完善風(fēng)險防控機(jī)制，不斷提升風(fēng)險防范化解能力。
五、保障措施
（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。建立區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，區(qū)衛(wèi)健委、市場監(jiān)監(jiān)督管理局、公安局、應(yīng)急管理局、信訪局、財政局、人社局等部門為成員單位的領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)一組織、推進(jìn)、協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險排查防范化解工作。各鎮(zhèn)街、各相關(guān)部門也要成立相應(yīng)組織，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng),充分認(rèn)識防范化解重大風(fēng)險的重要性和緊迫性,以守土有責(zé)精神,做好各領(lǐng)域重大風(fēng)險排查化解工作。
（二）壓實主體責(zé)任。要將防范化解重大風(fēng)險工作作為一項重大政治任務(wù)抓緊抓實,予以重點推進(jìn)。各鎮(zhèn)、各相關(guān)部門主要負(fù)責(zé)同志要親自掛帥，切實擔(dān)負(fù)起第一責(zé)任;分管負(fù)責(zé)同志要切實擔(dān)負(fù)起直接責(zé)任，要對照責(zé)任分工，細(xì)化分解任務(wù)，落實到人、落實到點。
（三）細(xì)化工作舉措。區(qū)各衛(wèi)生健康單位、區(qū)衛(wèi)健委機(jī)關(guān)各科室要針對列出的風(fēng)險點，全面分析評估，列出風(fēng)險清單,明確防范化解措施，切實推動問題解決。同時，要舉一反三，深入排查其他工作中存在的風(fēng)險，明確措施，做到防患于未然。
（四）加大督查力度。區(qū)衛(wèi)健委要不定期地組織對各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)風(fēng)險隱患整改情況進(jìn)行全覆蓋式督導(dǎo)，做到無死角、無遺漏，確保各項措施不折不扣落實到位、各類風(fēng)險隱患排查化解到位。要嚴(yán)格責(zé)任追究，對因思想不重視、行動不迅速、措施不落實、未按規(guī)定開展排查和整改導(dǎo)致責(zé)任事件發(fā)生的，特別是對重大風(fēng)險隱患應(yīng)發(fā)現(xiàn)未發(fā)現(xiàn)、應(yīng)消除未消除的要依法依規(guī)從嚴(yán)追究責(zé)任。
醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險防范方案7
為認(rèn)真貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)制度建設(shè)，提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，提升醫(yī)療風(fēng)險防范能力，維護(hù)好人民群眾生命安全和身體健康，特制定本方案。
一、行動目標(biāo)
通過實施醫(yī)療質(zhì)量提升年活動，進(jìn)一步完善全縣各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系，落實醫(yī)療質(zhì)量核心制度，切實履行監(jiān)管職責(zé)，落實各項監(jiān)督措施，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平，提升醫(yī)療風(fēng)險防范能力和群眾滿意度，保障人民群眾健康權(quán)益。
二、實施范圍
全縣各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
三、主要內(nèi)容
（一）建立醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險隱患排查機(jī)制。全縣各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立健全醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系，編制醫(yī)療隱患點警示手冊及預(yù)警處置辦法，完善醫(yī)療安全管理與風(fēng)險防范相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全風(fēng)險隱患排查工作的常態(tài)化。要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、實驗室安全風(fēng)險管理，及時消除安全隱患。加強(qiáng)對藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管，做好藥品和醫(yī)療器械等不良事件的監(jiān)測、報告及處置工作。
（二）健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實醫(yī)療質(zhì)量管理院、科兩級責(zé)任制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人為本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等部門主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。要成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，配齊配強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理工作人員，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。二級以上醫(yī)院要設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或指定專（兼）職人員），各業(yè)務(wù)科室要成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組。
（三）完善縣級醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。落實質(zhì)控中心管理制度，完善質(zhì)控中心運(yùn)作機(jī)制。明確專家對醫(yī)療質(zhì)量管理的主體地位，充分發(fā)揮各級各類質(zhì)控中心的作用。2020年必須設(shè)置院感、臨床檢驗、麻醉、放射、護(hù)理、藥事、急診、血液透析、產(chǎn)科等9個質(zhì)量控制中心。質(zhì)控工作要實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，縱向覆蓋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的醫(yī)療質(zhì)量安全管理統(tǒng)一納入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；橫向覆蓋到公立醫(yī)院、社會辦醫(yī)等不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（四）推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全信息化建設(shè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實加強(qiáng)以患者安全為核心的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵數(shù)據(jù)實時抓取、網(wǎng)絡(luò)報告和預(yù)警，將監(jiān)管的觸角延伸到每一個醫(yī)療行為，將質(zhì)量安全貫穿整個醫(yī)療過程，覆蓋到每一個醫(yī)療隱患點。要完善醫(yī)療流程設(shè)計和程序控制，對醫(yī)療行為過程進(jìn)行節(jié)點監(jiān)控，積極發(fā)揮信息預(yù)警功能，做到對醫(yī)療過程的即時監(jiān)控，更好地提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全。要通過大數(shù)據(jù)分析對醫(yī)療服務(wù)全過程進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確的量化評價，真正發(fā)揮信息化在醫(yī)療質(zhì)量安全管理中的作用。
四、重點任務(wù)
（一）嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量安全18項核心制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)文件要求，細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，確保患者安全和同質(zhì)化醫(yī)療管理。
1.全面開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)全員“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練教育，切實夯實醫(yī)療質(zhì)量安全專業(yè)基礎(chǔ)。
2.嚴(yán)格貫徹執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程等，制定本機(jī)構(gòu)本科室相關(guān)技術(shù)的操作規(guī)程，對診療過程進(jìn)行再評估，杜絕發(fā)生違反醫(yī)療操作常規(guī)的行為。
3.明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)各崗位人員工作職責(zé)和范圍，界定各級各類醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書寫、處方、醫(yī)囑、操作、手術(shù)、會診等權(quán)限。
4.規(guī)范臨床服務(wù)行為，對危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險服務(wù)要重點管控。
5.增強(qiáng)安全意識，落實首診負(fù)責(zé)、三級查房、值班、交接班和患者身份識別、手術(shù)安全核查及各項查對。
6.建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄、分析、報告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全的重要基礎(chǔ)工作。
7.加強(qiáng)病歷管理和建設(shè)，2020年二級以上公立醫(yī)院必須達(dá)到電子病歷應(yīng)用1級以上水平，完善電子病歷信息安全保障。
8.加強(qiáng)考核監(jiān)督，建立健全醫(yī)療安全評價和監(jiān)管體系，充分運(yùn)用信息化手段，加強(qiáng)日常管理和監(jiān)督檢查，確保各項制度措施落實到位。
（二）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用監(jiān)管。
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真梳理和建立本單位醫(yī)療技術(shù)目錄，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入和質(zhì)量控制管理。
2.加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，按照醫(yī)療技術(shù)性質(zhì)，依法依規(guī)分類管理，建立本單位內(nèi)部醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格做好行政許可類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入管理和執(zhí)業(yè)登記，做好“限制臨床應(yīng)用”類醫(yī)療技術(shù)的正確評估和備案管理。
3.制定引進(jìn)新技術(shù)、新項目的論證制度和流程管理，重點論證本單位技術(shù)能力和安全保障能力，通過論證后方可開展。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對本機(jī)構(gòu)臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)要開展定期評估，重點評估技術(shù)的質(zhì)量安全和技術(shù)保障能力。對存在嚴(yán)重質(zhì)量安全問題或不再符合有關(guān)技術(shù)管理要求的，要立即停止。
（三）加強(qiáng)全員全流程醫(yī)院感染預(yù)防與控制。
1.嚴(yán)格落實醫(yī)院感染防控分區(qū)管理要求，落實管理責(zé)任，加強(qiáng)預(yù)檢分診和發(fā)熱門診管理，細(xì)化工作流程，強(qiáng)化防控措施。落實醫(yī)務(wù)人員防護(hù)措施，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的健康管理和健康監(jiān)測。對新入院患者及陪護(hù)人員，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員全部開展核酸檢測。
2.盡力減少醫(yī)院人員聚集，全面推行分時段預(yù)約診療，具備條件的醫(yī)院非急診普通門診全部實行預(yù)約掛號。嚴(yán)格探視、陪護(hù)管理，實行非必要不陪護(hù)、不探視制度。加強(qiáng)醫(yī)院門禁和安保管理，減少無關(guān)人員的隨意進(jìn)出。
3.加強(qiáng)重點環(huán)節(jié)院感防控，圍繞新生兒重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析中心（室）、手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、介入手術(shù)室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心等重點科室，切實加強(qiáng)院感防控管理，落實責(zé)任人員，確保各項防控措施落實到位。建立感控全員培訓(xùn)制度并嚴(yán)格落實。
（四）加強(qiáng)臨床檢驗實驗室管理。
1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立和完善臨床檢驗項目管理制度，認(rèn)真梳理本機(jī)構(gòu)各類實驗室開展的臨床檢驗項目，建立詳細(xì)目錄，統(tǒng)一納入檢驗科管理范疇，明確實驗室工作職責(zé)。
2.依法依規(guī)開展檢驗項目，所有臨床檢驗項目必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，檢驗操作人員必須符合相關(guān)項目開展資質(zhì)要求。
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立覆蓋檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，保證檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。全縣二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極主動推動檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，減少患者負(fù)擔(dān)。
4.切實提升實驗室建設(shè)水平，全縣二級以上綜合醫(yī)院要結(jié)合新冠肺炎疫情防控要求，通過改造建設(shè)或新建，努力在7月底前建成符合生物安全二級以上等級、符合臨床基因擴(kuò)增檢驗實驗室要求的試驗室，具備新冠病毒核酸檢測能力。
（五）加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。
1.健全完善工作制度，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要修訂完善護(hù)理核心制度，重點制定并執(zhí)行分級護(hù)理、醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理查對、消毒隔離、護(hù)理查房、搶救工作等制度。
2.嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，根據(jù)自治區(qū)護(hù)理質(zhì)控中心制定的寧夏護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理質(zhì)量檢查表，對醫(yī)院科室護(hù)理工作進(jìn)行考核，護(hù)理質(zhì)量與工作績效掛鉤。
3.推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，護(hù)理工作模式逐步從處理醫(yī)囑為中心的功能制護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴盎颊邽橹行摹薄霸u估為基礎(chǔ)”的責(zé)任制整體護(hù)理，與患者零距離溝通，不定期追蹤評價服務(wù)效果，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)品質(zhì)和患者滿意度提升。
4.加強(qiáng)質(zhì)量評價，在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“品管圈”活動，將護(hù)理質(zhì)量由“定性評價”向“定量評價”轉(zhuǎn)變，建立護(hù)理風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，構(gòu)建可追溯的護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)上報系統(tǒng)，使護(hù)理不良事件管理更加科學(xué)化、規(guī)范化。
（六）提升分級診療服務(wù)質(zhì)量。
1.充分發(fā)揮專科聯(lián)盟作用，牽頭醫(yī)院發(fā)揮醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢，分級對聯(lián)盟成員醫(yī)院的專科建設(shè)進(jìn)行指導(dǎo)，點對點進(jìn)行培訓(xùn)和遠(yuǎn)程會診。制定專科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和評估體系，定期進(jìn)行考核評價，努力提升聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平。
2.完善轉(zhuǎn)診保障制度，積極協(xié)調(diào)醫(yī)療保障部門出臺更加便民的醫(yī)保起付線政策規(guī)定，真正做到上級醫(yī)院愿意轉(zhuǎn)、下級醫(yī)院接得住、救治患者愿意去的雙向轉(zhuǎn)診、分級診療體系。
（七）強(qiáng)化衛(wèi)生健康行業(yè)監(jiān)管。
1.縣衛(wèi)生健康局必須依法履行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管職能，切實履行監(jiān)管職責(zé)，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范各項工作。
2.縣衛(wèi)生健康局要掌握轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療隱患點，通過日常管理、專項檢查、執(zhí)業(yè)驗收、定期校驗等措施，定期不定期開展檢查指導(dǎo)，針對存在的問題約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人。
3.建立醫(yī)療安全責(zé)任追究機(jī)制，加大監(jiān)管工作力度，對于疏于醫(yī)療安全管理、存在重大醫(yī)療安全隱患，或者發(fā)生重大醫(yī)療安全事件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員，要進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并從重追究相關(guān)管理人員責(zé)任。
五、實施步驟
（一）動員部署階段（2020年6月）。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要圍繞《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》和本實施方案，制定具體工作方案。要細(xì)化任務(wù)措施，落實工作責(zé)任，全面動員部署。
（二）組織實施階段（2020年7至10月）。縣衛(wèi)生健康局要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)“醫(yī)療質(zhì)量提升年”活動的指導(dǎo)，持續(xù)追蹤進(jìn)展情況。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確牽頭科室和內(nèi)部責(zé)任分工，認(rèn)真開展自查和整改，做到事事有安排，件件有落實，確保醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提升。
（三）總結(jié)提高階段（2020年11月至12月）。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時總結(jié)推進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量提升年”的有益經(jīng)驗和做法。11月10日前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將活動開展情況報告縣衛(wèi)生健康局醫(yī)政醫(yī)管科郵箱。
六、工作要求
（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。開展“2020年醫(yī)療質(zhì)量提升年”活動是推動公立醫(yī)院綜合改革的重要基礎(chǔ)性工作，對于提高醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展具有重要意義。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要高度重視，切實加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化責(zé)任意識，認(rèn)真做好醫(yī)療質(zhì)量安全管理各項工作。
（二）積極行動，務(wù)求實效。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要圍繞本方案確定的主要內(nèi)容和重點任務(wù)，加強(qiáng)制度建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療行為，提升服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。要通過日常管理、專項檢查、定期校驗、隨機(jī)抽查等方式，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)督，嚴(yán)肅查處涉及醫(yī)療質(zhì)量違法違規(guī)行為。縣衛(wèi)生健康局將通過疫情常態(tài)化防控督查、院感專項排查、醫(yī)療亂象專項整治等工作，持續(xù)對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量提升年”活動進(jìn)行督查指導(dǎo)，定期通報工作進(jìn)展情況。
（三）認(rèn)真總結(jié)，持續(xù)改進(jìn)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在組織實施“醫(yī)療質(zhì)量提升年”活動的過程中，要及時查找本單位的薄弱環(huán)節(jié)和不足，認(rèn)真扎實進(jìn)行整改提升。對于推進(jìn)質(zhì)量提升工作不力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將進(jìn)行重點督查和指導(dǎo)，務(wù)求醫(yī)療質(zhì)量提升工作取得實效。
醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險防范方案8
為貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，根據(jù)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范工作的通知》（國衛(wèi)發(fā)明電〔2017〕5號）、《自治區(qū)衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)全區(qū)醫(yī)療安全和風(fēng)險防范專項整治工作方案的通知》（桂衛(wèi)醫(yī)〔2017〕5號）和《欽州市衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)全市醫(yī)療安全和風(fēng)險防范專項整治工作方案》（欽衛(wèi)計委醫(yī)政〔2017〕5號）文件精神，進(jìn)一步落實國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范有關(guān)工作視頻會議精神，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益，結(jié)合我區(qū)實際，制定本工作方案。
一、指導(dǎo)思想
全面貫徹落實十八屆五中全會提出的“推進(jìn)健康中國建設(shè)”的戰(zhàn)略目標(biāo)和《健康中國2030規(guī)劃綱要》精神，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，防范醫(yī)療安全風(fēng)險，提高安全意識，改進(jìn)安全管理，提高服務(wù)質(zhì)量，切實維護(hù)人民群眾身體健康和生命安全。
二、總體目標(biāo)和原則
（一）總體目標(biāo)
通過開展專項整治活動，強(qiáng)化衛(wèi)生計生行政部門履行監(jiān)管職責(zé)，進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范，牢固樹立以質(zhì)量為核心的服務(wù)理念,完善管理組織，建立健全規(guī)章制度，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。
（二）整治原則
1.全面梳理和重點整治相結(jié)合。堅持“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質(zhì)量和安全隱患，重點整治醫(yī)療質(zhì)量安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)和違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為。
2.廣泛動員與培訓(xùn)相結(jié)合。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好宣傳發(fā)動工作，使醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院后勤人員都參與到醫(yī)療質(zhì)量安全整治中來，同時強(qiáng)化“三基”、“三嚴(yán)”教育訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平，營造人人重視醫(yī)療安全，人人落實醫(yī)療安全的良好文化氛圍。
3.內(nèi)涵建設(shè)與長效機(jī)制相結(jié)合。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，突出內(nèi)涵建設(shè),完善規(guī)章制度，探索醫(yī)療質(zhì)量安全管理新模式，建立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的長效機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療管理可持續(xù)發(fā)展。
三、整治范圍
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，區(qū)直醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各村衛(wèi)生室根據(jù)屬地管理原則由所在鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參照進(jìn)行整治。
四、整治主要內(nèi)容
（一）醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)及開展工作情況
1.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量控制中心建設(shè)是否完善及開展工作情況。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，組成成員是否符合《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，院、科兩級的質(zhì)量管理體系建設(shè)是否健全。各級質(zhì)量管理組織是否建立工作制度。
3.各級質(zhì)量管理組織是否按要求開展工作。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會是否：制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估，定期發(fā)布質(zhì)量管理信息，組織醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組是否制訂科室年度質(zhì)量控制實施方案，開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，定期進(jìn)行分析和評估，提出整改措施并組織實施，報送科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。
（二）醫(yī)療質(zhì)量制度建設(shè)和落實
1.醫(yī)療質(zhì)量管理制度是否健全。
2.是否嚴(yán)格遵守18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，醫(yī)務(wù)人員是否熟練掌握18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。
3.是否建立和落實醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，是否對不良事件等安全信息進(jìn)行監(jiān)測，是否對藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)管，是否做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報告和處置工作。
4.是否建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。
5.是否完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理。
6.是否嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，落實醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)。
7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)，衛(wèi)生技術(shù)人員是否取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，人力資源配備是否滿足臨床工作需要，是否嚴(yán)格執(zhí)行《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《處方管理辦法》等規(guī)章規(guī)范。
8.開展限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)是否按照要求進(jìn)行備案。
9.第一類藥品的使用管理是否嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)、管理規(guī)定。
（三）醫(yī)療安全風(fēng)險管理制度和落實情況
1.是否對本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行收集、分析、評估、反饋，對存在的問題采取有效干預(yù)措施。
2.是否建立完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，制訂防范、處理醫(yī)療糾紛的預(yù)案，預(yù)防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
3.是否定期對醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員開展法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專業(yè)技術(shù)規(guī)范等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。
（四）重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點操作的安全風(fēng)險防控
1.是否建立和完善對醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點操作的質(zhì)量管理、風(fēng)險防范制定監(jiān)控和管理制度，特別是產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應(yīng)室等科室和部門。
2.手術(shù)和麻醉管理：是否實行患者病情評估制度，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療常規(guī)，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；是否建立麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)制，規(guī)范麻醉工作程序，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，及時處理麻醉意外。
3 . “三查七對”制度：在執(zhí)行醫(yī)囑，查房、輸液、輸血等為患者醫(yī)療服務(wù)活動中，是否嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，準(zhǔn)確識別患者身份。
4.醫(yī)療急救管理：是否加強(qiáng)急診綠色通道管理，專業(yè)技術(shù)人員是否符合要求；急救藥品和器械配備是否合理。
5.醫(yī)療耗材管理：管理是否規(guī)范，是否制定有相關(guān)規(guī)定，進(jìn)出庫數(shù)量是否相符，是否有重復(fù)使用現(xiàn)象（尤其血液透析、介入等）。
6.其他：綠色通道量否通暢快捷，發(fā)熱門診是否符合流程及院感要求，應(yīng)急預(yù)案是否齊全等。
五、實施步驟
（一）發(fā)動及自查自糾階段(2017年2月15日—3月15日)
1．動員部署。全面啟動醫(yī)療質(zhì)量安全專項整治。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好組織和動員，廣泛動員，統(tǒng)一思想，營造良好整治氛圍。
2．全面開展自查自糾。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)專項整治工作要求,嚴(yán)格開展自查自糾，查找存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真梳理問題，分析原因，及時整改，做到抓小防大、舉一反三、防微杜漸。
（二）督導(dǎo)檢查階段(2017年3月10日一3月20日)
我局對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整治情況進(jìn)行抽查。
（三）總結(jié)評估階段(2017年3月15日一3月20日)
各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對專項整治工作進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，分析存在問題，將工作開展情況形成總結(jié)材料（含電子版），于3月14日前報我局醫(yī)政股。總結(jié)材料包括：基本情況：開展整治動員培訓(xùn)、方式方法、梳理了多少項、發(fā)現(xiàn)存在多少問題，存在哪些重大隱患；成效：采取了什么措施，哪些問題已整改、哪些需要長期整改、整改效果，完善了多少規(guī)章制度等；下一步工作打算。
六、工作要求
（一）提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。開展醫(yī)療安全專項整治工作,是改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量安全的重要舉措，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立專項整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，主要負(fù)責(zé)人親自抓，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)開展活動，對在排查整治活動中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量安全風(fēng)險隱患并予以解決的，要給予表揚(yáng)獎勵；對組織不力、敷衍應(yīng)付，整治不徹底，重大質(zhì)量安全風(fēng)險隱患沒有排除的，要給予批評；對工作失職，導(dǎo)致活動期間或活動結(jié)束后仍發(fā)生重大質(zhì)量安全事件，造成嚴(yán)重影響的，要依法依規(guī)追究責(zé)任。
（二）強(qiáng)化措施，穩(wěn)步推進(jìn)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要細(xì)化實施方案，健全工作機(jī)制，明確職責(zé)、周密部署，針對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作中的重點和薄弱環(huán)節(jié)全面開展排查，及時查找和發(fā)現(xiàn)問題，認(rèn)真分析原因，采取有力措施，認(rèn)真加以整改。
（三）健全機(jī)制，確保實效。加強(qiáng)和改善質(zhì)量安全管理，是一項長期任務(wù)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過這次整治活動，對高風(fēng)險的重點部門、重點環(huán)節(jié)等采取積極有效的干預(yù)措施，探索建立質(zhì)量安全管理評價制度和長效機(jī)制，提升醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范工作能力，保障醫(yī)療安全。
（四）信息報送。根據(jù)《國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局關(guān)于切實做好醫(yī)療安全專項整頓活動效果評估和信息報送工作的函》（國衛(wèi)醫(yī)質(zhì)量便函〔2017〕32號）和《欽州市衛(wèi)生計生委關(guān)于印發(fā)全市醫(yī)療安全和風(fēng)險防范專項整治工作方案》（欽衛(wèi)計委醫(yī)政〔2017〕5號）要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)請如實填寫《血液透析中心（室）醫(yī)院感染管理自查自糾信息表》（附件3），于3月14日前報送至我局醫(yī)政股。
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