醫(yī)院醫(yī)保獎懲制度
在發(fā)展不斷提速的社會中，制度在生活中的使用越來越廣泛，制度一經(jīng)制定頒布，就對某一崗位上的或從事某一項工作的人員有約束作用，是他們行動的準(zhǔn)則和依據(jù)。一般制度是怎么制定的呢？下面是小編精心整理的醫(yī)院醫(yī)保獎懲制度（通用5篇），歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫(yī)院醫(yī)保獎懲制度1
為了更好的貫徹醫(yī)療保險政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做的更好，根據(jù)目前我院的醫(yī)保工作情況，特制訂以下獎罰制度：
一、門診醫(yī)生醫(yī)保工作處罰措施。
1.用藥與病情不符、違反醫(yī)保限定支付用藥適應(yīng)癥的，被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。
2.醫(yī)生未按規(guī)定核對醫(yī)保病人，導(dǎo)致人、卡不相符的，被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核實并扣款的，被扣除的費用全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。
3.違反醫(yī)保規(guī)定門診配藥未按急性病3天量、慢性病7天量、規(guī)定的特殊病種不超過1個月量，以及醫(yī)生開藥超量、分解處方、分解就診人次的，被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)。
4.未按特殊病種相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行，把非特殊病種的藥品、檢查、治療等納入特殊病種范圍報銷的，被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)，治療、檢查費當(dāng)事人負(fù)擔(dān)50%。
5．推諉、拒診參保患者，患者投訴并經(jīng)核實的，扣當(dāng)事人50元。
6.違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，采取不正當(dāng)手段開藥(以藥易藥等)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核實并扣款的，扣當(dāng)事人處方金額全部費用。
7.將不屬于醫(yī)保報銷范圍的病人（計劃生育、懷孕期間保健等）
給予醫(yī)保支付的，被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費全額由當(dāng)事人負(fù)擔(dān)，治療、檢查費當(dāng)事人負(fù)擔(dān)50%。
8.不遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的其他行為，被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核扣款的并經(jīng)申訴無效的，視情節(jié)嚴(yán)重，扣除當(dāng)事人50%-100%醫(yī)療費用。
二、病區(qū)醫(yī)生及科室醫(yī)保工作處罰措施。
1.醫(yī)囑無記錄、有記錄有收費無報告單、醫(yī)囑記錄書寫不規(guī)范、護理無記錄的，每發(fā)現(xiàn)一例扣除科室50元。
2.臨時醫(yī)囑未按醫(yī)保規(guī)定開據(jù)超量處方的，被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負(fù)擔(dān)。
3.診斷及病程記錄與醫(yī)保病人用藥指證不符、違反醫(yī)保限定支付用藥適應(yīng)癥的，被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負(fù)擔(dān)。
4.對于使用基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的自費藥品及診療項目，醫(yī)務(wù)人員事先未征得參保患者知情同意未簽定自費用藥、診療項目自愿書的，每例扣除科室50元。
5.醫(yī)保病人使用特殊縫線、植入性材料以及單價在200元以上的衛(wèi)生材料，使用后科室未在病歷上貼條碼的，每例扣科室50元。
6.出院帶藥未按規(guī)定執(zhí)行的.，被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負(fù)擔(dān)。
7.弄虛作假，將醫(yī)保病人醫(yī)療保險不予支付的病種按醫(yī)保讀卡記賬收治入院，將醫(yī)療保險不予支付的藥品及診療項目列入醫(yī)療保險支付范圍。以及收費人員、科室及醫(yī)生知情不報，隱瞞事實的。被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查實并扣款的，扣相關(guān)責(zé)任人50%費用。
8、不符合入院和重癥監(jiān)護病房的標(biāo)準(zhǔn)的、分解住院的，被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的費用全額由科室負(fù)擔(dān)。
9.違反醫(yī)療價格收費規(guī)定、重復(fù)或分解收費的，超范圍檢查、治療的，被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核認(rèn)定扣款并經(jīng)申訴無效的，被扣除的藥費全額由科室負(fù)擔(dān)，治療、檢查費用50%由科室承擔(dān)。
10.不遵守基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的其他行為，被醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核扣款的，視情節(jié)嚴(yán)重，扣除科室50%-100%的醫(yī)療費用。
三、每發(fā)現(xiàn)一例冒名頂替住院的，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核實備案的，獎勵500元。
四、季度內(nèi)每月醫(yī)保月考核得分都在95分以上者，獎勵科室季度獎500元。
五、主要醫(yī)保管理指標(biāo)：藥占比、次均費用、中成藥占比、平均住院日、自費費用占比等，不達(dá)標(biāo)者，按與各科室簽訂的醫(yī)保管理責(zé)任書獎懲。
六．本制度于20xx年7月1日開始執(zhí)行，原制訂的獎罰措施與本制度相矛盾的以本制度為準(zhǔn)。
醫(yī)院醫(yī)保獎懲制度2
為嚴(yán)格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險的法律法規(guī)和政策，保障參保人員的合法權(quán)益，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《成都市人民政府令154號》、《成都市人民政府令155號》、《成都市人民政府令165號》和20xx年《成都市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》及《成都市醫(yī)療保險補充協(xié)議書》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實際情況，特制定我院醫(yī)保行為管理辦法。
第一條 由主管院長牽頭，成立醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組，并定期和不定期對我院醫(yī)保行為進行檢查和評定。醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組的日常工作由醫(yī)保辦負(fù)責(zé)。
第二條 醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)保辦職責(zé)：
1、根據(jù)國家的醫(yī)保法規(guī)及相關(guān)政策，擬定和完善本單位的醫(yī)保規(guī)章制度，并督促實施。
2、每月第一周周三下午的醫(yī)療業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)會上進行“醫(yī)保政策宣講”，并就上月出現(xiàn)的突出問題進行討論和有效溝通。
3、對每天出現(xiàn)的臨時問題和特殊情況要按照相關(guān)法規(guī)及政策進行處理，做到及時、耐心、準(zhǔn)確。
4、接到患者或患者家屬的醫(yī)保行為投訴，務(wù)必本作嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策、認(rèn)真維護患者合法利益、有效保護我院合理權(quán)益的原則進行及時處理；如投訴問題較嚴(yán)重須及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報，并做好記錄和回訪。
5、每年至少組織醫(yī)務(wù)人員進行“醫(yī)保政策”書面考試一次；對新入職的醫(yī)務(wù)人員必須進行醫(yī)保政策培訓(xùn)。
第三條 設(shè)立醫(yī)保行為專項基金。基金組成：
1、相關(guān)科室（包括管理科室）在每次檢查中（包括院內(nèi)自查和主管部門檢查）對出現(xiàn)的問題進行處罰的金額；
2、每月醫(yī)保局核定的審核扣款金額并由醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組核定到各相關(guān)責(zé)任科室后處罰的金額；
3、其它獎勵基金和處罰金。
第四條 醫(yī)保行為具體細(xì)則。醫(yī)保行為必須首先保證其真實性，同時要遵循因病施治的原則。做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費，控制醫(yī)療費用不合理的增長。
1、身份識別：參保人員就診時，應(yīng)對其身份和證件進行識別，做到患者、身份證、醫(yī)保卡（或醫(yī)療證）是統(tǒng)一真實的，并將在已核實的參保人員身份證和醫(yī)保卡復(fù)印件上確認(rèn)簽字歸入病歷檔案中（住院患者最遲3天內(nèi)必須確認(rèn)簽字）。此項醫(yī)保行為扣款基數(shù)為30.00元/項。
2、知情權(quán)：費用清單必須有患者或家屬的簽字確認(rèn)；自費或醫(yī)保部分支付項目的醫(yī)療費用需經(jīng)患者或家屬同意并簽字。此項醫(yī)保行為扣款基數(shù)為30.00元/項。
3、住院病歷做到“七吻合”：住院病歷應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，做到發(fā)票、費用清單、處方、住院醫(yī)囑、檢查報告單、治療單記錄和病程記錄“七吻合”。此項醫(yī)保行為扣款基數(shù)為30.00元/項。
4、次均費用：根據(jù)成都市上年二級醫(yī)院的平均次均費用和我院本年度次均費用核定的城職及城鄉(xiāng)金額為標(biāo)準(zhǔn)，凡超過標(biāo)準(zhǔn)基數(shù)的，均予以處罰。此項檢查以兩個月平均數(shù)為一次核評依據(jù)，扣款基數(shù)為100.00元/每超過1%（超過2%=200.00，依此類推）；連續(xù)4個月（也就是連續(xù)兩次核評）次均費用的扣款基數(shù)為200元/每超過1%（超過2%=400.00元，依此類推）。
5、在床率：在床率分為日間和夜間，日間＞95%、夜間＞75%。此項醫(yī)保行為扣款基數(shù)為100.00元/每＜1%。（15分鐘內(nèi)能回到病房的視為在床）
6、平均住院天數(shù)：我院核定的平均住院天數(shù)為12天。此項醫(yī)保行為扣款基數(shù)為1000.00元/每超出一天
以上6條作為我院醫(yī)保行為的常規(guī)要求，進行定期和不定期的檢查，檢查結(jié)果由醫(yī)保辦核定金額和責(zé)任科室后提交“醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組”，作為醫(yī)保行為獎懲依據(jù)。
第五條 每月審核扣款金額處理：每月提交醫(yī)保局審核后所扣款項，按協(xié)議提出申訴，申訴后核定的實際扣款金額（即已按扣
款公式放大的實際金額）第一次出現(xiàn)的問題由相關(guān)科室承擔(dān)扣款金額30%；同類問題第二次出現(xiàn)（無論是否同一科室）由相關(guān)科室50%承擔(dān)（由于審核時效問題，第二月認(rèn)同為第一次，第三月出現(xiàn)認(rèn)同為第二次）；同類問題第三次出現(xiàn)（無論是否同一科室）由相關(guān)科室100%承擔(dān)（第四月才認(rèn)定為第三次）。醫(yī)保辦核實金額和責(zé)任科室后提交“醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組”批復(fù)，再通知財務(wù)科進行處罰。
第六條 違規(guī)醫(yī)療行為導(dǎo)致解除《協(xié)議》并按違約金額5倍扣減保證金且通報處罰的。
1、編造病歷、提供虛假報告和疾病診斷等虛假證明套取醫(yī)保基金的；
2、偽造財務(wù)票據(jù)或憑證套取醫(yī)保基金的；
3、收集參保人員醫(yī)保卡，虛構(gòu)報銷資料，套取醫(yī)保基金的`；
4、嚴(yán)重違反人力資源和社會保障、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等管理規(guī)定，造成惡劣影響的。
凡科室或個人違反以上4條的，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)或舉報，醫(yī)保辦及相關(guān)科室都必須及時向“醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組”和院長報告。如經(jīng)查實，按相關(guān)政策法規(guī)予以處理。
本辦法提交院長辦公會通過后實施。在運行中有政策調(diào)整和偏差要及時進行補充。
醫(yī)院醫(yī)保獎懲制度3
為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策，將醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)我院醫(yī)保工作實際情況，特制定如下考評獎罰制度：
一、獎勵
履行核卡職責(zé)，對冒卡就診檢查治療進行舉報，避免社保基金損失的，每1例在該醫(yī)務(wù)人員當(dāng)月崗位考核表評分加1分。
二、懲處
（1）、有下列違規(guī)行為之一者，醫(yī)院對直接責(zé)任人責(zé)令其改正，并罰當(dāng)月崗位考核評分1—3分。
①處方書寫不符合《處方管理辦法》規(guī)定的；
②提供的門診或住院清單不符合醫(yī)保清單要求的；
③不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬的，超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；
④檢查、治療、用藥等與病情不符的；
⑤對“限制使用范圍”藥品,不按限制范圍使用的；
⑥將可以記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項目由參保患者自費，或?qū)⒉豢梢杂涃~的醫(yī)保范圍內(nèi)項目記賬等；
⑦未遵守轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診管理措施，將不應(yīng)轉(zhuǎn)診的病人轉(zhuǎn)出，或應(yīng)該轉(zhuǎn)出的病人不予轉(zhuǎn)診的；
⑧電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符的，或因操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符的。
⑨乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者
（2）、有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評分2—5分。
①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)保卡的人員享受基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療待遇，造成基本醫(yī)療保險基金損失的；
②處方藥物書寫、診療單據(jù)項目填寫與電腦錄入不相符，發(fā)生以藥換藥、以藥易物等行為的；
③不符合住院要求：將可以門診檢查治療的參保人收入住院檢查治療的；
④將不符合醫(yī)保支付范圍的疾病進行醫(yī)保記帳支付的；
⑤掛床住院的
⑥分解住院記賬：未遵守7日內(nèi)不得再入院標(biāo)準(zhǔn)原則，參保人一次住院的費用分兩次或兩次以上記賬；
⑦病歷記載不清、病歷未記載卻有收費、重復(fù)收費、分解收費的；
⑧違反物價政策，不按柳州市物價部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收費的；
（3）、下列行為屬重大違規(guī)，有下列違規(guī)行為之一者，對直接責(zé)任人責(zé)令其改正，給予警告，并罰當(dāng)月崗位考核評分3—8分。情節(jié)嚴(yán)重者給予當(dāng)事人行政處分：
①發(fā)現(xiàn)使用非本人醫(yī)保卡的人員享受基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇。
②做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內(nèi)容與真實情況不相符的；
③疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假的；
醫(yī)院醫(yī)保獎懲制度4
為進一步加強我院的醫(yī)保管理，現(xiàn)制定醫(yī)保管理獎懲制度，望各科室認(rèn)真履行。
協(xié)議如下：
1.病歷首頁少填一項每例繳納10.00元違約金；
2.醫(yī)保患者一覽表、床頭卡無明顯標(biāo)識的每例繳納50.00元違約金；
3.不主動向患者提供日費用明細(xì)、醫(yī)保患者有效身份證件缺少的每例繳納100.00元違約金；
4.醫(yī)保患者《就醫(yī)手冊》缺少的每例繳納300.00元違約金；
5.不按時在醫(yī)保患者《就醫(yī)手冊》上填寫小結(jié)的每例繳納300.00元違約金；
6.缺少《住院患者保險類別確認(rèn)書》和（或）《沈陽市保險患者住院告知書》的每例繳納500.00元違約金；
7.病史未懸掛《沈陽市醫(yī)療保險住院患者舉報投訴公示板》的每缺少一個，繳納500.00元違約金；
8.醫(yī)保住院患者不在院率超出10%的，每超出一個百分點核減一個人均結(jié)算費用；不在院率超過50%暫停醫(yī)院收治醫(yī)保住院患者；
9.發(fā)現(xiàn)門診冒名頂替的，所涉及的醫(yī)療費用醫(yī)保局不予結(jié)算，或追回已結(jié)算的費用，并視情節(jié)予以繳納1000—3000元違約金；
10.醫(yī)院不配合醫(yī)保局正常監(jiān)督檢查的，視情節(jié)予以繳納3000—5000元違約金；
11.發(fā)現(xiàn)冒名頂替住院的，所涉及的醫(yī)療費用，醫(yī)保局不予結(jié)算或追回已結(jié)算的費用，并視情節(jié)予以繳納10000—30000元違約金。
12.除按單病種限價收費的以外，其他病例次均費用超出規(guī)定的；藥品費用金額超出醫(yī)療費總費用45%的；自費藥品超出總藥品費用10%的；轉(zhuǎn)院率超過4%的;以上各項超出限額標(biāo)準(zhǔn)部分，按違約金收取。
醫(yī)院醫(yī)保獎懲制度5
1、各級醫(yī)生不得為人、卡不符的投保人提供醫(yī)保范圍的診療服務(wù)，不得為參保病人開具門診大處方、分解處方，若有違規(guī)被查出者，將給予全院通報批評，并按每張?zhí)幏娇劭?0元的處罰。
2、不得將不符合住院條件的參保病人收入院或冒名、掛名住院、分解入院，如因此而受到社保局扣款者，當(dāng)事醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)100%扣款（開具住院證者分擔(dān)80%，接受者分擔(dān)20%）。
3、對參保病人要“因病施治、合理檢查、合理治療，合理收費”。對為住院參保病人用藥不規(guī)范、出院帶藥超標(biāo)、濫施檢查、治療不合理的醫(yī)生和錯記、誤記賬的責(zé)任人給予全院通報批評，并予每例次扣款100元的處罰，并根據(jù)損失大小、對責(zé)任科室予以處罰。
4、各科室嚴(yán)格按照醫(yī)院所定醫(yī)保償付標(biāo)準(zhǔn)控制和平衡醫(yī)保費用。對每月住院醫(yī)保超標(biāo)費用，不計入當(dāng)月醫(yī)療收入，從次月該科獎金的總額中扣除醫(yī)保超標(biāo)費用的20%，余超標(biāo)費用累計并按月從醫(yī)保超標(biāo)累計費用中繼續(xù)按20%扣除，年底結(jié)算如該科年平均數(shù)未超標(biāo)，醫(yī)院將其醫(yī)保扣款數(shù)額全部返還，若年底結(jié)算仍超標(biāo)，將余額累計到第二年的醫(yī)保超標(biāo)費用中繼續(xù)扣除。
5、醫(yī)保病人需使用自費藥及自費診療項目時，必須經(jīng)患者同意。如未按規(guī)定執(zhí)行，患者發(fā)生費用糾紛，所支出費用由責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)。
6、實行科主任、護士長醫(yī)療保險管理“問責(zé)制”，按科室綜合目標(biāo)考核執(zhí)行。
7、醫(yī)院將對在醫(yī)療保險工作中成績突出的科室和個人按《永嘉縣第二人民醫(yī)院獎懲辦法》執(zhí)行。
8、凡有醫(yī)療保險違規(guī)被社保局查出者，所罰款項100%罰到科室，當(dāng)事人承擔(dān)不少于50%，科主任承擔(dān)不少于10%；醫(yī)療保險違規(guī)被醫(yī)保辦查到，按實際金額罰款至科室。
9、完成當(dāng)年醫(yī)保部分工作，不超額、不違規(guī)，門住比正常，醫(yī)院年終予以一定比例獎勵。
10、凡違反永嘉縣第二人民醫(yī)院醫(yī)保崗位責(zé)任規(guī)定者，如醫(yī)保檢查中發(fā)現(xiàn)，按規(guī)定予以罰款。
11、凡轉(zhuǎn)外地患者，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科、主管院長或報院長批準(zhǔn)，否則費用科室自理。
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