交通事故索賠申請書

時間：2023-03-10 14:18:24 交通事故索賠申請書我要投稿

交通事故索賠申請書

　　在一步步向前發展的社會中，我們每個人都可能要用到申請書，不同的使用場景有不同的申請書。寫申請書需要注意哪些問題呢？以下是小編為大家整理的交通事故索賠申請書（精選17篇），歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　交通事故索賠申請書1

　　申請人：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號：

　　住址：

　　電話：

　　申請人：

　　事實與理由

　　申請人XX系XX公司的職工，在工作期間出現工傷。現經XX市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：

　　1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。

　　2、一次性傷殘就業補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。

　　3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。

　　申請人：

　　20XX年XX月XX日

　　交通事故索賠申請書2

XX縣交警大隊：

　　當事人xxx于20xx年10月18日16時30分，在永堯路23公里+300米處發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償進行調解。請求事項：治療終結和做完傷殘鑒定以后，同意由交警隊調解。

　　申請人：

　　20XX年XX月XX日

　　交通事故索賠申請書3

　　申請人：

　　被申請人：

　　復核請求：

　　請求依法撤消xx縣公安局交通警察大隊xx公交認字[20xx]第00xx號道路交通事故認定書。

　　事實與理由：

　　20xx年1月17日1時許，申請人駕駛浙xxxxxx號大型臥鋪車，從福建省石獅開往xxx方向，途徑104國道線xx縣xx鎮xxxxx路段，在車輛臨近被申請人大約2米距離時遇被申請人突然自左向右橫穿公路，造成采取無法避及無法預見事故的緊急措施后，仍以致被申請人受傷送往醫院搶救無效而死亡的道路交通事故。

　　申請人認為：20xx年1月17日1時許，該起發生的交通事故全部責任在于被申請人突然加速橫穿公路的行為，被申請人它的違法之處是：

　　(1)根據中華人民共和國道路交通安全法實施條例第四節行人和乘車人通行規定第七十五條：“行人橫過機動車道，應當從行人過街設施通過；沒有行人過街設施的，應當從人行橫道上通過，沒有人行橫道的，應當觀察來往車輛情況，確認安全后直行通過，不得在車輛臨近時突然加速橫穿或者中途倒退、折返。”很顯然，本次事故是被申請人在有意識地在橫穿公路時，是在車輛臨近行人距離約2米時突然加速橫穿公路而導致申請人采取措施來不及，車頭碰撞到被申請人而發生的事故。而被申請人的行為嚴重地違反了《道路交通安全法》和《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》，是嚴重的違法行為，是發生本起事故的主要引起的原因。

　　(2).申請人在本起事故中沒有過錯，并沒有違反《中華人民共和國道路交通安全法》第47條第二款“機動車行經沒有交通信號的道路時，遇行人橫過應當避讓”。的規定，因為這條規定是在車輛車輛可控制的安全區行駛的情況下適用，而并不適用行人在車輛臨近時突然橫穿的行為。被申請人在車輛臨近時突然橫穿這是任何人是無法預見的，也是無法避讓和無法克服的，并不是申請人思想麻痹而導致的，所以xxx公安局交通警察大隊給申請人套上這一條法律是錯誤的。

　　(3).申請人沒有超速行駛，是在規定的正常的行駛速度，當時發生事故準確時間是20xx年1月17日1：05：07，這是當時車輛上gps衛星定位系統測出的，當時行駛速度是65.95公里/小時。(附：提供原始當時在xxxx集團信息中心測試的衛星定位數據庫資料作為證據)。申請人并沒有違反交通法律法規，而事實上車輛正常行駛即速度在65.95公里/小時，車輛可控制非安全區內應大于2米，根據《中華人民共和國公共安全行業標準--典型交通事故形態車輛行駛速度技術鑒定》的標準推算：車輛以80公里/小時的速度行駛時，停車距離（包括反應距離和制動距離）約為56米，車輛以60公里/小時的速度行駛時，停車距離（包括反應距離和制動距離）約為42米，而被申請人在車輛臨近時2米突然橫穿公路，根據計算行駛速度65.95公里/小時，（包括反應距離和制動距離）應是45米，顯然是無法躲避和采取任何措施能避免的。

　　綜上所述，《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第九十一條規定的交通事故責任認定原則是“公安機關交通管理部門應當根據交通事故當事人的行為對發生交通事故所起的作用以及過錯的嚴重程度，確定當事人的責任”。申請人認為本起事故的過錯完全在于被申請人在車輛臨近時突然橫穿公路，是具有嚴重的過錯，而申請人在本次事故中完全沒有過錯，不應當認定為主要責任。這是完全顛倒黑白的事故認定，申請人請求上級公安機關本著事實求是，依法公正的執法理念，依法撤消xx縣公安局交通警察大隊xx公交認字[20xx]第00xx號道路交通事故認定書，對本起事故重新作出責任認定。

　　此致

xxx市公安局交警支隊

　　申請人：

　　20XX年XX月XX日

　　交通事故索賠申請書4

XX縣公安局交警大隊：

　　20XX年XX月XX日XX時在XX路段發生的XX交通肇事一案已經貴隊做出事故認定，被申請人XX負全部責任。我作為被害人受到了醫療費XX元、誤工費XX元的損失，依照《中華人民共和國道路交通安全法》等法律規定，現申請貴隊責令其向我賠償XX元，以維護我的合法權利。

　　申請人：

　　20XX年XX月XX日

　　交通事故索賠申請書5

xxxx交警隊：

　　（當事人姓名）xxx，性別xx，年齡xx，身份證號xxxx，聯系電話xxxx，住址或單位xxxxxxxx。

　　于xxxx年xx月xx日xx時xx分，在xxxxxxx發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。

　　申請人：

　　20XX年XX月XX日

　　交通事故索賠申請書6

　　申請人：

　　被申請人：

　　第三人：

　　申請人不服xx市公安局交通警察支隊二大隊1月18日作出的公交認[XX]第xxx號道路交通事故認定書，現依法提出復核。

　　申請事項：

　　一、依法撤銷xx公安局交通警察大隊二支隊于1月18日作出的公交認[XX]第xx號道路交通事故認定書。

　　二、認定申請人對涉案事故無責任，第三人對此事故負全部責任。

　　事實與理由

　　 XXX

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　20XX年XX月XX日

　　交通事故索賠申請書7

　　申請人：xx，男，19xx年x月xx日生，住址：xx，電話：xxx。

　　被申請人：xx，男，19xx年xx月xx生，住址：。

　　申請人與被申請人因道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，業經xx人民法院做出xxxx號刑事附帶民事判決書。現該判決已生效，而被申請人卻沒遵照判決書履行義務。為此，特申請貴院給予強制執行。

　　請求目的：

　　1、請求被申請人支付經濟損失賠償款xxxxx元，并自本判決生效第二日起加倍支付遲延履行期間的利息至全部支付完畢之日止；

　　2、被申請人承擔申請執行費用。

　　事實與理由：

　　 xxxxx

　　此致

XX人民法院

　　申請人：

　　20XX年XX月XX日

　　交通事故索賠申請書8

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項

　　1、請求撤消"明公交認(20xx)第00045號"道路交通事故認定書;

　　2、請求對該事故形成的原因及當事人責任重新作出認定，依據事實及相關法律規定認定申請人承擔次要責任。

　　事實和理由

　　申請人認為："明公交認(20xx)第00045號"道路交通事故認定書認定事故系申請人經事故路段時未采取有效避讓措施是此次交通事發生的主要原因與事實不符，劃分責任錯誤，應依法予以撤銷，并認定被申請人承擔主要責任，申請人承擔次要責任。理由如下：

　　一、此次交通事故的發生，主要是因為xxx的行為造成的。申請人在事故發生時完全按照行車規定行駛，在自己的車道內按照安全車速正常行進，當申請人在視線內看到被申請人時，采取鳴笛、并減速措施，但被申請人在聽到鳴笛后稍停行進又突然竄出，以致被申請人與申請人駕駛的車輛發生較小摩擦后而倒地的事故。被申請人在聽到鳴笛后稍停行進，可見其已經預見申請人駕駛的車輛要通過馬路、且采取了減速避讓措施，但被申請人并沒有采取避免與車體發生摩擦的措施，即停止行進，而是突然竄出，很明顯，被申請人明知有危險存在，不但不采取措施規避，反而突然竄出，增加了發生事故的機率，如果被申請人也和申請人一樣采取措施，完全可以避免本事故的發生。因此，本事故的發生主要是雷六子的行為造成的

　　二、該認定書認定申請人經事故路段時未采取有效避讓措施與事實不符。本事故發生時，申請人的行駛車速差較慢，且采取了鳴笛、減速有效避讓措施，發生摩擦后，被申請人就此倒地，申請人駕駛的車輛與被申請人摩擦處也是只有較小損壞。而認定書認定申請人經事故路段時未采取有效避讓措施顯然與事實不符，試想：如果申請人沒有采取有效措施，被申請人應該已經被車輛撞出較遠的距離，怎么可能就在車旁倒地;而且從申請人駕駛的車輛較小損壞程度也恰好印證了申請人采取了有效措施，且撞擊力度小。

　　綜上所述，申請人認為:在該次交通事故中，申請人在事故發生時完全按照行車規定行駛，在自己的車道內按照安全車速正常行進，在視野內發現被申請人欲強行橫穿馬路時，也采取了鳴笛、剎車措施。申請人認為申請人已經采取了一切可以避免此次交通事故發生的措施，而被申請人在未確認安全后以較快速度強行通過事故路段，使申請人根本無法再采取更有效的避讓措施，才導致本事故的發生，被申請人在本起事故中應承擔主要責任。因此，為維護申請人的合法權利，本人特提出申請，請求上級公安機關依據相關案件事實及法律規定，撤消"明公交認(20xx)第00045號"道路交通事故認定書，重新認定被申請人承擔主要責任，申請人承擔次要責任。

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　20XX年XX月XX日

　　交通事故索賠申請書9

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請人不服被申請人20XX年XX月XX日作出的自公交（沿）認字第C012號《道路交通事故責任認定書》，申請重新對責任進行認定。

　　申請事項：

　　1、依法撤銷被申請人作出的自公交（沿）認字第C012號《道路交通事故責任認定書》；

　　2、依法認定XXX號XXX駕駛員XX承擔本次交通事故的主要責任。

　　事實與理由：

　　一、自公交（沿）認字第C012號《道路交通事故責任認定書》認定事實不清，最終導致責任認定的錯誤。

　　自公交（沿）認字第C012號《道路交通事故責任認定書》認定：“宗增強駕駛機動車左轉彎通過交叉路口時沒有按照交通標志、標線通過且未保持安全車速行駛”。該認定的事實是錯誤的，根據《道路交通事故過程技術分析報告》第101201號的分析意見及結論可以得知，宗增強所駕駛的川CF8001號普通兩輪摩托車在碰撞前瞬間的計算速度為45.9KM/H，并且沒有證據證明宗增強沒有按照交通標志和標線行駛。該交叉口允許由自貢向太源井方向左轉，且設有左轉標志，宗增強完全按照交通標志和標線行駛。XX市公安局交通警察支隊沿灘大隊對該事實的認定是錯誤的。

　　二、造成此次交通事故的主要原因是XXX號XXX駕駛員XX超速行駛和未按規定車道行駛造成的自公交（沿）認字第C012號《道路交通事故責任認定書》認定XX號XXXX駕駛員XX在碰撞前的瞬間速度為71.6KM/H，且其沒有按照規定車道行駛。S305道路的限速為60KM/H，其超速行駛和未按規定車道行駛是造成此次交通事故發生的主要原因。并且承辦本案的交通警官在組織事故雙方座談會的時候，在座談會現場，承辦警官向參加座談會的家屬談到：“豐田駕駛員XX在事故發生前并沒有注視前方，而是在看旁邊。”該事實有雙方家屬在場為證。豐田汽車駕駛員XX在駕駛汽車時沒有盡到安全注意義務是造成本次事故發生的.另一原因。但該內容在交通責任認定書上并沒有體現。

　　綜上所述，自公交（沿）認字第C012號《道路交通事故責任認定書》認定：“宗增強駕駛機動車左轉彎通過交叉路口時沒有按照交通標志、標線通過且未保持安全車速行駛。”不能成立，宗增強完全按照交通標志和標線安全行駛。豐田汽車駕駛員XX超速行駛、未按規定車道行駛和沒有盡到安全注意義務是造成此次交通事故發生的主要原因。望貴支隊查明造成本次交通事故的事實和真實原因，依法撤銷被申請人作出的自公交（沿）認字第C012號《道路交通事故責任認定書》，并認定川XXX號XX駕駛員XX承擔本次交通事故的主要責任。

　　此致

XX市公安局交通警察支隊

　　申請人：

　　20XX年XX月XX日

　　交通事故索賠申請書10

　　申請人：

　　代理人：

　　被申請人：

　　請求事項

　　請求對車牌號為XX的車輛依法采取財產保全措施，予以查封、扣押。保全額為70000元（大寫柒萬元整）。

　　事實和理由

　　20XX年XX月XX日，書生駕駛被申請人所有的XX機動車行至XX路口處時與申請人發生交通事故，申請人受傷住院治療，因發生交通事故造成的損失申請人需依法索賠，為防止被申請人逃避債務，保障申請人的權利在判決后得到實現，現根據民事訴訟法相關規定，申請人特向貴院提出申請，請立即查封被申請人上列財產。

　　望貴院批準。

　　此致

XX人民法院

　　申請人：

　　20XX年XX月XX日

　　交通事故索賠申請書11

　　申請人：

　　代理人：

　　被申請人：

　　請求事項

　　請求對車牌號為XXX的車輛依法采取財產保全措施，予以查封、扣押。保全額為70000元（大寫柒萬元整）。

　　事實和理由

　　望貴院批準。

　　此致

XX人民法院

　　申請人：

　　20XX年XX月XX日

　　交通事故索賠申請書12

　　申請人：

　　聯系方式：

　　被執行人：

　　法定代表人：

　　住所地：

　　聯系方式：

　　申請請求

　　1.請求貴院依法強制被申請人履行河南省鄭州市中原區人民法院(2009)中民一初字第574號民事判決書所確定的義務，即(A立即向申請人支付賠償金110000元及遲延履行利息，直至實際支付之日;B向申請人支付案件受理費102元)

　　2.請求被申請人依法支付本案的全部執行費用。

　　事實和理由

　　申請人XX與被申請人XX交通事故人身損害賠償糾紛一案，經河南省鄭州市中原區人民法院依法審理，作出(2009)中民一初字第574號民事判決書，現該判決書已經發生法律效力，但是被申請人沒有按規定履行，為了維護法律的尊嚴和申請人的合法權益，特依據《中華人民共和國民事訴訟法》的規定，向貴院申請強制執行。

　　此致

XX區人民法院

　　申請人：

　　20XX年XX月XX日

　　交通事故索賠申請書13

　　代理人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　請求對車牌號為魯XXXXX的車輛依法采取財產保全措施，予以查封、扣押。保全額為70000元（大寫柒萬元整）。

　　事實和理由：

　　20XX年12月16日，書生駕駛被申請人所有的魯XXXX別克牌機動車行至文檔路派出所路口處時與申請人發生交通事故，申請人受傷住院治療，因發生交通事故造成的損失申請人需依法索賠，為防止被申請人逃避債務，保障申請人的權利在判決后得到實現，現根據民事訴訟法相關規定，申請人特向貴院提出申請，請立即查封被申請人上列財產。

　　望貴院批準。

　　此致！

XX區人民法院

　　申請人：

　　20XX年XX月XX日

　　交通事故索賠申請書14

xxx：

　　當事人：xxx于20xx年x月x日x時在xx地方發生交通事故，現請求公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償進行調解。

　　請求事項：xxxxxx

　　調解涉及交通事故的所有賠償費用xxx

　　申請人：

　　20XX年XX月XX日

　　交通事故索賠申請書15

XX縣公安局交警大隊：

　　當事人XX，男，XX年XX月XX日生，身份證號XX，車輛牌號XX，聯系電話XX，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉XX村XX組，于20XX年XX月XX日2時20分在祥寧線K18+300M處發生交通事故，至XX當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及XX死亡損害賠償部分進行調解。

　　請求事項：

　　請求調解涉及XX死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

　　申請人：

　　20XX年XX月XX日

　　交通事故索賠申請書16

XX縣公安局交警大隊：

　　當事人XX，男，1967年生，身份證號XXXXX，車輛牌號XXXXX，聯系電話XXXXX，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉XX村XX組，于20XX年XX月XX日2時20分在祥寧線K18+300M處發生交通事故，至XX當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及XX死亡損害賠償部分進行調解。

　　請求事項：請求調解涉及XX死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

　　申請人：

　　20XX年XX月XX日