大學生實習第三方協議書

　　大學生實習第三方協議書（通用7篇）

　　在發展不斷提速的社會中，越來越多地方需要用到協議書，簽訂協議書是解決糾紛的保障。那么你真正懂得怎么寫好協議書嗎？下面是小編幫大家整理的大學生實習第三方協議書（通用7篇），歡迎大家分享。

　　大學生實習第三方協議書1

　　甲方：（企業名稱）

　　乙方：（高校名稱）

　　丙方：（學生簽名）

　　為了給廣大軟件及計算機專業的大學生提供廣泛實習機會，為積極探索校企聯合培養創新型人才的模式，甲、乙、丙三方經友好協商，就合作共建“西安軟件人才培養基地”，達成以下協議共同遵守。

　　第一條 合作目的

　　1、密切校企合作，建立長期穩定的校外實習基地，擴大高校畢業生進入企業實習的機會。

　　2、探索校企聯合培養創新型、實用型人才的新模式，構建適應企業發展需求的人才輸送渠道。

　　3、實現資源共享，實現企業與大學在就業招聘、產品研發、成果轉讓、技術培訓等方面更廣泛的合作。

　　第二條 合作方式

　　1、甲方提供的實習種類為畢業實習，面向即將畢業的本科生、研究生，時間為3個月以上。

　　2、乙方從協議簽訂之日起，根據教學計劃和培養方案，每年在相關年級和專業的本科或研究生里，選派一定數量品學兼優、成績突出的學生到甲方基地進行實習，具體人數由甲乙雙方具體協商決定。

　　3、實習期間，甲方與丙方不具有勞動合同關系，丙方在實習期間根據實習協議的要求服從甲方的各項規章制度，并且不違反乙方的管理規定。

　　4、因乙方或丙方特殊原因，需要提前終止實習的，由乙方書面通知甲方，甲方做好相應的安排和評估證明。

　　5、實習結束，甲方應配合乙方共同完成對丙方實習期間表現的綜合評價和鑒定工作。

　　第三條 甲方的權利和義務

　　1、實習期間，積極指導丙方，并對品行優秀、表現突出的實用型人才創造優先就業機會。

　　2、可根據實際情況安排和調整丙方實習的具體項目和內容。

　　3、根據乙方推薦的實習生名單，及其相應原始資料，有權對乙方推薦人員作最終審核評定，并及時將審核結果書面通知乙方。

　　4、在實習過程中，有權對學生工作態度和表現作評估。如實習學生出現下述情形：

　　（1） 不能勝任工作或不服從甲方工作安排；

　　（2） 違反甲方相關管理規章制度或國家法律；

　　（3） 造成甲方人員損傷或財產損失的。

　　甲方應及時書面通報乙方，并視具體情況有權對丙方予以警告、照價賠償、罰款、立即終止實習等不同程度處理。

　　5、有權要求乙方和丙方共同嚴格遵守保密協議，有權將丙方的違約違紀行為向乙方通報。

　　6、提供丙方完成實習項目所必需的工作環境、設備設施和教材資料，確保實習項目順利進行。

　　7、負責對丙方進行日常考勤管理，并提供必需的技術指導和監督， 協助丙方完成實習項目。

　　第四條 乙方的權利和義務

　　1、乙方安排專門的聯系人員對學生實習情況進行指導、監督和管理，發現問題及時與甲方溝通，共商解決辦法。

　　2、根據甲方提供的實習鑒定表現，乙方自行決定是否給予丙方相應學分，以及安排其參加畢業論文答辯等其他相關事宜。

　　3、在學生中公布甲方實習基地的相關信息，根據甲方要求組織學生進行實習報名工作。

　　4、組織考題統一測試，考題由甲方提供，根據測試結果和學生歷年學習情況，篩選出一定數量品學兼優、理論和實踐知識扎實的大學生，并將該學生填寫的考卷、歷年成績單等所有相關信息提供給甲方，確保信息真實準確。

　　5、協助甲方對丙方進行管理，加強實習生政治思想教育和安全教育，教育實習生遵守甲方保密制度和其他有關規章制度。

　　第五條 丙方的權利和義務

　　1、在甲方的指導安排下，丙方享有在甲方進行相關項目的研究工作和學習機會。

　　2、如遇到與甲方溝通困難的情況，丙方可透過乙方向甲方提出申請或要求。

　　3、若丙方對甲方的實習鑒定有疑問，書面向甲方反應，或書面向乙方提出申訴，由乙方向甲方調查情況。

　　4、實習前期，丙方應積極主動配合甲方、乙方完成實習報名、資料填寫和準備、實習生甄選等相關工作。

　　5、丙方須保證正常的工作時間以及工作的連續性。

　　6、丙方應及時優質、按甲方要求完成工作任務，不明之處積極主動與甲方聯系溝通。

　　7、丙方有責任保證不泄露、竊取甲方的技術、信息等相關材料，以及入駐甲方基地的企業所涉及的商業機密，并按要求簽訂《保密協議書》，遵守甲方基地的保密制度。

　　8、在實習結束時，丙方應及時將屬于甲方的設備設施、工具、技術成果資料及其他介質一并歸還給甲方，但經甲方同意、出具書面證明的論文撰寫所需軟件、數據等各種信息，丙方應按甲方要求進行存儲和妥善保留。

　　9、丙方在甲方實習期間，必須嚴格遵守甲方各項規章制度。

　　第六條 組織機構

　　1、甲方指定專人分管此項工作，乙方由學院指定實習聯系人員，與甲方共同合作實施本項目，在本協議有效期內負責具體聯絡工作。

　　2、甲、乙雙方的項目聯系人負責定期交換信息，溝通和協調雙方關系。一方變更項目聯系人時，應當及時以書面形式通知另一方。

　　第七條 保密協定

　　1、甲、乙、丙三方應對本項目涉及的技術和商業等機密進行保密，不得以任何方式泄露甲方的保密信息（包括圖紙、參數、技術數據、各種形式軟件以及其他的商業和技術信息等），如果泄密，按《保密協議書》具體規定，追究當事人法律責任。

　　2、丙方只能將甲方書面同意的、屬于知識產權的相關技術信息及資料（保密信息除外）用于畢業設計與論文方面，不能用于其他任何用途。

　　第八條 合作期限

　　協議有效期 年，自 年 月 日 起至 年 月 日止。

　　第九條 其他

　　1、協議經甲、乙、丙三方簽字蓋章即時生效。

　　2、本協議未盡事宜，可簽署補充協議約定。

　　3、甲、乙、丙三方如發生爭議，應友好協商解決，如經協商未達成一致的，任何一方均有權向西安市人民法院提出訴訟，訴訟費用由敗訴方承擔。

　　4、本協議一式五份，甲、乙雙方各持兩份，丙方保留一份，具有同等法律效力。

　　甲 方： 乙 方： 丙 方：

　　（蓋章） （蓋章）

　　代表人： 代表人： 聯系電話：

　　（簽名） （簽名）

　　時 間： 時 間： 時間：

　　大學生實習第三方協議書2

　　甲方（學校）：

　　乙方(單位)：

　　丙方（學生）：

　　甲乙丙三方經友好協商，就甲方學生赴乙方實習事宜，根據勞動部門和教育部門等的有關規定，達成以下協議以便三方共同遵照執行。

　　一、三方資質認定

　　1.甲方是經當地教育行政部門批準，具有合格辦學資質的學校。

　　2.乙方是在當地工商行政部門批準，并經勞動行政部門認可，有資格使用實習生的企業、公司、機關或其他單位。

　　3.丙方是經當地教育行政部門認可的，具有合格資格的甲方學生。

　　二、丙方要求

　　1.丙方（實習生）姓名： 專業：

　　2.實習期限： 年 月 日至獲得畢業證書為止。

　　3.甲方輸送的實習生必須符合乙方所提供的崗位職位要求。

　　4.甲方所輸送的實習生必須經過乙方面試，并在開始實習前經乙方指定醫院體檢，合格后方能開始實習。

　　三、丙方勞動報酬

　　1.丙方實習期間的實習津貼標準為： 元/月，其他補貼： 元/月。

　　2.乙方每月定期以貨幣形式支付丙方實習津貼，發放日為每月 日。

　　3.乙方根據生產需要安排丙方加班加點，應按《勞動法》相關規定支付丙方加班工資。

　　四、社會保險

　　由于丙方屬于在校學生，為保障丙方在實習期間的安全，丙方必須購買商業保險（實習責任保險）一份。該項費用由甲乙雙方協商解決。乙方幫丙方購買商業意外險后，丙方工作不滿6個月的，費用乙方與丙方各承擔一半（丙方工資里扣除）；丙方工作滿6個月的由乙方承擔全額保險費。

　　五、甲方的權利和義務

　　1.甲方所輸送的實習生必須是本校所屬的符合實習生身份的全日制教育學生。

　　2.甲方需保證所輸送的實習生按照乙方指定時間到乙方指定醫院參加體檢，體檢結果由乙方確認，體檢不合格者由甲方負責帶回。

　　3.甲方需要向乙方提供實習生實習推薦表、學籍證明、身份證復印件或戶籍證明復印件，如甲方提供的實習生有關資料與事實不符或違反有關規定，乙方有權隨時通知甲方帶回學生。

　　4.學生從面試到體檢、簽訂實習協議、報到的整個過程中，如乙方需要，甲方需指定相關人員去取負責管理并配合乙方直至學生進入企業工作。

　　5.在實習期內考核不合格的實習生由甲方負責接回并另行安排其實習或學習，乙方提供甲方具體考核不合格的原因。

　　6.在學生實習期間，甲方應定期了解學生意見、工作表現及在生活、工作中遇到的'困難，協助乙方做好學生的思想工作，負責與學生家長進行溝通，保證讓學生安心實習，并將意見及時反饋給乙方。

　　7.學生發生人身損害事宜，甲方必須主動協助乙方處理。

　　8.甲方所輸送的實習生如發生下列問題將被解除實習協議，自實習協議解除之日起乙方不再承擔任何責任。

　　（1）學生嚴重違反勞動紀律或者規章制度的；

　　（2）學生嚴重失職、營私舞弊，對乙方利益造成重大損失的；

　　（3）學生患病或非因工負傷，在規定醫療期滿后經鑒定不能從事原工作，也不能從事乙方另行安排的工作的。

　　六、乙方的權利和義務

　　1.本著公平、公正的原則，乙方根據一定要求和標準，對甲方輸送的學生進行面試及相關技能和知識培訓，最終選擇擇優錄取，確定正式實習的.人員。

　　2.乙方必須對實習生進行必要的規章制度、安全生產、操作規程的教育，并嚴格執行國家勞動安全生產規程的規定，為甲方輸送的實習生提供必要的勞動保障，負責在企業工作期間的勞動安全，乙方為甲方輸送的實習生購買保險，發生人身損害事故時，乙方根據勞動法并結合有關規定進行妥善處理。

　　3.實習生工資由乙方根據協議規定進行發放，因乙方生產需要延長工作時間的，由乙方按國家勞動法有關規定支付加班工資，實習生如無擅自離職、違法違紀行為或其他特殊原因的，乙方不得扣發實習生工資。

　　4.乙方負責對實習生進行出勤管理，實習生必須遵守乙方制定的各項規定。

　　5.乙方必須提供和乙方正式員工同等的車廠和日常管理。

　　6.實習生離職后乙方不再承擔任何責任，如無正當原因而離職的乙方有權要求甲方對其進行處理。

　　7.在學生實習結束后，乙方根據實習生在實習期間的考核情況，對考核合格的學生給與轉為正式工，轉正以后給予學生與同崗位正式員工同等的薪資待遇。

　　8.如遇不可抗拒的原因及乙方經營發生變化，乙方可以無條件的將實習生退回甲方協助處理，單需提前30天通知甲方。

　　七、丙方的權利和義務

　　1.丙方應嚴格遵守乙方所有相關規定的內容。

　　2.丙方不得擅自離職，如有正當原因確需離職的，需提前至少一周提交書面申請，經乙方批準后方可離職。

　　3.丙方如違反上述8（1）-（4）規定而被乙方接觸協議的，應無條件服從。

　　八、其他

　　1.本協議為涉及的各項福利制度按照乙方的規定執行。

　　2.本協議未盡事宜，由甲乙丙三方協商解決。

　　3.協議一式三份，甲乙丙三方各執一份。自三方簽字蓋章之日起生效。在執行過程中一方如需變更條款，必須與另兩方協商一致，否則將承擔相應的經濟和法律責任。

　　甲方： 乙方：

　　甲方代表： 乙方代表：

　　日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

　　丙方：

　　日期： 年 月 日

　　大學生實習第三方協議書3

　　甲方（實習單位）：

　　乙方：廣東交通職業技術學院

　　丙方（學生）：班級：

　　經考核，甲方同意接收乙方學生為實習生。

　　經三方協商，達成如下協議并共同遵守。

　　一，實習期限： 年 月 日起至 年 月 日止。

　　二，實習期工作時間：按照甲方制定的作息時間執行。

　　三，實習崗位：甲方根據工作需要安排丙方到合適的崗位進行實習。

　　四，甲方責任：

　　指導丙方了解甲方的工作環境，熟悉操作規程，輔導丙方掌握工作技巧。

　　配合乙方對丙方進行思想品德教育和日常管理，安排適當的時間給予丙方回校參加必要的工種技能鑒定訓練和考試。

　　根據丙方在甲方實習期間表現，協助乙方如實填寫相關的實習鑒定資料。

　　五，乙方責任：

　　切實做好丙方的思想品德教育工作，讓丙方樹立良好的人生觀，就業觀。

　　做好丙方因不符合國家要求而被甲方拒絕接收者的回收組織工作。

　　協助甲方做好丙方在甲方實習期間的管理工作，做好與甲方，丙方的溝通協調工作，了解丙方的思想動態并及時向甲方反映。

　　六，丙方責任：

　　遵紀守法，遵守甲方的規章制度。

　　服從甲方主管人員的實習安排，勤學苦練，按甲方要求完成指定的工作及學習任務。

　　在實習期間，不得隨意中斷實習，實踐活動。若因特殊原因離開甲方，須提前15天以書面形式向乙方提出申請，并經批準后，可另行安排實習任務。實習期間回校辦理相關手續請假不能超過天。超過天視做自動放棄實習。

　　七，實習補貼：

　　經協商，甲方以 元/月的標準向實習學生提供實習補貼。實習補貼于每月公司統一發放工資日予以支付。

　　八，其他：

　　實習期間，甲方為丙方提供符合相關規定的勞動條件，制定操作規程，工作規范和勞動安全衛生制度。

　　因丙方責任造成甲方財物損失的，應予以賠償。同時甲方視損失程度可要求乙方追究丙方的責任。

　　學生在實習期間必須購買人身安全保險。

　　本協議未提及事宜，三方應以合作精神共同協商解決。

　　本協議一式三份，三方各執一份，自三方簽字蓋章后生效。

　　甲方代表：乙方代表：丙方：

　　（簽章）（簽章）（簽名）

　　日期：日期：日期：

　　大學生實習第三方協議書4

　　甲方：_________大學學生處

　　乙方(用人單位)：_________

　　丙方(學生)：_________

　　為保證就業實習工作的順利進行，保護學校、用人單位及學生的合法權益，甲乙丙三方本著自愿合作的原則，經慎重協商，甲乙丙三方承認《_________大學大學生就業實習管理規定》對三方均有的約束力，并達成如下就業實習協議：

　　一、乙方要求甲方為其介紹丙方從事就業實習工作，其中

　　1.工作內容：_________

　　2.工作時間：_________

　　3.就業實習報酬和福利待遇：_________

　　二、在辦理實習信息登記時，乙方在就業實習報酬外應向甲方支付管理費用_________元(即按實際聘用人數，每人管理費_________元或按學生酬金的_________%計)。管理費用于為丙方購買人身保險等。

　　三、乙方在丙方實習期間，不得無故克扣丙方的勞動報酬。無論乙方辭退或丙方辭職，乙方均需付足學生自勞動開始之日至離開之日的全部報酬。乙方有權根據其用工需要而終止與丙方實習用工關系，乙方終止用工關系需提前10天通知甲方、丙方。如丙方因無故離職，或因表現不佳被辭退，學校將按考勤等校規處理。

　　四、乙方在_________日以前，將丙方的報酬付給甲方，統一由甲方發放，乙方不直接與丙方發生經濟關系。

　　五、丙方就業實習依法享受勞動保護，乙方不得安排丙方從事易對人體造成傷害或危險的特殊行業或專業的勞動及違法活動;乙方應對丙方的人身安全提供保障，不得損害或變相損害丙方在勞動保護方面的合法權益。否則，造成的后果由乙方負責。但是，甲方應為丙方提供相應的醫療保障，乙方對丙方的醫療不承擔責任。在工作期間，乙方對丙方的故意行為造成的自身人身傷害事故不負責任。有關勞動保護的其他內容參照勞動法的有關規定執行。

　　六、甲方是具體負責指導大學生就業實習的組織管理機構。在工作中甲方教育丙方遵紀守法，執行用人單位及學校的規章制度，履行就業實習協議中的各項義務，如乙方與丙方發生糾紛，甲方主持調解雙方的爭議。在調解前，乙方或丙方不可申請仲裁和訴訟。

　　七、乙方有權與丙方簽定有關知識產權、保密義務等協議。甲方督促丙方執行上述協議。

　　八、本協議發生的爭議適用中華人民共和國法律，由甲方所在地法院管轄。

　　八、本協議一式三份，甲乙丙三方各執一份。

　　甲方(蓋章)：_________ 乙方(蓋章)：_________

　　負責人(簽字)：_________ 負責人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________

　　丙方(簽字)：_________

　　班級：_________

　　學號：_________

　　_________年____月____日

　　簽訂地點：_________

　　大學生實習第三方協議書5

　　甲方：_________

　　乙方：_________工程學院管理系

　　丙方：_________工程學院管理系實習學生

　　為保證學生在“_________”實踐教學實習過程中學到與本專業相關的實踐工作經驗，提高專業知識水平和基本技術技能，現就本次實習有關事宜，實習單位、院方、實習學生三方達成如下協議：

　　一、實習單位(甲方)責任義務

　　安排工程技術人員指導學生熟悉與掌握房地產開發經營管理方面的知識和房地產開發的具體程序等實踐技能，解答學生提出的問題，對學生進行安全知識教育，考核學生出勤，檢查實習日記，并在實習結束時對學生作出實習鑒定。

　　二、院方(乙方)責任義務

　　對學生進行實習安全教育，以免出現意外事故，布置實習任務，定期到實習地點對學生進行指導，及時與實習單位溝通有關學生的實習情況，協調解決實習過程中的實際問題。

　　三、學生(丙方)責任義務

　　按實習任務書和指導書的要求，完成相應的實習任務，遵守實習地點或現場的一切規定，服從實習所在單位及其指派的指導教師的領導安排，作息時間與實習單位或實習現場工作人員作息時間一致，交通問題自行解決。如學生無視有關規定和安全操作規范發生意外事故，后果由學生自負。

　　四、實習時間

　　_________年_________月_________日-_________年_________月_________日

　　甲方(蓋章)：_________ 乙方(蓋章)：_________

　　代表人(簽字)：_________ 代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________

　　丙方(簽字)：_________

　　_________年____月____日

　　簽訂地點：_________

　　大學生實習第三方協議書6

　　甲方(實習單位)：

　　乙方(實習生姓名)：

　　丙方(學生所在學校)：

　　為使學生更好地了解企業,了解實際生產，理論聯系實際，完善知識結構，為以后的就業打下堅實的基礎，也為企業的人才招聘提供便利。經協商, 并經過實習單位與學生“雙向選擇”，甲方同意乙方到甲方進行頂崗實習。在實習期間各方權利和義務及相關事宜約定如下：

　　實習時間：20 年 月 日至20 年 月 日

　　一、甲方享有的權利和應履行的義務：

　　1、給乙方安排工作時不得違反國家法律、法規和政策的有關規定;應對乙方進行安全教育，講明安全注意事項;配備必要的安全防護措施;

　　2、可根據需要在同一專業領域為學生安排不同的實習崗位，若由于乙方的原因不能勝任或不服從安排，甲方有權提前終止實習;

　　3、結合實際情況，為乙方提供學習專業知識，從事專業實踐的機會，并委派專業人員進行指導;

　　4、負責乙方實習期間的日常管理，提供一定的生活保障，具體事宜，三方根據各自的實際協商商定;

　　5、頂崗實習結束后，根據乙方的具體表現，為乙方提供一份客觀的實習鑒定材料;

　　6、招聘員工時，在同等條件下優先錄用乙方。

　　二、乙方享有的權利和應履行的義務：

　　1、頂崗實習個人自愿，家長同意。

　　2、頂崗實習學生需辦理離校手續，否則按自動退學處理。因缺少計算機等級證、英語合格證、畢業證照片等影響了畢業證書、派遣手續的辦理，均由學生本人負責。

　　3、遵守實習單位的勞動紀律和各項規章制度，保守實習單位的技術秘密和商業秘密，實習結束后及時移交相關工作資料和工具，未經允許，不得帶走任何資料;

　　4、頂崗實習中出現傷害事故,如因企業未按有關規定進行安全教育，履行安全措施和提供必要的防護條件發生學生傷害，由企業負責，如因實習學生違規操作、不服從管理發生傷害由學生負責;學生如參與不法活動等由學生本人負責。

　　5、在頂崗實習期間，辦理意外傷害保險。

　　6、珍惜實習機會，工作中勤思多問，勤學苦練，在實習期間完成規定的畢業論文和畢業設計，實習結束后提交一份詳實的實習報告;

　　7、對甲方進行全面了解，擇業時在同等條件下可以優先選擇甲方就業，并主動爭取與單位簽訂就業協議。

　　三、丙方享有的權利和義務：

　　1、協助甲方做好宣傳、組織報名工作，協助甲方與乙方進行“雙向選擇”。優先推薦優秀畢業生到甲方就業，對甲方來學校舉辦招聘活動給予優先安排和重點支持。

　　2、協助甲方做好實習生的思想教育和指導工作;

　　3、定期安排校內指導教師到甲方現場指導和了解實習生的工作情況，加強與甲方指導教師的聯系和溝通，及時幫助解決實習過程中遇到的困難和問題。

　　4、待學生經畢業考試、頂崗實習合格正式畢業時，辦理畢業證和畢業派遣手續。

　　5、學生進入頂崗實習崗位后，學生如中途無故自動放棄實習，視其沒有修滿學分，待修滿學分后方可發放畢業證書;如中途被頂崗實習單位開除，將不能按時發放畢業證書直至不能畢業。

　　6、負責學生在頂崗實習期間和就業后的跟蹤調查。

　　四、甲方為乙方提供的生活待遇保障(含生活補貼、交通補貼、住宿等)：

　　五、三方約定的其他條款：

　　六、三方履行協議發生糾紛時，要友好協商解決，如協商不成，約定由法院解決。

　　七、其他未盡事宜，三方協商解決。本協議有效期同實習期。

　　八、本協議一式三份，甲、乙、丙三方各持一份。

　　甲方(公章)：

　　日期：

　　乙方(簽字)：

　　日期：

　　丙方：(公章)

　　日期：

　　大學生實習第三方協議書7

　　甲方：_______________________________

　　乙方：_________________(學校/系)

　　丙方：_________(學校/系)實習學生

　　為保證學生在“_________”實踐教學實習過程中學到與本專業相關的實踐工作經驗，提高專業知識水平和基本技術技能，現就本次實習有關事宜，實習單位、院方、實習學生三方達成如下協議：

　　一、實習單位(甲方)責任義務

　　安排人員指導學生熟悉與掌握經營管理方面的知識和具體程序等實踐技能，解答學生提出的問題，對學生進行安全知識教育，考核學生出勤，檢查實習日記，并在實習結束時對學生作出實習鑒定。

　　二、院方(乙方)責任義務

　　對學生進行實習安全教育，以免出現意外事故，布置實習任務，定期到實習地點對學生進行指導，及時與實習單位溝通有關學生的實習情況，協調解決實習過程中的實際問題。

　　三、學生(丙方)責任義務

　　按實習任務書和指導書的要求，完成相應的實習任務，遵守實習地點或現場的`一切規定，服從實習所在單位及其指派的指導教師的領導安排，作息時間與實習單位或實習現場工作人員作息時間一致，交通問題自行解決。如學生無視有關規定和安全操作規范發生意外事故，后果由學生自負。

　　四、實習時間

　　20 年 月 日至20 年 月 日。

　　甲方(實習單位蓋章)：

　　20 年 月 日

　　簽訂地點

　　乙方(院方蓋章)：

　　20 年 月 日

　　簽訂地點

　　丙方(學生簽字)：

　　20 年 月 日

　　簽訂地點

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