患者授權委托書模板（通用6篇）

　　在被委托人做出違背國家法律的任何權益時，委托人有權終止委托協議。在現在的社會生活中，需要用到委托書的事務越來越多，那要怎么寫好委托書呢？以下是小編為大家整理的患者授權委托書模板（通用6篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　患者授權委托書1

　　委托人：

　　受托人：

　　患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人于 年 月 日因病入___________醫院。依據有關法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為__________。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

　　患者授權委托書2

　　委托人：

　　受托人：

　　本人于 年 月 日入住 醫院。為了保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權其：

　　1.代為了解本人病情；

　　2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　①對本人實施麻醉、手術以及對本人進行有創檢查、治療時；

　　②使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；

　　③本人屬于公費醫療、農村合作醫療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時；

　　④因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時；

　　⑤本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

　　患者授權委托書3

　　委托人：

　　受托人：

　　我委托_____________________作為我在_____________________醫院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫療風險、醫療費用等事宜的知情同意權利。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

　　患者授權委托書4

　　委托人：

　　受托人：

　　茲委托 作為我在 醫院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風險等事宜的知情同意權。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

　　患者授權委托書5

　　委托人：

　　受托人：

　　委托人聲明：

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，全權委托 作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的`基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的后果，完全由本人承擔。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

　　患者授權委托書6

　　委托人：

　　受托人：

　　本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德慶縣中醫院，為保證醫院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托xxxxxx

　　作為我的代理人，授權其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：對本人實施麻醉、手術及對本人進行有創檢查治療時；使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時;本人暫時無知情同意能力但病情需要相應治療時。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

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