工傷報告申請表

　　在我們平凡的日常里，我們使用報告的情況越來越多，多數報告都是在事情做完或發生后撰寫的。你所見過的報告是什么樣的呢？下面是小編收集整理的工傷報告申請表，希望能夠幫助到大家。

　　申請人：_________________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：_________________，是__________公司職工。聯系電話_________________。

　　被申請人：_____________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：_________________任__________職務

　　聯系電話：_________________

　　請求事項：____________

　　請求依法認定申請人在_______________（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：____________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

　　根據《工傷保險條例》第_____條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：_____________

　　_____________年__________月__________日

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