循證醫(yī)學(xué)在療養(yǎng)院老年高血壓治療中的實踐意義論文
循證醫(yī)學(xué)(EBM)是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，信息與網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展為EBM的發(fā)展提供了技術(shù)保障，EBM的出現(xiàn)使臨床研究和實踐發(fā)生了重大變革，由經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的一場深刻變革。EBM的最佳證據(jù)是臨床隨機(jī)對照試驗(RCT)和RCT的系統(tǒng)評價(SR)，隨著Meta分析引入臨床研究，當(dāng)威脅人類健康的疾病由一些單因素疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘁蛩丶膊r，大樣本的臨床RCT及Meta分析結(jié)果，往往和以往的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)有很大出入，因此單憑推理或病理生理學(xué)理論來指導(dǎo)臨床行為有時是不可靠的[1]。
1老年高血壓的特點(diǎn)
隨著社會老齡化，高血壓患病率隨年齡而遞增，我國老年高血壓的患病率已達(dá)38.2%～57%。老年高血壓有一定特點(diǎn)。
1.1患者多合并有動脈硬化、外周血管阻力明顯增高，而心輸出量減少，多屬低腎素型高血壓。
1.2常伴有心、腦、腎等靶器官的功能衰退，故高血壓致靶器官損害包括左室肥厚(LVH)、異位節(jié)律、冠狀動脈儲備減少均極常見，預(yù)后較差。
1.3常合并糖、脂、尿酸代謝異常以及尿潴留（男性多見）、老年性癡呆等疾患。
1.4老年單純收縮期高血壓(ISH)是老年高血壓的一種特殊類型，約占老年高血壓的50％，其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)后等方面都有其獨(dú)立特征[2]。
2療養(yǎng)院老年療養(yǎng)員高血壓罹患狀況
在療養(yǎng)院入住的療養(yǎng)員當(dāng)中，老年高血壓占到很大的比例，本科室2006年7月至12月共有249名療養(yǎng)員入院，老年人（年齡＞６０歲）占155人，在155名老年療養(yǎng)員中，患高血壓病的72人，占46.5%，其中41人同時患有冠心病或糖尿病，占26.5%，37人存在血脂偏高，占23.9%。在上述患高血壓的療養(yǎng)員中，有31人入院時血壓仍未得到理想控制。
3循證醫(yī)學(xué)臨床證據(jù)在老年高血壓治療中的指導(dǎo)作用
在療養(yǎng)期間，經(jīng)治醫(yī)師對患高血壓療養(yǎng)員的治療中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用經(jīng)驗治療往往對血壓控制不夠理想，特別是收縮壓的控制。因此在治療過程中，根據(jù)不同類型，針對每位老年高血壓患者，我們從循證的角度出發(fā)，首先明確一個目標(biāo)：治療的主要目的不僅僅使血壓降至正常水平，更主要的是最大限度地保護(hù)靶器官和改善患者的生活質(zhì)量，從而降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率。因此，從非藥物療法到各種藥物的選擇、聯(lián)合應(yīng)用都參考了一些大樣本試驗結(jié)果和一些系統(tǒng)評價。
3.1單純收縮期高血壓(ISH)。根據(jù)老年ISH的特點(diǎn)，SHEP試驗、STOP試驗、ALLHAT試驗均表明利尿劑可顯著降低血壓并減少心血管事件的發(fā)生，SYST-EUR試驗、SYST-CHINA試驗表明鈣拮抗劑可顯著減少周圍阻力，改善動脈順應(yīng)性，不影響電解質(zhì)、血糖及血脂代謝，尤其適用于老年ISH。綜合各項EBM證據(jù)，老年ISH首選利尿劑或長效鈣拮抗劑，伴心力衰竭及腎病者宜用ACEI或ARB，伴心肌梗死者可用β受體阻滯劑及ACEI[3]。
3.2老年高血壓合并冠心病。高血壓可促發(fā)冠心病，其機(jī)制尚不明確。JNC-VI報告指出：藥物降低血壓可有效降低心血管并發(fā)癥的.發(fā)生率和死亡率，并使腦卒中、冠脈事件發(fā)病率明顯降低。合并心絞痛者宜選用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑，其中β受體阻滯劑用于勞力性心絞痛者，鈣拮抗劑多用于合并冠脈痙攣所致的變異性心絞痛者。合并心肌梗死者，在無禁忌癥時，應(yīng)服用β受體阻滯劑及ACEI[4]。ISIS-IV及SAVE等大系列臨床試驗中，ACEI用于心肌梗死患者顯示出良好效應(yīng)，心梗后長期應(yīng)用可改善心室重構(gòu)和降低再梗塞危險[4]。高血壓不是導(dǎo)致冠心病唯一危險因素，在控制血壓同時，擴(kuò)冠治療及其他危險因素的干預(yù)也是必需的，比如調(diào)整血脂、治療糖尿病等。
3.3老年高血壓合并糖尿病。這類患者的降壓目標(biāo)應(yīng)該是<130/80mmHg[5]。因噻嗪類利尿劑能降低胰島素敏感性，對糖、脂代謝也有影響，應(yīng)用時應(yīng)合用降低其不良反應(yīng)藥物，JNC-7推薦使用對代謝沒有影響的吲達(dá)帕胺。ALPINE研究提示小劑量選擇性β1受體阻滯劑對糖、脂代謝無明顯影響。而CCB、ACEI和ARB因為在ALPLINE試驗等大量臨床試驗中顯示了不影響代謝，且有腎保護(hù)作用的特點(diǎn)，均為JNC-7所推薦。所有的藥物治療都應(yīng)該在控制高血糖的基礎(chǔ)上進(jìn)行。
3.4老年高血壓合并心律失常，包括房性和室性心律失常。左室肥厚者總心律失常發(fā)生率和室性心律失常發(fā)生率均高于非左室肥厚者，Messerli[6]和Framingham[7]研究提示左室肥厚和室性心律失常發(fā)生存在正相關(guān)關(guān)系。研究證明CCB、β受體阻滯劑、ACEI在使左室肥厚逆轉(zhuǎn)同時可抑制室性心律失常的發(fā)生。
3.5其他。改變生活方式，包括減輕體重、限鈉鹽、體力活動、戒煙限酒、改變膳食結(jié)構(gòu)，對早期和輕度高血壓有肯定療效，是治療高血壓的基礎(chǔ)療法；無論是否合并慢性腎病，老年高血壓患者均應(yīng)注意保護(hù)腎功能；繼發(fā)性高血壓應(yīng)積極治療原發(fā)疾病；絕經(jīng)期女性激素替代治療(HRT)有利于降低高血壓[8]。
在循證的基礎(chǔ)上對高血壓患者進(jìn)行個體化治療，使得患高血壓的療養(yǎng)員有所受益，血壓得到了進(jìn)一步的控制，31名入院血壓未理想控制的出院時27人血壓達(dá)標(biāo)，占87%，療養(yǎng)質(zhì)量提高。同時，治療中證據(jù)的積累也為以后的治療提供了更為科學(xué)、客觀的依據(jù)。
參考文獻(xiàn)
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