臨床案例討論課在康復治療技術專業(yè)基礎醫(yī)學教學中的應用與探討論
課題組根據專業(yè)需要對康復治療技術專業(yè)基礎醫(yī)學教學內容進行重新優(yōu)化整合，增加了與運動和神經相關的學時，縮減了相當多的如生物化學、微生物免疫等課程的學時，使改革后的內容更加合理、科學，針對性增強。當然，基礎醫(yī)學知識點也相對更為集中，但其連貫性有所減弱。由于專科學生的自學能力不足，自控力較弱，相當一部分學生認為只要會操作就能上崗，過于重視專業(yè)課和實操課而輕視基礎課，導致學生對理論知識的理解難度增加。鑒于此，課題組計劃開展案例討論課，用臨床真實案例幫助學生鞏固記憶，串聯所學基礎知識，并給學生一個查缺補漏的機會。該案例討論課是被列于人體解剖學等基礎課程之外的獨立課堂，遵循教學內容與職業(yè)標準緊密銜接的原則，采用臨床真實案例，學生提前進入病房，參與科室會議室模擬專家會診，以案例答辯形式進行最終考核。該課堂在2012 級、2013 級、2014 級學生中分別試行，參與學生均表示討論課使他們發(fā)現自己存在某方面的不足，提高了基礎知識的內化吸收速度和程度，鍛煉了他們綜合分析和舉一反三的能力，同時加強了團隊協作能力并開拓了眼界。
一、案例討論課的特色
( 一) 激發(fā)學生的求知欲
基礎醫(yī)學知識較枯燥并且抽象，該學習階段開展臨床案例討論課容易引起學生的注意力和調動學生的積極性。生動的案例和實景查房給學生強烈的視覺沖擊，條件允許時，學生對患者可以進行簡單的問診和康復評估，使其有機會接觸常見的醫(yī)患關系，培養(yǎng)其作為未來治療師( 士) 的同情心和自信心。
( 二) 提高學生總結分析的能力
臨床真實案例幫助學生鞏固知識的記憶、串聯所學的基礎知識，給學生一個查漏補缺的機會。如在幫助一位強直性脊柱炎的患者康復的案例中，學生或許能夠將之前所學的脊柱的結構、關節(jié)的運動、炎癥的表現等相關知識點順利地整理起來，然而關于纖維化和骨化、異常免疫應答這些相關知識點，學生可能已經淡忘或根本沒印象，導致學生對該病的產生原因揣摩不透而影響康復治療。因此，案例討論課在學生明白其應該注意哪些知識的掌握方面產生了很大作用。
( 三) 提升學生知識遷移能力
學生在臨床前期通常不具備扎實的醫(yī)學基礎和歸納問題的能力，討論時容易反復糾結于一些表象而偏離討論的主題。如果在討論課前制定了明確的學習目標和討論要點，課上由教師引導學生圍繞核心知識點進行討論，完成任務單。那么通過一次課堂討論學生可以接觸十多個相似病例，逐漸達到觸類旁通，討論課也同時訓練了學生提煉問題和歸納核心信息的自我學習能力。同時也有助于教師業(yè)務水平的提高。案例討論課對教師有極高的要求，他們必須認真設計、管理案例學習資源，并以恰當的方式提供給學習者，必須能夠高度把握教學內容，針對學生的疑惑，具備準確、到位地解析和歸納的能力。
( 四) 提高教學效率和質量
教師的有效引導和適當的評估能提高討論課的效率和質量。承擔討論課的教師必須具有“雙師”( 教師和醫(yī)師或康復技師) 資格，教齡在5 年以上。他們教學經驗豐富，擁有較全面的醫(yī)學基礎知識和康復知識。
( 五) 提高考核效率
討論課的考核評估與傳統的筆試不同，除了課上得分和平時任務單的得分之外，采取研究生答辯方式，現場抽簽分析典型案例，回答考官提出的相關問題。這樣的評價效果更加客觀新穎，學生3 人一組參加最后答辯，在提高考核效率的同時也激勵了組員之間的團隊協作精神。
( 六) 促進課程的整合和優(yōu)化
案例更新及時。康復治療技術不斷在發(fā)展，人們的康復理念在發(fā)生變化，康復設備也在逐年更新。因此，對臨床案例的收集整理也是年年更新，緊扣專業(yè)特色。更新案例可對我校的課程體系改革和教學內容整合和優(yōu)化提供及時的反饋性信息，推進深一步的'改進。
二、案例討論課內容的設計
案例討論課是一門獨立于“康復治療技術專業(yè)基礎課程”之外的課程，與基礎課程基本同步開設，學生有機會接觸患者，參與討論相關案例，因此屬于實踐課的范疇。討論課案例的選擇盡量保證其全面性、典型性及真實性，同時考慮現階段學生的知識結構和接受能力，以康復科、疼痛科、骨傷科案例為主，全科案例、心理咨詢室案例為輔。所選案例既能充分調動學生的學習興趣，又能貫穿基礎理論知識的重點與難點。基礎醫(yī)學各教研室根據課程標準共同進行篩選、整理、加工出主題案例，同時注意體現整個治療過程的細節(jié)。每個主題案例的提示問題基本囊括討論要點，數量為5 的倍數，設計緊扣核心知識點，富于啟發(fā)性和實用性。如右側股骨開放性骨折導致的外傷休克術后康復案例，解剖學可以問股骨的結構、血管神經走向，組織學可以問骨痂的形成特點，生理學可以問微循環(huán)的特征，微生物學可以問感染容易由哪種病原菌引起，病理生理學問休克的特點，影像學可以問下肢X 線、血管造影檢查結果等。也可以出現跨學科的、有一定難度的問題，但不要太多以避免打擊學生的積極性。整理好的病例統一收入校本教材“案例討論課”中作為主題案例，每年更新一次。學生的每次討論課設置1 - 2 份主題案例，另外的隨機案例視病房當時情況而定。
三、案例討論課的實施
( 一) 開設時間
基礎醫(yī)學課程一般在第一學年開設，案例討論課的開課時間為第一學年下半學期，持續(xù)到基礎醫(yī)學課程全部結束或延長至專業(yè)課開課，隨意性較大。這樣做的目的一方面為了保證學生有一定的知識積累，另一方面能及時鞏固所學內容，減少遺忘，同時在基礎課與專業(yè)課之間起到良好的銜接作用。討論課隨意性較大，同時也要考慮到學生數量、師資設備的分配等問題。
( 二) 開設地點
案例討論課開設地點由教室轉移到我校附屬醫(yī)院病房、康復訓練大廳或作業(yè)治療室等地方，會議室至少能夠容納30 人，設有書寫板和多媒體系統。學生在每次上課前20 分鐘隨主治醫(yī)師或康復治療師查房，查房目標明確，只針對本次討論課的主題進行。學生查房時認真聽，注意記錄，在患者允許條件下可以進行簡單的動手操作。此舉使學生有了當治療師的感覺，由意境轉化成角色，產生了巨大的教育感染力。查房后在會議室集合，分組討論，最后教師總結討論結果并下發(fā)任務單。
( 三) 組織形式
案例討論課沒有固定的學時，只要將“案例討論課”中的主題案例討論完即可。每堂課時間為45 分鐘。每個討論組固定學生30 人，教師1 人，5人為一固定小組。討論課不計考勤但不允許遲到和早退。每次討論課由教師制定明確的學習目標，在課前一周將主題案例及提示問題共同發(fā)至討論組群郵箱，學生自行下載并熟悉案例。要求學生對患者的癥狀、損傷程度、發(fā)展過程及康復方向進行推理判斷，寫出發(fā)言提綱。可以查閱相關教材和資料，組內成員也可以相互交流或請教專家學者。前半節(jié)課每小組代表對提示問題進行抽簽發(fā)言，其余組員自由補充。由帶教教師對該組成員的問題回答情況進行打分，其他小組的同學如對發(fā)言的結果提出質疑，并就自己的討論結果提出看法，教師可根據其回答情況對該組適當加分。該激勵措施往往使學生的討論課氣氛活躍，各持己見，甚至達到針鋒相對的局面，此時，教師只需控制課堂秩序，不必詳細解釋原因。后半節(jié)課主要討論查房時見到的隨機案例，同時就之前未達成一致結論的問題進行深入討論，指導教師適時參與其中，幫助學生理清思路，鞏固所學知識。最后教師進行總結并下發(fā)任務單，總結的關鍵在于對主題案例的總體理解與把握。任務單是每位參與討論的學生課后提交的一份有關討論結果的綜合報告( 針對每個主題案例的發(fā)病機制) 。案例討論課的成績計入平時成績中，最終整合入每位學生的期末總評成績。
( 四) 考核方式
案例討論課的成績組成包括: 課堂回答問題得分，任務單得分和案例答辯得分。該課程的目的在于幫助學生進一步掌握所學基礎知識的同時拓展其知識面，因此，考核的重點在平時，每次課的回答問題情況占總成績的50%，任務單的書寫情況占30%，最后的答辯得分占20%。今后計劃將案例討論課的成績列入實習分配的參考范圍中，優(yōu)先考慮安排表現突出的學生進入三級甲等醫(yī)療機構實習。
四、案例討論課的效果評價
首屆案例討論課在2012 級康復專業(yè)學生中開展，針對其課堂效果，組織了三次專家座談會，大部分教師或治療師對這種案例討論課持滿意態(tài)度，也提出了一些不足之處。比如: 不計考勤減少了對學生的約束力，課前查房有時會因為病患原因而拖延時間，學生底子薄弱對于一些有難度的提示問題往往避而不答，等等，但這些缺陷是可以彌補和逐步改進的。同時在開設案例討論課的學生中展開問卷調查， 97. 1%的學生對討論課非常滿意，100%的學生認為其生動有趣，明顯調動了學習的積極性，83. 5%的學生認為討論課提高了自己總結、歸納知識點的能力，同時自學能力大幅度提高，62. 9% 的學生贊同討論課增強了其團隊協作意識， 49. 8%的學生認為討論課可以提高自己的創(chuàng)新能力，92. 6%的學生認為此類課堂有設置指導教師的必要，除了2. 4%的學生認為沒有開設討論課的必要，其余學生均表示希望增加討論課的學時。
五、展望
案例討論課在我校開課次數不多，與傳統的課堂講授不同，與“教學做”一體化課堂也不同。整個課堂的掌控基本以學生為主，他們的思維轉換控制著課堂的進展，同時學生課下也做了不少功課:查資料、推理、分析、探討交流等。可以說，案例討論課完全是屬于學生自己的課堂，讓他們有充分的發(fā)揮空間。近年來，翻轉課堂和慕課成為全球教育界關注的熱點，翻轉課堂是指學生先通過互聯網學習豐富的在線課程，查閱資料，在網絡上與教師和其他學生討論完成自主學習，然后在課上專注于主動的基于項目的學習，共同研究解決專業(yè)問題，從而獲得更深層次的理解。慕課指大規(guī)模開放的在線課程，其特點是強調互動與反饋和建立在線學習社區(qū)。我校的案例討論課屬于混合性學習，在含義上與翻轉課堂有所重疊，都是為了讓學習更加靈活、主動，讓學生的參與度更強。為了提高學生的學習積極性和學習效率，我校已經開始將翻轉課堂與案例教學相結合，在現有“教學做”一體化教學模式的基礎上繼續(xù)研究更高效、實用的教學方法，以培養(yǎng)出高質量的應用型人才。
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