哈爾濱工傷鑒定通用

哈爾濱工傷鑒定通用1

____________單位：

　　__________勞動和社會保障局：________________

　　我叫______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號________________，系________________員工。

　　我于__________年__________月__________日__________時，在工作中致工傷，造成........，經過__________天的治療，現傷情已基本好轉，但造成了.......，根據勞動法的規定，現特申請工傷鑒定，以確定傷殘程度。

此致

敬禮

　　申請人：______________

　　__________年__________月__________日

哈爾濱工傷鑒定通用2

　　工傷職工姓名：______________

　　性別：______________

　　年齡：______________

　　歲籍貫：________________省__________

　　市職業：________________

　　身份證件號碼：________________

　　家庭住址：____________

　　申請方名稱：________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名

　　申請方聯系人：______________

　　申請方聯系電話：____________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________

　　用人單位名稱及地址：______________

　　工傷認定時間：________________年__________月__________日

　　請求事項：________________請求依法認定申請人在______________(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：________________

　　申請人是______________公司職工，于____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________縣(市)勞動和社會保障局

　　附：________________相關證據材料

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