勞動能力鑒定申請書

時間：2022-12-07 08:43:43 鑒定我要投稿

勞動能力鑒定申請書

　　在如今這個年代，我們會經常使用申請書，寫申請書的時候要注意內容的完整。為了讓您不再為寫申請書頭疼，下面是小編幫大家整理的勞動能力鑒定申請書，希望對大家有所幫助。

勞動能力鑒定申請書

勞動能力鑒定申請書1

　　申請人：xxx，男，xx年x月x日生，漢族，住xx市xx路xx號，系xx建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：xx，xx律師事務所律師。聯系電話xxxxxxxxxxx

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：

　　20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經xx市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往xx人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉往xx附屬醫院繼續接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　xx勞動能力鑒定委員會

申請人：

20xx年x月x日

勞動能力鑒定申請書2

　　申請人：_________________重慶某某機械制造有限公司，住所地：_________________重慶市沙坪壩區……號；法定代表人：_________________周某，聯系電話：____________

　　被鑒定人：_________________王某，女，出生于198_____年_____月_____日，住址：_________________重慶市沙坪壩區龍……組；聯系電話：_________________……。

　　請求事項：_________________再次對被鑒定人王某左食指傷情進行鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　本申請人于20xx年5月18日收到沙坪壩區勞動鑒定委員會寄送的沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結論通知書》，因對該鑒定結論不服特申請再次鑒定。理由如下：_________________

　　1、沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結論通知書》載明被鑒定人傷情診斷為：_________________"左食指中節近端1/3以遠缺如"明顯與事實與符。

　　被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫大學第一附屬醫院（即重慶市西南醫院）治療。被鑒定人在西南醫院的《病案首頁》、《病歷》及《出院記錄》均詳細記載被鑒定人傷情，"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為：_________________

　　1、左食指末節毀損傷；

　　2、左食指中節軟組織部分缺失。

　　2、沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結論通知書》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節近端1/3以遠缺如"的情況下，竟依照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準（GB/T16180—20xx年）玖級17款之規定鑒定為傷殘玖級，顯然也不成立。

　　《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》中華人民共和國標準（GB/T16180—20xx年）玖級17款規定是：_________________一手食指2～3節缺失。顯而易見，即便被鑒定人傷情真如該鑒定結論通知書載明所診斷之情形，被鑒定人傷情亦尚不能構成傷殘玖級。

　　3、雖然被鑒定人曾在申請人處工作，但其于20xx年5月27日之受傷系其自殘受傷，申請人從未認可其為工傷。申請人已對重慶市沙坪壩區勞動和社會保障局作出之沙勞社傷險認決字（20xx年）第375號《工傷認定決定書》（認定被鑒定人受傷系工傷）提起行政訴訟。該案已經沙坪壩區人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下，我們認為沙坪壩區勞動能力鑒定會也不宜對被鑒定人傷情進行勞動能力鑒定。

　　綜上所述，我們依法沙勞鑒字（20xx年）396號《鑒定結論通知書》之"如對本鑒定結論不服，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向重慶市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請"的規定，依法向貴委申請再次鑒定。

　　特此申請，盼依法鑒定！

　　此致

　　___________人民法院

　　具狀人：___________

　　____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書3

濟南市勞動能力鑒定委員會：

　　申請人：高xx，男，1987年xx月xx日出生，漢族，現住章丘市繡惠鎮xx村，山東xxxx有限公司職工。電話：

　　請求事項

　　請求依法對申請人在20xx年xx月xx日的受傷情況進行勞動能力鑒定。

　　事實及理由：

　　申請人是山東xx有限公司職工，20xx年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在20xx年12月13日上班時間，被生產車間的剪板機齒輪攪傷手指。濟南市人力資源和社會保障局于20xx年5月25日作出xxxx號工傷認定決定書認定申請人在20xx年12月13日所受之傷為工傷。根據《工傷保險條例》的相關規定，特申請勞動部門對申請人在20xx年12月13日的受傷情況進行勞動能力鑒定。

申請人：高xx

　　20xx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書4

　　申請人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號，系________________職工。

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　_____________年_____月_____日_____________時左右，申請人在從事單位_______________中，被_____________傷，經_______________市勞動局認定為工傷。申請人被送往_____________醫院治療，醫生診斷為：________________等。在_____________醫院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請人由于身體__________遭受創傷，已經失去了勞動能力，_____________生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　_________________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：______________

　　_________________年__________月__________日

勞動能力鑒定申請書5

　　申請人：張建開，男，1963年4月28號出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。

　　因20xx年11月19日在下班途中不幸發生交通事故，經上海市奉賢區中心醫院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經受損。20xx年12月23日復旦大學眼耳鼻喉科醫院門診診斷為：右眼被車禍傷1個月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20xx年3月26日經司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當于三級傷殘。后于20xx年8月24日經浙江省嘉興海寧市人力資源和社會保障局認定為工傷。

　　由于我左眼在事故前已失明，現右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動能力鑒定。

　　申請人：張建開

　　xx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書6

　　工傷職工姓名：______________

　　性別：_________________

　　年齡：_________________

　　籍貫：_________________

　　職業：________________

　　身份證件號碼：_________________

　　家庭住址：_________________

　　申請人名稱：___________________

　　申請人聯系電話：_________________

　　用人單位名稱及地址：_________________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________

　　否工傷認定時間：_________________

　　工傷認定時間：________年____月____日收到初次鑒定結論時間及等級：_________________收到初次鑒定結論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級。

　　申請再次鑒定的事實與理由____________________

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書7

　　申請人：_________________

　　職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

　　身份證號碼：_________________

　　用人單位：_________________

　　職業/工種/工作崗位：_________________

　　事故時間：_________________

　　事故地點：_________________

　　診斷時間：_________________

　　受傷害部λ/職業病名稱：

　　受傷害經過、醫療救治的基本情況和診斷結論：

　　___________年___________月___________日受理_____________的`工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范Χ，現予以認定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

　　(工傷認定專用章)

　　_____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書8

勞動能力鑒定委員會：________________

　　傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________

　　身份證號碼：________________受傷時間：________________

　　受傷部λ：________________工傷認定書編號：________________

　　個人社保號：________________所在單λ：________________

　　現申請做：________________鑒定。

　　申請人簽名：________________

　　(或單λ蓋章)________

　　________年________月________日

勞動能力鑒定申請書9

　　申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯系電話_____________

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至_____年_____月_____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：__________________

勞動能力鑒定申請書10

xx市勞動能力鑒定委員會：

　　申請人xxx，男，出生于xxxx年xx月xx日，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，系xxx公司員工。現申請對本人因工傷事故導致的傷病進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：

　　xxxx年xx月xx日，本人在xxx過程中受傷，隨即就醫治療。經診斷為：xxxxxxx等。xxxx年xx月xx日經xx市人力資源和社會保障局認定為工傷（x人社工傷認字[20xx]xxxx號）。后經住院治療進行xxxxxx手術。因本人出院后至今xxxx正常活動受限，特申請勞動能力鑒定，請求對本人勞動功能障礙程度作出鑒定。

　　望予支持。

　　申請人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書11

　　申請人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮第x小學的一名教師。

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導致的身體情況進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由： 20xx年3月28日星期三，上午學校師生進行大課間活動，其中申請人xxx老師負責組織六年二班學生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著地，倒地后無法動彈，被其他老師看到后，立即報告校長，聯系120，當場送往大雁醫院，醫院確診為左側髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務局醫院住院治療20天，于20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動受限，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

　　申請人：xxx

　　20xx年3月28日

勞動能力鑒定申請書12

　　具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年59歲，系巴中市巴州區清江中心衛生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫院診斷為：輕度腦震蕩；左側枕部頭皮血腫；左眼（1）（2）（3）球鈍銼傷；C3C6椎間盤移位。20xx年5月在重慶醫科大學附屬一院（4）診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為III級。20xx年7月6日經巴中市勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情附后）工傷后至今，先后經巴中市人民醫院、重慶醫科大學附屬一院、清江中心衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥：健忘癥及身體感覺異常，主要表現為對（1）數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺；（2）頸椎活動受限；（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！呈送巴中市勞動能力鑒定委會員

　　工傷職工：吳吉仁（電話：5788784）家屬：袁長秀

　　清江中心衛生院法人：李家果（電話：13330617185）

　　二○○九年七月二十九日

勞動能力鑒定申請書13

　　申請人：xxx，男，xxxx年x月x日生，漢族，住xx市xx路358號，系xx建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：xx，xx律師事務所律師。聯系電話xxxxxxxxxxx。

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：

　　20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往xx人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉往xx附屬醫院繼續接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。

　　為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書14

　　具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年59歲，系巴中市巴州區清江中心衛生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫院診斷為：

　　（1）、輕度腦震蕩；

　　（2）、左側枕部頭皮血腫；

　　（3）、左眼球鈍銼傷；

　　（4）、C3－C6椎間盤移位。

　　20xx年5月在重慶醫科大學附屬一院診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為III級。

　　20xx年7月6日經巴中市勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情證明附后）。

　　工傷后至今，先后經巴中市人民醫院、重慶醫科大學附屬一院、清江中心衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥：

　　（1）、健忘癥及身體感覺異常，主要表現為對數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺；

　　（2）、頸椎活動受限；

　　（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；

　　（4）、右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。

　　鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！

　　家屬：袁長秀

　　清江中心衛生院法人：李家果

　　工傷職工：吳吉仁

　　二○○九年七月二十九日

勞動能力鑒定申請書15

　　被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.

　　申請人：______________聯系電話：________________

　　委托代理人：______________，_________________律師事務所律師。

　　聯系電話：________________

　　用人單位名稱：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.

　　工傷認定部門及時間：_________________市勞動和社會保障局，__________年_____月_____日。

　　收到市級鑒定結論時間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。

　　申請鑒定的類別：_________________勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經__________勞動能力鑒定委員會評定傷殘等級為_____級。申請人認為鑒定結論明顯偏低。依據《勞動能力鑒定-職工工傷與職業病致殘等級》(GBT16180-20xx年)規定應評定傷殘等級為_____級，申請人因不服__________勞動能力鑒定委員會的鑒定結論，特申請貴委對勞動能力再次鑒定。

此致

__________省勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

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