索賠申請書

時間：2024-09-30 18:01:49 申請書我要投稿

關于索賠申請書模板匯總七篇

　　在眼下市場經濟活躍的社會，我們都會用到申請書，我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。那么一般申請書是怎么寫的呢？下面是小編精心整理的索賠申請書7篇，希望對大家有所幫助。

關于索賠申請書模板匯總七篇

索賠申請書篇1

　　申請人：&&&&&&&&，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：&&&&&&&&住電址：&&&&&&&&話：&&&&&&&&

　　被申請人：&&&&&&&&地址：&&&&&&&&

　　法定代表人：&&&&&&&&

　　電話：&&&&&&&&

　　業務人員：&&&&&&&&

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付***因工受傷的相關費用，合計140811元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤礦已經支付）=136311（拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整）。

　　具體如下：

　　1、住院期間生活補助：4480元（35元*2/人*64天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*64）；

　　3、住院期間家人的護理費：2880元（45*64天）；

　　4、一次性醫療補助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業補助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鑒定費：300元；

　　8、煤礦企業傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實及理由：20xx年6月30日17時左右采煤工***在煤礦井下采煤時，因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經富源陽光院診斷為：多發肋骨骨折并血氣胸；創傷性濕肺并胸壁皮下氣腫；右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被&&&&&&&&市人力資源和社會保障局會認定為工傷（&&&&&&&&人工認字〔20xx〕第40731號）。20xx年10月28日經&&&&&&&&市勞動能力鑒定委員會鑒定為&&&&&&&&（曲人鑒委字〔20xx〕第1046號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的.相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致&&&&&&&&勞動仲裁委員會

　　申訴人：***二0一x年二月二十日

索賠申請書篇2

北京XX貨運有限責任公司：

　　200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

　　破損部位及程度費用(元)

　　上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00

　　溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00

　　橫梁：中間部分壓損 800.00

　　電機上罩 50.00

　　包裝箱 450.00

　　修理設備運輸費 400.00

　　設備修理人工費 1200.00

　　費用合計 6100.00

　　以上是我公司的`最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺!

　　北京XXXX有限責任公司

　　20xx年X月X日

索賠申請書篇3

　　賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮XX村XX組XX號。聯系電話：15120xxXXX

　　委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務所律師。

　　賠償義務機關：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮XX路。

　　法定代表人：XXX 職務：檢察長。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務機關某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關押申請人而應當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

　　2、請求賠償義務機關給予賠償精神撫慰金20萬元。

　　事實與理由：

　　申請人原系某某縣xx水泥廠的負責人，該企業因經營需要，從而向某某縣農業銀行申請貸款8萬元。XX縣農業銀行將貸款發放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調查，并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關押期間，檢察機關的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮XX均被撤銷案件，無罪釋放。現某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定，并已經兌現。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經申請人多方反映無果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的'機關為賠償義務機關”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進行國家賠償。

　　賠償請求人：盧某某

　　xxx年X月X日

索賠申請書篇4

　　賠償請求人：_______________

　　委托代理人：_______________

　　賠償請求人因______________________________（賠償義務機關全稱）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的.合法權益造成了損害，現請求賠償。

　　具體賠償請求是：_____________________________________________

　　請求賠償的事實和理由是：_____________________________________

　　此致

　　______（賠償義務司法機關全稱）

　　賠償請求人：______

　　委托代理人：______

　　____年____月____日

索賠申請書篇5

中國人壽保險公司：

　　我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經多方醫治無效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××，辦理被保險人×××的'保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

　　此致

敬禮

　　申請人：×××

　　**年**月**日困難職工申請書貧困戶申請書

索賠申請書篇6

　　索賠申請方信息

　　收貨方托運單號:40641902

　　索賠人姓名郭洪娜聯系號碼:13791051621 起運城市四川樂山目的城市山東濟南公司名稱

　　傳真

　　發貨日期:20xx年9

　　月15日電子郵件保價聲明價值

　　人民幣 5000 元

　　托運貨物清單請列明本次發貨人委托我司托運的全部貨物信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)

　　損失貨物清單請列明本次托運過程中受損貨物的詳細信息 (若表格行數不夠填寫全部信息，可另附清單)

　　丟失全部部分

　　√破損

　　潮濕污染

　　在您的索賠得到解決前請保留所有包裝及貨物

　　索賠所需文件索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表即可。

　　下列為索賠3000元以上所需提交的'理賠證明文件，請盡快提交對應的文件。

　　1.托運書

　　2.運單

　　3.貨物價值證明文件（商業發票/銷售合同/訂購單等）

　　4.貨損照片

　　5.索賠人身份證復印件

　　6.索賠權轉讓書(收貨人索賠時)

　　視案件具體情況，我司有權要求進一步資料。

　　本人茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。

　　簽名蓋章郭洪娜

　　索賠日期20xx年9月25日

索賠申請書篇7

中國人壽保險公司：

　　我叫xxx，男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮xx村五組村民，是xx中學九年級學生xxx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學生團體平安保險）的父親，被保險人xxx在xxx醫院被確診患xxxxxx病，經多方醫治無效，于xxxx年x月xx日死亡。

　　今委托被保險人xxx的母親xxx，女，系xx縣xxx鎮xxx村五組村民，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，辦理被保險人xxx的'保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　日期：20xx年XX月XX日

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