關于工傷申請書模板（通用16篇）
我們眼下的社會，有各項事務需要申請書，我們在寫申請書的時候要注意態度要誠懇、樸實。為了讓您不再為寫申請書頭疼，以下是小編為大家收集的關于工傷申請書模板，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷申請書 1
尊敬的_____：
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的.受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向_________市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
申請人_________
_____年_____月_____日
工傷申請書 2
_____：
申請人是______公司職工，于________年____月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在____崗位工作。在____年____月____日上班時間，在地點發生____工作事故，致使申請人____部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫院治療，診斷為____，現已住院治療____個月，花費醫藥費____元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
____縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：____
________年____月____日
工傷申請書 3
申請人：_________有限公司，住所：_________。聯系人：_________，聯系電話：區號_____
被申請人(受傷害職工)：_________，女，_____年___月___日出生，漢族，住址_________，身份證號碼：_________，是______有限公司______車間______崗位操作工，聯系電話_________
請求事項
請求依法認定被申請人_________在_____年______月______日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人_________是_________有限公司職工，于_____年______月______日進入公司，在______車間操作工崗位工作。在_____年______月______日，因_____鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人_________右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費_________元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向______省人力資源和社會保障廳對被申請人_________右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
______
_____年___月___日
工傷申請書 4
申請人：_________，性別，______年______月___日出生，民族，籍貫，住_________市_________街，是______公司職工。
被申請單位：______公司，地址：_____________________法定代表人：_________任______職務聯系電話：__________________
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在_________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_________公司職工，____________年______月被招入公司，擔任______工作，在___________年_____月_____日上班時間，因為公司發生______工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______市______醫院住院治療，現已治療___個月，花費醫藥費______元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
______縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：______
____________年______月______日
工傷申請書 5
申請人：
被申請人：
請求事項：
請求壽光市勞動和社會保障局依法認定申請人___年___月___日所受傷屬工傷性質。
事實和理由：
______年7月8日9時左右，代某某在______公司______廠工作過程中不慎被同事______的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴重。當時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發生后，代______被迅速送往醫院治療。
住院期間共花費醫療費______多元，單位已予全部報銷。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請貴局對申請人的.傷進行調查核實，并依法認定為工傷。
此致
______勞動和社會保障局
申請人：
日期：
工傷申請書 6
申請人：
被申請人：
申請事項和理由：
申請人_____訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于_____年_____月_____日已審理完結，下達了_____法民初字第_____號民事判決書，并于_____年_____月_____日發生了法律效力。該判決書規定，被告北京市_____有限公司在本判決書生效后_____日內賠償給王_____工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計_____萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于_____年_____月_____日以前歸還的`_____萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。
根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
北京市_____區人民法院
申請人：
_____年_____月_____日
工傷申請書 7
申請人：
被申請人：
委托代理人：
請求事項：
依法認定申請人_______________的受傷為工傷。
事實及理由：
_________公司于_________年______月______日聘請申請人________到該公司從事_______________工作。_____于______年___月______日在__________________工作過程中，因_______________導致___________________________________，造成申請人_____受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：_________________________________。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
_______________勞動和社會保障局
申請人：
日期：
工傷申請書 8
_____：
根據社保局《關于調整工傷保險費率政策的通知》，_____年重新確定各參保單位的'工傷保險行業風險分類，按照《國民經濟行業的分類》行業劃分，社保局將我單位劃分為第四類，工傷保險費率為0.9%。
原工傷保險費率為0.5%，現工傷保險費率增加0.4%，從_____年1月開始按0.9%繳納工傷保險。
特此申請，請領導批準!
此致
敬禮!
____________
_____年___月___日
工傷申請書 9
申請人：_________，性別___，______年______月___日出生，民族___，住_________市_________街，身份證號碼：_________，是______公司職工。聯系電話_______________
被申請人：______公司，地址：_____________________
法定代表人：_________任______職務
聯系電話：__________________
請求事項
請求依法認定申請人在_________受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是_________公司職工，于____________年______月被招入公司，在______崗位工作。在______年______月______日上班時間，發生______工作事故，致使申請人______部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在______市______醫院治療，診斷為______，現已住院治療______個月，花費醫藥費______元。據據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
______縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：______
____________年______月______日
工傷申請書 10
申請人：
被申請人：
法定代表人：
請求事項：
請求依法認定申請人在____________年______月____________日受傷為工傷。
事實與理由：
____________年____________月____________日，申請人到被申請人處上班。____________年____________月____________日晚十一時許，申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往________________________醫院住院治療，期間住院____________天，花去醫療費用__________________元整。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人未主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人：
______年______月______日
工傷申請書 11
申請人：____，_____年_____月_____日出生，漢族現住________
被申請人：____，女，_____年_____月_____日出生，漢族，現住____
申請事項：
對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由：
因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服__區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭__市法醫鑒定中心_____法檢字第號《法醫學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的`，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。
根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
__市中級人民法院
申請人：
日期：
工傷申請書 12
申請人：______，女，____________年______月______日出生，______族，______省______縣______鎮______村______組人，住______市______區______街，身份證號碼：________________________，聯系電話：___________________________。
被申請人：廣州市番禺區__________________飲食店，地址：廣州市番禺區________________________法定代表人：____________，聯系電話：______________________________。
請求事項：
請求依法認定申請人在______年______月______日受傷為工傷。事實與理由：_________
申請人是廣州市番禺區_______________飲食店職工，于____________年______月______日被招入該飲食店，擔任____________。_________年_________月______日下午約______點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人______受傷。申請人受傷后，立即在__________________醫院治療，診斷為____________，后轉入__________________醫院治療，仍診斷為_____________________。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：____________
_____年2月14日
工傷申請書 13
申請人：
被申請人：
事故發生經過：
_____年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。_____、_____拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將_____推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折。
3、創傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：______
_____年2月7日
工傷申請書 14
申請人：
被申請人：
請求事項：
申請先予執行被申請人____公司向申請人支付拖欠的工資合共____元。
事實和理由：
申請人____與被申請人____公司勞動爭議糾紛一案，于__年__月__日佛山市順德區勞動爭議仲裁委員會申訴，佛山市順德區勞動爭議仲裁委員會于__年__月__日受理了申訴。____與____公司之間勞動法律關系明確，被申請人拖欠申請人工資將近一年，致使申請人及其家人的生活陷入了困難之中，并給申請人及其家人的'精神造成了巨大的精神痛苦及傷害，不先予執行將使申請人的生活受到嚴重影響；而且被申請人由逃跑拒絕支付工資的情形，不先予執行將導致日后無法執行，嚴重損害申請人的合法權益。為緩決申請人目前生活的燃眉之急，特根據《勞動爭議調解仲裁法》第44條規定及《中華人民共和國民事訴訟法》第九十七條的規定，特向佛山市順德區勞動爭議仲裁委員會申請對被申請人____公司強制先予執行。
此致
_____勞動爭議仲裁委員會
申請人：____
____年____月____日
工傷申請書 15
申請人：
被申請人：
請求事項：
請求事項請求依法認定申請人哥哥________在____年9月26日的死亡為因工死亡。
事實與理由：
事實與理由____年7月15日，申請人哥哥________在被申請人正升公司承包的工地務工，____年9月26日乘坐該公司拉磚的`貨車（_____）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機________讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成________死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥________死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。
此致
_____
申請人：____
___年____月____日
工傷申請書 16
__________勞動能力鑒定委員會：
我_________________，男，現年__________歲，__________市人，原在__________公司從事沖壓工作。本人于_______________年__________月__________日在__________公司_______________車間工作時被沖壓機壓傷左右雙手，當即被送往_______________醫院急診救治，后轉_____________醫院治療。經_______________醫院及_______________醫院診斷為左右手嚴重擠壓傷（詳情見醫院相關資料、證明書及_____光片）。經中山市勞動局認定為工傷。
本人由于雙手遭受多處創傷，已經部分失去了勞動能力，生活不能完全自理，為此特向貴委申請勞動能力鑒定。請貴委依據國家工傷有關規定對本人的勞動能力障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出客觀鑒定。
申請人：__________________
_____年_____月_____日
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