工傷認定申請書

時間：2024-11-11 22:37:51 申請書我要投稿

工傷認定申請書

　　隨著社會在進步，申請書在現(xiàn)實生活中使用廣泛，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編整理的工傷認定申請書，希望對大家有所幫助。

工傷認定申請書

工傷認定申請書1

　　 ****市人民法院：你院受理的'原告****侵權一案，你院正在審理中，因被告**對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：1****2******3*****。在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　此致

　　申請人：年月日

工傷認定申請書2

　　員工姓名：_________________

　　性別：_________________

　　民族：_________________

　　年齡：_________________

　　籍貫：________________________________

　　身份證號：_________________________________

　　個人工傷號：_________________;

　　企業(yè)工傷號：_________________;

　　事情經(jīng)過：___________________________為我公司__________車間工作人員，于__________年________月________日下午________點________分左右，在車間工作期間翻動模具時，不慎被模具將右手小指砸傷，當天被送往____________醫(yī)院進行接受治療，醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天，現(xiàn)已出院休養(yǎng)，住院費：_____________________元。

　　現(xiàn)申請工傷，請給予處理為盼。

　　________________有限公司

　　_____________年__________月__________日

工傷認定申請書3

　　申請人：XX市XXXX有限公司，地址：XX市西城路25號法定代表人：XXX，職務：總經(jīng)理。

　　被申請人：XX市人力資源和社會保障局，地址：XX市市府路9號，負責人：XXX，職務：局長。

　　申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號)，向XX市**提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字

　　[20xx]1620號)。

　　事實及理由：

　　XXX于20xx年1月21日向被申請人XX市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，自稱其本人在20xx年12月6日下午16時左右在申請人XX市XXXX有限公司車間干活時受傷，請求認定工傷。

　　XX市人力資源和社會保障局受理該案件后，僅以現(xiàn)場目擊證人的電話錄音作為唯一的認定工傷的核心證據(jù)，申請人XX市XXXX有限公司認為XX市人力資源和社會保障局認定工傷的證據(jù)嚴重不足，理由如下：現(xiàn)場目擊證人的電話錄音從證據(jù)類型來講，很明顯屬于證人證言，XX市人力資源和社會保障局若采納本證據(jù)認定工傷，必須應當找電話錄音的證人當面核實證人身份真?zhèn)巍⒆C言證言真?zhèn)危冶娝苤浺糇C據(jù)由于其自身的'特點，錄音證據(jù)被剪接、剪輯或者偽造的概

　　率非常大，其客觀真實性和連貫性局限性極大，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據(jù)都應有其他證據(jù)佐證才能作為證據(jù)被采信。據(jù)此，申請人認為XX市人力資源和社會保障局直接以一份未經(jīng)核實的錄音證據(jù)作出工傷認定決定，明顯屬于《中華人民共和國行政復議法》第28條第三款第（1）項“主要事實不清、證據(jù)不足的”的情形，行政復議機關應當依法撤銷該工傷認定行為。

　　綜上，懇請復議機關依法撤銷被申請人作出的工傷認定決定(十人社工傷認字[20xx]1620號)。此致

　　XX市**

　　申請人（公章）:XX市XXXX有限公司

　　二0**年六月二十六

工傷認定申請書4

　　申請人：***，男，**年**月*日出生，漢族，籍貫，住***市***街，是**公司職工。

　　被告：**公司，地址：*******

　　法定代表人：***任**職務

　　聯(lián)系電話：******

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在***時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是***公司職工，****年**月被招入公司，擔任**工作，在**年月日上班時間，因為公司發(fā)生**工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在**市**醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療*個月，花費醫(yī)藥費**元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　**縣（市）勞動保險部門

　　申請人（簽字）：***

工傷認定申請書5

　　工傷認定申請書

　　申請人:xxxx

　　被申請人:xxx.

　　法定代表人:xxx

　　委托代理人:xxx

　　請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷.

　　事實及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二ooX年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于二oox年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工.二ooX年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來,造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷.

　　此致

　　xxx縣勞動和社會保障局

　　申請人:xx

工傷認定申請書6

　　申請人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

　　被告：xx公司，地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx任xx職務

　　聯(lián)系電話：xxxxxx請求事項請求勞動部門依法認定申請人在xxx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的`規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致xx市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：xx備注：說明：

　　1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的`人事檔案。

　　2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經(jīng)辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統(tǒng)一編。

　　3、認定結果送達時間：xx年xx月xx日

簽收人：

xx月xx日

工傷認定申請書7

　　申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式（法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務）

　　被申請人：名稱，地址，聯(lián)系方式，法定代表人姓名、職務

　　申請人不服被申請人____年____月____日做出的________（具體行政行為），現(xiàn)向你局（廳）申請行政復議。

　　復議請求（對具體行政行為的處理和行政賠償?shù)腵要求）：

　　________________________________________

　　____________________________________________________________________________________________

　　主要事實和理由：

　　________________________________________________________________________

　　____________________________________________________________________________________________

　　此致

　　（勞動保障復議機關名稱）

　　申請人：________（簽名或蓋章）

　　年月日

工傷認定申請書8

　　申請人：xxx，

　　性別x，xx年xx月x日出生

　　民族x，籍貫，住xxx市xxx街

　　身份證號碼：xxx，是xx公司職工。

　　聯(lián)系電話xxxxx.

　　被申請人：xx公司，地址：xxx.

　　法定代表人：xxx任xx職務，聯(lián)系電話：xxx

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在xxx（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招聘進入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第x條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　xx縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：xx

工傷認定申請書9

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。事實和理由：申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。此致申請人：月日篇四：

　　xx勞動能力鑒定委員會：本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年x月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：xxx

工傷認定申請書10

　　申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：4210xxx295634。

　　被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：xxxxx

　　請求事項：xxx

　　申請人：XXX

　　20xx年**月**日

工傷認定申請書11

　　申請人：王某

　　性別：男

　　身份證號碼：

　　家庭住址：

　　聯(lián)系電話：

　　用人單位：

　　單位地址：

　　法人代表：

　　單位聯(lián)系電話

　　請求事項

　　申請認定年月日所受傷害為工傷

　　事實情況

　　20xx年7月20日15時許，王某在工作時受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

　　根據(jù)《工傷保險條例》的第十四條第一項第一款之規(guī)定，請求貴局認定王某所受傷害為工傷。

此致

敬禮

　　申請人：王某（按手印）

　　20xx年1月15日

工傷認定申請書12

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxx。

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。

　　事實及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于二oxx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險》第十四條第一款第一項的，現(xiàn)特向貴局申請認定為工傷。

此致！

　　xxx縣勞動和社會保障局

　　申請人：xx

工傷認定申請書13

　　申請人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。

　　被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務聯(lián)系電話：XXXXXX

　　請求事項請求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。

　　事實及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在XX年月日上班時間，因為公司發(fā)生XX工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療X個月，花費醫(yī)藥費XX元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷認定申請書14

市勞動局領導：

　　我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認定申請書。20xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現(xiàn)武漢科技大學)環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

　　因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認定申請書》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

　　在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的.關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個月個人支付醫(yī)治費用已達1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日