個人工傷認(rèn)定申請書

時間：2024-07-09 21:36:16 申請書我要投稿

個人工傷認(rèn)定申請書（精選9篇）

　　在社會不斷進(jìn)步的今天，很多事項(xiàng)都需要使用申請書，申請書是我們平時提出請求的一種書信。一起來參考申請書是怎么寫的吧，以下是小編收集整理的個人工傷認(rèn)定申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

個人工傷認(rèn)定申請書（精選9篇）

　　個人工傷認(rèn)定申請書篇1

xxx：

　　申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：42108xxxx8。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：4210xxx295634。

　　被申請人：xxxx；被申請人法定代表人：xxx；法定代表人職務(wù)：xxxxxx；地址：xxxxxxxxx;電話：xxxxxxxxxxx。

　　請求事項(xiàng)：

　　請求事項(xiàng)請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的死亡為因工死亡。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的'貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　個人工傷認(rèn)定申請書篇2

xxx市人民法院：

　　你院受理的`原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：

　　1、xxxx

　　2、xxxxxx

　　3、xxxxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　個人工傷認(rèn)定申請書篇3

xxx:

　　申請人：xxx、漢族、19xx年xx月xx日、xxx籍貫，家庭住址為xxxxxxxxx，聯(lián)系電話為xxxxxxxxx。

　　請求事項(xiàng)：

　　請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：xxx

　　xx月xx日

　　個人工傷認(rèn)定申請書篇4

xxx:

　　申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。

　　被告：××公司，地址：×××××××

　　法定代表人：×××任××職務(wù)

　　聯(lián)系電話：××××××

　　請求事項(xiàng):

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在×××?xí)r間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　申請人（簽字）：××

20xx.xx.xx

　　個人工傷認(rèn)定申請書篇5

xxx：

　　申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。

　　被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx 職務(wù)：xxx

　　請求事項(xiàng)：

　　請求依法認(rèn)定申請人在xxx(時間)受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在xxx地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：xx

　　xxxx年xx月xx日

　　個人工傷認(rèn)定申請書篇6

xxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對結(jié)論有異議，依法對原告的.傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：xxxxxxxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

　　申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

　　個人工傷認(rèn)定申請書篇7

xxxx市人民法院：

　　你院受理的.原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對鑒定結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據(jù)是：

　　1、xxxx

　　2、xxxxxx

　　3、xxxxx。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxxxxxxxxxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

　　申請人：xxx

xx年xx月xx日

　　個人工傷認(rèn)定申請書篇8

xx市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xxx，女，1969年生，中共黨員。xx年7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至丹江口市自來水公司至今。

　　在本人工作的21年時間里，認(rèn)真負(fù)責(zé)，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻(xiàn)。受到領(lǐng)導(dǎo)、同志們的培養(yǎng)、信任，擔(dān)任總工、工會主席職務(wù)，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)主抓項(xiàng)目、技術(shù)、共青團(tuán)、工會、老年支部及水價、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會主席”、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設(shè)局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、“先進(jìn)工作者“等榮譽(yù)稱號。

　　一、近期從事的主要工作

　　1、項(xiàng)目管理工作：抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項(xiàng)目的`申報、組織、設(shè)計、招標(biāo)、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠凈水設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)計、申報;南水北調(diào)取水工程復(fù)建項(xiàng)目的申報、設(shè)計等。

　　2、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。

　　3、工會、共青團(tuán)、計生等工作：主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓(xùn)的編排、組織、實(shí)施，以及老年支部、共青團(tuán)活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。

　　4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項(xiàng)：水價調(diào)整、xx供水規(guī)劃、行風(fēng)評議熱線、夏季供水水質(zhì)等各項(xiàng)事件的匯報材料和應(yīng)急方案的起草。

　　二、病發(fā)及治療情況

　　因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長期加班加點(diǎn)熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，XX年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。XX年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。XX年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。XX年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

　　在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個月個人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

　　三、工傷認(rèn)定請求

　　1）中度智能損傷

　　2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計60752元。

　　妥否，請批復(fù)!

　　申請人：xxx

　　20xx.xx.xx

　　個人工傷認(rèn)定申請書篇9

xxx：

　　申請人：xxxx

　　被申請人：xxx。

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　請求事項(xiàng)：

　　依法認(rèn)定申請人xx的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　xxx縣土地征用整理儲備中心于二oxx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

　　由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險》第十四條第一款第一項(xiàng)的，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。

此致

xxx縣勞動和社會保障局

　　申請人：xx

20xx.xx.xx

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