關于工傷申請書范文（通用10篇）
在當今不斷發展的世界，申請書在生活中的使用越來越廣泛，在寫作上，申請書也具有一定的格式。什么樣的申請書才是合理的呢？以下是小編收集整理的關于工傷申請書范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷申請書 1
市勞動局領導：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認定申請書。7月武漢冶金建筑專科學校（現武漢科技大學）環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。
因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫院急救，4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的'關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。
按照《工傷保險條例》第十四條（一）在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，（七）法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形；gb/t 16180—《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d）四級1）中度智能損傷，2）精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標準》（一）、（二）、（三）、（五）、（六）（七），本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
此致
xx縣（市）勞動和社會保障局
申請人（簽字）：xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書 2
申請人：xxx
被申請人：xxx
請求事項：請求依法認定申請人哥哥xxx在 20xx年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實與理由：
事實與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥xxxx在被申請人 正升公司承包的'工地務工， 20xx年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車（新 xx東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失 靈， 失去控制， 司機xxxx讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成xxx死亡。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門 對申請人哥哥xxx死亡一事進行調查核實， 并依法認定其死亡為因工死亡。
申請人：xxxx
日期：xxxx
工傷申請書 3
單位名稱(蓋章)：
認定申請人與工傷人員關系：□用人單位□本人□親屬□工會
個人社會保卡號：xx
工傷人員姓名：xx
事故發生(或職業病確診)時間：20xx年xx月xx日x時分
事故發生經過(簡述)：
特別提醒：
《工傷保險條例》第十七條規定：
1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。
2、用人單位未在上述規定的'30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理。
x縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字)：x
20xx年xx月xx日
工傷申請書 4
市社會保險基金結算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業，目前公司的安全生產許可證于5月23日到期，需辦理延期手續，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒有按期送達安全生產許可證的延期報審資料，我公司所屬的全部工程項目將面臨停工停產的局面，特別是20xx年xx的.重點工程，這樣勢必會給各級領導造成不必要的麻煩和社會的不安定，為了保證企業能正常經營運轉，確保xx項目正常交付使用和廣大務工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！
xx市xx建筑工程公司
xx年xx月xx日
工傷申請書 5
申請人：xx，女，20xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮xx村xx組人，住xx市xx區xx街，
身份證號碼：xx，
聯系電話：xx。
被申請人：廣州市番禺區xx飲食店，廣州市番禺區xx
法定代表人：xx，
聯系電話：xx。
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年xx月xx日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是廣州市番禺區xx飲食店職工，于20xx年xx月xx日被招入該飲食店，擔任xx。xx年xx月xx日下午約xx點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷后，立即在xx醫院治療，診斷為xx，后轉入xx醫院治療，仍診斷為xx。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
申請人：
20XX年xx月xx日
工傷申請書 6
申請人：xx有限公司，住所：xx。聯系人：xx，聯系電話：xxxx。
被申請人（受傷害職工）：xx，女，19x年xx月xx日出生，漢族，住址xx，身份證號碼：xx，是x有限公司x車間x崗位操作工，聯系電話xx。
請求事項
請求依法認定被申請人xx在x月x日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人xx是xx有限公司職工，于x月x日進入公司，在x車間操作工崗位工作。在x月x日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置，造成申請人xx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向x省人力資源和社會保障廳對被申請人xx右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xx
x月x日
工傷申請書 7
尊敬的領導：
申請人：xx
性別：男
出生年月：xx年12月20日
工作單位：xxxxx有限責任公司
工作崗位：巖工
聯系電話：xxx
家庭地址：xxxx市xx區xx路xx號
事故發生經過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發現頂板有險情。xx、xx拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將xx推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折
3、創傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉入黑龍江省醫院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的'規定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xxx
工傷申請書 8
申請人：xxxx
被申請人：xxx
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請求事項：
依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實及理由：
xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來，造成申請人xx受傷，經送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
xxx縣勞動和社會保障局
申請人：xx
工傷申請書 9
申請人：xx，性別xx，x年xx月xx日出生，民族xx，籍貫xx，住xx市xx街，是x公司職工。
被申請單位：x公司，地址：xxxx
法定代表人：xx任x職務
聯系電話：xxx
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在xx時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔任x工作，在20xx年xx月xx日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x市x醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費x元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽)：xxx
20xx年xx月xx日
工傷申請書 10
申請人：xx，性別，男，出生年月：xx，民族：漢，住址：xx
身份證號碼：xxx，是襄陽市動物衛生監督所職工。
聯系電話：xx
被申請人：襄陽市動物衛生監督所，地址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務聯系電話：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實與理由：
申請人xx是襄陽市動物衛生監督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人xx于20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人xx頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫院治療。診斷為：
1、頭皮裂傷。
2、右手Ⅱ度燒傷。
3、全身多處軟組織傷。
4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。
花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！
此致
申請人：xx
20xx年XX月XX日
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