勞動能力鑒定申請書

　　在一步步向前發展的社會中，我們都會用到申請書，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。那么一般申請書是怎么寫的呢？下面是小編收集整理的勞動能力鑒定申請書 ，希望對大家有所幫助。

勞動能力鑒定申請書 1

　　具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年59歲，系巴中市巴州區清江中心衛生院在職職工。情因20xx年10月22日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫院診斷為：

　　（1）、輕度腦震蕩；

　　（2）、左側枕部頭皮血腫；

　　（3）、左眼球鈍銼傷；

　　（4）、C3－C6椎間盤移位。

　　20xx年5月在重慶醫科大學附屬一院診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為III級。

　　20xx年7月6日經巴中市勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情證明附后）。

　　工傷后至今，先后經巴中市人民醫院、重慶醫科大學附屬一院、清江中心衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥：

　　（1）、健忘癥及身體感覺異常，主要表現為對數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺；

　　（2）、頸椎活動受限；

　　（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；

　　（4）、右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。

　　鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！

　　家屬：袁長秀

　　清江中心衛生院法人：李家果

　　工傷職工：吳吉仁

　　二○○九年七月二十九日

勞動能力鑒定申請書 2

　　具申請人：

　　工傷職工____，男，現年_歲，系______在職職工。

　　情因__年_月__日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中市人民醫院診斷為：_____。

　　___年_月在_________診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為___級。

　　___年_月_日經___市勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情證明附后）工傷后至今，先后經____人民醫院、____大學附屬一院、___衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥：_____，主要表現為對

　　（1）數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺；

　　（2）頸椎活動受限；

　　（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；

　　（4）、右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動局勞動能力鑒定委會員提出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼！

　　工傷職工：____

　　____衛生院法人：

　　___年___月__日

勞動能力鑒定申請書 3

　　申請人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號，系________________職工。

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　_____________年_____月_____日_____________時左右，申請人在從事單位_______________中，被_____________傷，經_______________市勞動局認定為工傷。申請人被送往_____________醫院治療，醫生診斷為：________________等。在_____________醫院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請人由于身體__________遭受創傷，已經失去了勞動能力，_____________生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　_________________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：______________

　　_________________年__________月__________日

勞動能力鑒定申請書 4

　　申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯系電話：_________________。

　　被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。

　　事實與理由：_________________

　　20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規章制度連續曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實鑒定材料的真實性，而被申請人卻有意規避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時傷情，申請人認為其提交的.鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據。并且天津市和平區勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關鑒定的時間、地點及申請人在鑒定中相關權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。

　　故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的醫療機構協助進行有關的診斷。

此致

　　天津市勞動能力鑒定委員會

　　申請人：______________

　　____年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書 5

　　申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號，系__________有限公司職工。

　　委托代理人：_________________，__________律師事務所律師。聯系電話_____________

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　__________年_____月_____日下午_____時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的`另一公司的裝載機砸傷，經__________市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_______________

　　________年_____月_____日

勞動能力鑒定申請書 6

　　申請人：張建開，男，1963年4月28號出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。

　　因20xx年11月19日在下班途中不幸發生交通事故，經上海市奉賢區中心醫院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經受損。20xx年12月23日復旦大學眼耳鼻喉科醫院門診診斷為：右眼被車禍傷1個月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20xx年3月26日經司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當于三級傷殘。后于20xx年8月24日經浙江省嘉興海寧市人力資源和社會保障局認定為工傷。

　　由于我左眼在事故前已失明，現右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動能力鑒定。

　　申請人：張建開

　　xx年xx月xx日

勞動能力鑒定申請書 7

　　申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　20______年______月______日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場被在同一現場施工的另一公司的裝載機砸傷，經蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫院住院治療257天，于________年____月____日出院并轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至________年____月____日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的'勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

　　__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：_________________王__________

　　20__________年__________月__________日

勞動能力鑒定申請書 8

　　_____________勞動能力鑒定委員會：________________

　　傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________

　　身份證號碼：________________受傷時間：________________

　　受傷部λ：________________工傷認定書編號：________________

　　個人社保號：________________所在單λ：________________

　　現申請做：________________鑒定。

　　申請人簽名：________________

　　(或單λ蓋章)

　　年月日

　　申請須知：________________

　　1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□

　　2、工傷認定書原件及復印件一份;□

　　3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份;□

　　4、與工傷有關所有原始病歷資料;□

　　5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原件份及復印件二份;□

　　6、舊傷復發鑒定須提供：________________

　　①所屬工傷部門介紹信;

　　②第一次工傷鑒定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□

　　7、因病(非因工受傷)勞動能力鑒定，需提供單λ委托書或解除(終止)勞動合同證明

勞動能力鑒定申請書 9

　　申請人：xxxx，地址：xxxx號,法定代表人：xxxx，聯系電話：x。

　　被申請人：xxxx，女，19xxxxx年12月xxxxx日出生，單位：xxxx，身份證號碼：xxxxxx，住址：xxxx號，郵編：xxxxxx，電話：xxxxx。

　　事實與理由：

　　20xx年xxxxx月xxxxx日被申請人因工受傷。20xx年xxxxx月xxxxx日，天津市xxxxx區勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規章制度連續曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實鑒定材料的真實性，而被申請人卻有意規避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時傷情，申請人認為其提交的鑒定所需材料并不客觀，不亦作為鑒定依據。并且天津市和平區勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關鑒定的時間、地點及申請人在鑒定中相關權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。

　　故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的.醫療機構協助進行有關的診斷。

此致

　　天津市勞動能力鑒定委員會

　　申請人：xxxx

　　xxxx年xxxxx月xxxxx日

勞動能力鑒定申請書 10

　　工傷職工姓名：_________；

　　性別：___

　　年齡：___歲

　　籍貫：______省______市

　　職業：______；身份

　　證件號碼：___________________________；

　　家庭住址：________________________

　　申請方名稱：（單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名）

　　申請方聯系人：_________；

　　申請方聯系電話：________________________

　　工傷職工所在單位是否參加工傷保險：___

　　用人單位名稱及地址：_________

　　工傷認定時間：______年______月______日

　　收到初次鑒定結論時間及等級：______年______月______日，傷殘___級

　　申請再次鑒定的事實與理由：（內容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的'理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間）

　　申請方：_________

　　申請日期：______年______月______日

勞動能力鑒定申請書 11

________市________區人民法院：

　　申請人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請人在訴訟階段申請財產保全，并向貴院繳納了財產保全保證金人民幣____________________元整(￥：_________________________________.________)。

　　現該案已勝訴并進入執行程序，退擔保金申請書申請人特向貴院申請退回所繳納的財產保全保證金至如下賬戶：_________________

　　單位名稱：_____________________________________________

　　有限公司稅務登記號：_____________________________________________________________

　　地址：___________________________

　　電話：_____________________________________________________________

　　開戶行：_____________________________________________________________________________________

　　賬號：______________

　　懇請批準!

此致

　　__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：___________

　　20__________年__________月__________日

勞動能力鑒定申請書 12

　　申請人：江西____________有限公司地址：

　　法定代表人：_________公司董事長

　　委托代理人：_________，江西井岡律師事務所律師

　　被申請人：_________，男，1970年5月20日生，住______縣身份證號：______________________________________________________

　　申請事項

　　申請人對吉安市勞動能力鑒定委員會于20___年___月22日作出的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書有異議，現申請進行重新鑒定，要求依法撤銷吉安市勞動能力鑒定委員會的鑒定

　　事實和理由

　　20___年3月3日申請人與_________簽訂了《水泥包裝、搬運承包協議》，雙方約定自20___年3月5日至20___年3月5日止由_________承包申請人的水泥包裝、搬運裝車，雙方按搬運數量結算費用。協議簽訂后，_________雇傭_________負責水泥搬運工作，這是_________個人行為，與申請人無關。雖然20___年3月14日_________受傷，但因申請人與_________無勞動合同關系，那么其受傷也不能認定為工傷。

　　后______縣勞動爭議仲裁委員會于20___年___月6日作出關于確認_________與申請人存在勞動關系的回復。吉安市人力資源和社會保障局據此認定用人單位為申請人的工傷認定并于20___年___月9日作出了吉人社工傷認字「20___」第______號工傷認定決定書。吉安市勞動能力鑒定委員會根據上述情況于20___年___月22日作出了發文對象為申請人的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書。

　　根據上述事實，同時依據中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法相關規定，______縣勞動爭議仲裁委員會于20___年___月6日作出關于確認_________與申請人存在勞動關系的’回復與事實不符且沒有法律依據，是錯誤的`且非法。因此，吉安市人力資源和社會保障局作出的工傷認定決定書也是錯誤的，吉安市勞動能力鑒定委員會根據上述文件作出的職工工傷勞動能力鑒定結論通知書也是與事實不符的，是錯誤的。同時鑒定結論鑒定為傷殘十級也與事實不符，是錯誤的。現申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動能力鑒定委員會依法撤銷該鑒定結論；

　　此致

江西省勞動能力鑒定委員會

　　申請人：江西____________有限公司

　　20______年______月______日

勞動能力鑒定申請書 13

　　申請人：_________________

　　職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________

　　身份證號碼：_________________

　　用人單λ：_________________

　　職業/工種/工作崗λ：_________________

　　事故時間：_________________

　　事故地點：_________________

　　診斷時間：_________________

　　受傷害部λ/職業病名稱：

　　受傷害經過、醫療救治的.基本情況和診斷結論：

　　___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實情況如下：

　　同志受到的事故傷害(或患職業病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范Χ，現予以認定(或視同)為工傷。

　　如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。

此致

　　__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：___________

　　20__________年__________月__________日

勞動能力鑒定申請書 14

　　申請人：___________律師事務所律師，系犯罪嫌疑人___________的委托律師。

　　取保候審對象（犯罪嫌疑人）：___________，女，因涉嫌組織、領導傳銷活動罪，被___________公安局立案偵查，現處于拘留期間。

　　申請事項：對涉嫌組織、領導傳銷活動罪犯罪嫌疑人___________申請取保候審。

　　主要事實與理由：

　　本人系犯罪嫌疑人___________的委托律師，現依據犯罪嫌疑人___________及其家屬的請求，結合其個人身體狀況面臨的實際困難以及其犯罪的具體的社會危害性，根據相關法律的規定，特為犯罪嫌疑人___________提出取保候審申請，法律依據和理由如下：

　　一、犯罪嫌疑人___________因患有___________癌，身體狀況一直不佳，一直在進行治療，近期病情有所變化（相關病歷資料附后）。《刑事訴訟法》第六十五條第三款規定：“患有嚴重疾病、生活不能自理，懷孕或者正在哺乳自己嬰兒的婦女，采取取保候審不致發生社會危險性的”，可以取保候審，故依法可對___________采用取保候審的辦法。

　　二、犯罪嫌疑人___________不具有社會危害性，其家屬愿意以人保或財保的方式為犯罪嫌疑人___________提供保證。犯罪嫌疑人___________涉嫌罪名為組織、領導傳銷活動罪罪，系非暴力性犯罪，不具有社會危害性，屬于我國《刑事訴訟法》第六十五條第二款規定“可能判處有期徒刑以上刑罰，采取取保候審不致發生社會危險性的”情形，根據我國《刑事訴訟法》的.各項規定，___________家屬愿意以人保或財保的方式為犯罪嫌疑人提供保證。

　　保證人保證隨時向執行機關報告被保證人的情況并且保證監督犯罪嫌疑人嚴格遵守有關規定，保證犯罪嫌疑人___________做到：

　　（1）遵紀守法；

　　（2）保證隨傳隨到；

　　（3）不干擾證人作證；

　　（4）不作毀滅、偽造證據和串供的行為；

　　（5）保證不離開自己所居住的縣市。

　　綜上所述，犯罪嫌疑人___________因患有___________癌，身體狀況一直不佳，而且犯罪嫌疑人___________也不具有社會危害性，因此，懇請___________公安局考慮犯罪嫌疑人___________的實際困難，對為其提出的取保候審申請予以批準為謝。

　　此呈

__________縣公安局

　　申請人：_________________

　　_______年_______月_______日

勞動能力鑒定申請書 15

　　申請人：________，男，____年____月____日生，漢族，住________市________路____號，系________工程有限公司職工。

　　委托代理人：________，________律師事務所律師。聯系電話____________

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導致的.殘疾進行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：

　　________年____月____日____時左右，申請人受單位指派外出________途中，在________現場被公司的裝載機砸傷，經市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往________人民醫院治療，醫生診斷為：____________綜合癥等。在________人民醫院住院治療天，于____________年______月______日出院并轉往____________附屬醫院繼續接受治療，直至____年____月____日好轉出院，出院診斷為：____________等。申請人由于身體多處遭受創傷，已經失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

　　此致

_______勞動能力鑒定委員會

　　申請人：________________

　　________年____月____日

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