醫(yī)療質量檢查考核總結和明年計劃

　　總結是對某一特定時間段內的學習和工作生活等表現情況加以回顧和分析的一種書面材料，它是增長才干的一種好辦法，因此我們需要回頭歸納，寫一份總結了。總結怎么寫才不會千篇一律呢？下面是小編精心整理的醫(yī)療質量檢查考核總結和明年計劃，歡迎閱讀與收藏。

　　20xx年，醫(yī)務處、質控科在院總支、院委會及醫(yī)療質量與安全管理委員會等的正確領導下，堅持以十八屆三中、四中全會、各級醫(yī)藥衛(wèi)生改革及公立醫(yī)院改革會議精神為指導，以二甲復審、醫(yī)院標準化建設為契機，嚴格按照年度工作計劃，不斷完善各項工作制度和流程、規(guī)范診療行為，調整檢查標準，增大檢查和培訓力度，狠抓醫(yī)療質量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風，改善醫(yī)療服務，提升整體服務水平與服務能力，職工和群眾滿意度得到有效提高。具體工作總結如下：

　　通過檢查和督導，各方面工作較20xx年前有了巨大進步，尤其第四季度醫(yī)院通過對科室主任和質控員進行質控管理相關知識培訓，各科室上述各項工作了有明顯改進。主要體現在：

　　一、制度體系建設

　　（一）加強院級醫(yī)療質量控制。對醫(yī)療質量與安全管理委員會進行了重新調整，成立質控科，根據二甲標準評審細則，對科室質控指標和醫(yī)療質量檢查標準進行了重新修訂，并成立了院科兩級質控檢查小組，院級以醫(yī)務處質控科主導，12月份將9名兼職質控員采取分工協(xié)作，以聯(lián)合查房的形式每周工作日對科室質控工作進行督導檢查，做到及時反饋、限期整改。

　　（二）加強科室醫(yī)療質量控制。醫(yī)院各科室調整了質量與安全管理小組并設質控員，科室質量與安全管理小組定期對科室質量進行自查，針對存在問題及不足積極整改。醫(yī)院對科室質控員進行了質控內容、質控標準及質控管理工具應用的培訓，提高科室質控管理能力。質控科統(tǒng)一制作質控模板供科室參考使用，規(guī)范質控統(tǒng)計分析模式，提高質控分析能力。

　　二、檢查方式和內容

　　第一季度醫(yī)務處制定醫(yī)療質量檢查標準，主要內容為病歷質量、各類核心制度學習及培訓、各類工作流程、二甲資料準備等內容，由宋博、楊本勤、杜玉嶺、醫(yī)務處輪轉人員等分組對臨床醫(yī)技科室進行檢查和督導。第二、三季度醫(yī)務處按照聯(lián)合查房方式每工作日輪流對各臨床醫(yī)技科室進行質量檢查，檢查內容較前增加和細化，科室醫(yī)療質量管理方面工作初具框架。第四季度醫(yī)院增設質控科，將醫(yī)療質量質控檢查內容進一步細化，針對每個科室和專業(yè)制定各自的質控檢查標準，結合聯(lián)合查房每日對各科室進行業(yè)務檢查和督導，次日進行通報。自10月份以后，科室醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進記錄本全部改為電子版，年底統(tǒng)一裝訂。

　　三、改進總結

　　（一）醫(yī)務處對醫(yī)療核心工作制度進行了重新修訂，由14項增加至21項。充分利用科室早交班時間，督導交接班制度及各項醫(yī)療核心工作制度的學習，通過聯(lián)合查房及病歷質量檢查等形式重點對三級醫(yī)師查房制度、各項病例討論制度、醫(yī)患溝通制度、病情評估制度、手術風險評估制度、手術安全核查制度、危急值報告制度等醫(yī)療核心工作制度的落實情況進行督導檢查，確保各項工作落到實處，有效確保醫(yī)療安全。

　　（二）修訂本院診療指南和技術操作規(guī)范，合理用藥、合理用血，規(guī)范診療。

　　全院各科室專業(yè)重新多次修訂了診療指南和技術操作規(guī)范，要求各科室進行培訓，以提高診療和技術操作水平。加強規(guī)范收治病人監(jiān)督，每天對科室患者按專業(yè)收治情況進行督導檢查，防止不規(guī)范收治現象。實行“一單通”，嚴格執(zhí)行臨床檢查結果互認制度，對山東省指定的醫(yī)療機構檢查結果進行互認，防止重復檢查，減輕就醫(yī)費用。嚴格抗菌藥物合理應用，加強醫(yī)師抗菌藥物合理應用培訓，對醫(yī)師抗菌藥物使用級別進行授權，通過病歷對抗菌藥物規(guī)范、合理使用情況進行督導。5月4日與藥劑科共同舉辦抗菌藥物合理應用培訓班，邀請濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院專家來院對全體醫(yī)師進行培訓。聯(lián)合藥劑科、院感科檢查抗菌藥物合理用藥，降低抗菌藥物使用強度。今年舉辦2次法律法規(guī)知識和臨床用血知識培訓，進行POCT知識培訓和授權。

　　（三）完善電子病歷質量

　　自5月28日，實施電子病歷質控，加大醫(yī)務人員尤其病案質控員電子病歷質控培訓力度和頻率，10月份輪流對科室病案質控員開展專項培訓，通過電子病歷系統(tǒng)實時監(jiān)督科室運行病歷、終末病歷書寫質量、住院時間超過30天患者上報、規(guī)范收治病人等情況。對醫(yī)療文書書寫存在問題嚴重的`科室加大督導和指導力度，提高醫(yī)療質量。抓好環(huán)節(jié)質量控制，增加檢查頻率和覆蓋面，以推動醫(yī)院整體病案質量的提高。

　　（四）病例討論及各類病情評估

　　各種疑難危重、死亡、搶救、術前討論等病例記錄較前完善，增加患者病情評估和再評估，及時發(fā)現問題和處理，制定相應的診療方案，規(guī)范了診療行為，確保醫(yī)療質量安全。檢查資料規(guī)整，有圖表數據分析和整改。

　　（五）質控檢查：通過年初至今的工作檢查，日常督導，3次分別對科主任和質控員進行培訓，使各科室質控資料從無到有，從少到多，從簡單到復雜，學會運用PDCA和各種數據分析方法，制作質控資料。同時增加9名醫(yī)務處兼職質控人員，每工作日進行質控檢查。各種工作量、診療患者病種、人次等醫(yī)療指標有分析和整改措施。

　　（六）檢驗科、輸血科和病理科室內質控、室間質評規(guī)范合格，同時與影像科室，按照二甲標準進行逐項督導，檢查資料和質控資料完備。

　　（七）醫(yī)療安全不良事件上報

　　根據醫(yī)院《醫(yī)療安全（不良）事件管理制度》制訂《關于醫(yī)療安全（不良）事件報告的規(guī)定》，指定醫(yī)患關系辦公室負責對全院發(fā)生的醫(yī)療、護理、院感、輸血等醫(yī)療安全（不良）事件進行系統(tǒng)化統(tǒng)一管理，進一步規(guī)范報告、處理流程，并明確獎懲措施，鼓勵上報。有效增強了全體醫(yī)務人員風險防范意識，對及時發(fā)現、報告、處理醫(yī)療安全（不良）事件和安全隱患，保障醫(yī)療安全，推動醫(yī)療質量持續(xù)改進起到重要作用。

　　（八）加強病員安全管理，及時上報非計劃手術和重大疑難患者，加強重點患者管理。醫(yī)院制定《關于加強病人監(jiān)護的管理規(guī)定》，對急危重癥病人、有創(chuàng)檢查及診療病人、門診及住院手術病人、高危孕產婦等重點患者加強監(jiān)護和管理。重點加強科室住院時間超過30天、非計劃再次手術、重大疑難手術等重點患者的管理，實行隨時上報和審批，每天進行督導，每季度對落實情況進行匯總分析。

　　（九）手術麻醉分級管理和特殊診療授權管理

　　為加強醫(yī)療技術臨床應用管理，促進醫(yī)療技術進步，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，醫(yī)院根據衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》和《曲阜市人民醫(yī)院醫(yī)療技術分級管理制度》有關要求，對全院手術、麻醉、腔鏡及高風險等診療技術進行了分級管理，并按照醫(yī)師級別進行了分級授權，通過各項醫(yī)療質量與安全監(jiān)管措施對分級授權進行追蹤評價，對考核不合格人員取消授權資格，工作中對袁承信取消內窺鏡檢查資格。日常檢查中對各種診療行為進行監(jiān)督檢查。

　　（十）圍術期安全核查，對手術、麻醉評估、手術安全核查等逐項監(jiān)督檢查，方磊對手術室內圍術期各項工作每日檢查。科室利用晨交班時間定期對科室醫(yī)師進行鞏固培訓。醫(yī)師在對患者進行手術、有創(chuàng)檢查、特殊治療之前嚴格執(zhí)行查對制度及談話制度，并簽署知情同意書。馬軍華對術后患者的安全管理進行檢查匯總。

　　（十一）臨床路徑和單病種

　　督促開展臨床路徑、單病種控制工作，規(guī)范治療行為，各病種入組率不能達到要求，日常檢查中加大開展臨床路徑、單病種控制工作重要意義的宣傳力度，提高工作人員的主動性、積極性，要求每季度進行匯總和分析。日常檢查督導，增加入組率和完成率。

　　（十二）三基培訓和考核

　　督導各科室每月2次進行業(yè)務學習和培訓，醫(yī)技科室增加書面考試內容，各項資料保存基本完整。質控科制定了三基三嚴培訓考核方案，11—12月份對全體醫(yī)師進行了心肺復蘇技能培訓及三基理論培訓，12月11—12日組織40歲以下86名醫(yī)師進行了心肺復蘇技能考試，平均分94.54分，無不合格人員。12月16—17日組織全體醫(yī)師、檢驗科人員進行三基理論考試，及格率為95.83%。

　　（十三）加強醫(yī)患溝通，落實知情同意制度，減少和預防醫(yī)療糾紛，做好醫(yī)療安全預警，檢查病歷中的知情同意書及各類簽字、病情風險評估、手術安全核查等。今年下半年重大醫(yī)療糾紛發(fā)生數明顯下降。

　　（十四）規(guī)范收治病人。通過檢查，不規(guī)范收治病人的科室及例數明顯下降。

　　四、及時下發(fā)督導單、上交反饋單，分析整改，作為下一月度檢查重點內容。

　　五、醫(yī)療質量考核工作較前有明顯改進，成效顯著。但仍有需要改進的地方，如對科室質控的評價、缺陷追蹤和改進等、臨床路徑和單病種質控、核心制度落實等問題，今后爭取細化各項質控指標，堅持檢查和督導。

　　六、醫(yī)務處質控科各項質控工作分析和評價詳見各月度質控簡報。

　　七、存在問題

　　檢查中臨床科室存在主要問題為：科室主任對考核工作指標不熟悉，質控數據未能與醫(yī)院下達目標相結合，統(tǒng)計分析內容較少，具體數據分析和深層次原因分析欠佳，管理工具應用欠合理；各類病例討論記錄不規(guī)范，內容簡單量少，缺少原始記錄及參加人員簽名等；術前討論和危重病人搶救登記較少；單病種、臨床路徑管理有統(tǒng)計數據，分析欠佳，數量較少，部分科室有造假，無醫(yī)囑僅填寫表單；科務會、業(yè)務學習記錄不及時，部分科室混記；抗菌藥物管理有統(tǒng)計但記錄不規(guī)范，無總結分析，病歷書寫仍存在復制、打印不及時等現象；各類風險評估表、醫(yī)患溝通等簽字不及時。醫(yī)囑、病程續(xù)打、簽字不及時、不規(guī)范。

　　醫(yī)技科室主要存在問題為：質控數據統(tǒng)計困難，資料少，內容空洞，缺少實際原始數據支持，分析欠完善；危急值登記尚及時，但無季度統(tǒng)計和分析；隨訪和疑難病例討論例數較少，真實性欠佳。三基培訓尚可，制度流程培訓少，應知應會知識了解欠缺。

　　一年來我科在院領導的支持下各項工作均取得了較大進步，在今后的工作中我們將再接再勵，不斷彌補和改正工作中的不足，爭取取得更大的成績，為醫(yī)院貢獻自己力量。

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