診斷證明模板（精選15篇）
在平日的學習、工作和生活里，大家總少不了要接觸或使用證明吧，證明是可供核驗事實的憑證。想擬證明卻不知道該請教誰？以下是小編幫大家整理的診斷證明模板，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
診斷證明 1
姓 名________
醫保證號________
主要病史及治療經過
診斷部門________
意見________
縣醫保專委會意見
性別________
年 齡________
人員類別________
單位名稱
醫師簽字：
醫師簽字：
(章)
年 月 日
縣醫保中心審批意見
審核簽字：________
年 月 日
負責人簽字：
注：
1、此表由基本醫療保險特殊疾病診斷機構相應專科副主任以上的醫師填寫。
2、“主要病史及治療經過”應簡要記錄病史、癥狀、體征及輔助檢查結果和治療經過。
3、“診斷部門意見”一欄要明確疾病的名稱、分期、分型及并發癥診斷書。
診斷證明 2
姓名________
性別________
年齡________
電話 ________
單位 ________
門診或住院號________
地址________
病情摘要：________
診斷：________
醫囑及建議：________
注：
1、未蓋本醫院公章無效。
2、涂改無效。
3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。
科醫師
___年___月___日
診斷證明 3
姓 名 ：
住 所 ：
診 斷 ：
病案號：
年 齡 ：_______歲
職 業 ：
性 別 ：
入 院 日 期 ： 自
年 月 日 起
共 住 院 天
出 院 日 期 ： 至 年 月 日 止
治 療 結 果 ：
出 院 后 注 意 事 項 ：
科主治醫師 ：
___年___月___日
診斷證明 4
門診號：
出 院 診 斷 證 明 書 住院號：
姓名： 性別：
男 年齡：16歲
入院日期：
出院日期：___年___月___日
住院天數：21天
出院診斷：兒童廣泛發育障礙-孤獨癥，伴攻擊行為
出院建議：
1. 注意休息，適宜活動，避免過度勞累等。
2.定期復查，精神內科門診藥物配合治療。
3.繼續口服抗癲癇藥物丙戊酸鈉500mg Bid（自備）， 堅持規律用藥，服用丙戊酸鈉期間根據情況監測肝腎功能和血常規，必要時查血藥濃度。
醫師簽名：
___年___月___日
診斷證明 5
關于規范《疾病診斷證明書》和《職業病診斷證明書》管理的通知各區、縣勞動和社會保障局、衛生局，各有關醫療機構，各主管局（集團、公司），各在寧有關單位：
為維護和保障工傷職工的權益，規范工傷認定、勞動能力鑒定工作，確保工傷保險基金安全，根據市政府[20______]第192號令、寧勞社[20______]8號文件精神，結合本市實際情況，現就規范工傷《疾病診斷證明書》和《職業病診斷證明書》管理有關問題通知如下：
一、工傷《疾病診斷證明書》的出具
1、疑似因工傷亡的職工在搶救結束和醫療期滿時，本人、親屬或其用人單位，可向組織搶救或治療的定點醫療機構中的主管醫療的行政部門或醫療管理辦公室提出要求，由負責搶救或治療的具有副主任以上職稱的醫師出具《疾病診斷證明書》。
因傷情緊急，因工負傷的職工在非定點醫療機構搶救時，待傷情基本平穩，應及時轉入定點醫療機構治療，并按上述規定要求開具《疾病診斷證明書》。非定點醫療機構出具的《疾病診斷證明書》，工傷保險管理部門不予認可。
2、定點醫療機構出具的《疾病診斷證明書》，必須按照國家疾病分類標準，準確描述病情，客觀反映疾病診斷，并明確其傷害部位、傷害程度和診斷結論。
二、工傷《疾病診斷證明書》的驗章
1、定點醫療機構出具的《疾病診斷證明書》，須交所在醫院主管部門醫療的行政部門或醫療管理辦公室審核并加蓋"南京市工傷生育保險醫療診斷專用章"（以下簡稱"專用章"）方為有效。傷亡職工同期的病歷、影象檢查報告、化驗報告等相關醫療資料應同時加蓋"專用章"。
2、定點醫療機構主管醫療的行政部門或醫療管理辦公室對出具的《疾病診斷證明書》如有疑問，在組織專家會診后，予以確認或重新開出《疾病診斷證明書》并加蓋"專用章"。
3、定點醫療機構出具的`《疾病診斷證明書》，未經該院主管醫療的行政部門或醫療管理辦公室審核并加蓋"專用章"的，工傷保險管理部門不予認可。
三、《職業病診斷證明書》的出具
1、根據中華人民共和國衛生部[20______]第24號部長令發布的《職業病診斷與鑒定管理辦法》第十四條規定，職業病診斷機構在進行職業病診斷時，應當組織三名以上取得職業病診斷資格的執業醫師進行集體診斷。
2、《職業病診斷證明書》應當明確診斷被檢查者是否患有職業病，對患有職業病的，還應當寫明所患職業病的名稱、程度（期別）、處理意見和復查時間。
3、《職業病診斷證明書》須包括患者職業病接觸史、臨床表現、實驗室檢查結果、依據的診斷標準、診斷結論等方面的內容，應由三名以上取得職業病診斷資格的執業醫師集體診斷簽名后出具，經具有職業病診斷資質的醫療衛生機構審核蓋章后并加蓋"專用章"方為有效。
四、《疾病診斷證明書》和《職業病診斷證明書》應采用衛生行政部門統一規定格式。
五、違反規定出具和提供虛假《疾病診斷證明書》或《職業病診斷證明書》的，一經查實：
1、對責任醫生，建議由衛生行政部門和所在醫療機構給予行政和經濟處罰。責任醫生今后不得參與社會保險有關醫療事務；
2、醫療機構在一年內發生三起以上同類情況的，取消醫療機構定點資質；
3、受傷人員的工傷認定和勞動鑒定的申報不予受理，建議所在單位給予行政和經濟處罰；
4、用人單位參與的，承付工傷保險規定的傷者的全部費用。
六、本通知自___年___月___日起執行。
_______
___年___月___日
診斷證明 6
姓名：
性別：
年齡：
身份證號碼：
單位：
門診或住院號：
地址：
病情摘要：
診斷：
醫囑及建議：
年 月 日
注：
1、未蓋本醫院醫療章無效。
2、涂改無效。
3、只作疾病證明，不得作其它證明使用。
診斷證明 7
姓名: 性別: 男 年齡: 歲 歲 身份證號碼:
工作單位/家庭住址:
檢查結果：
診斷意見:
處理建議: .
醫生簽名: 簽發時間: 年 月 日 備 注:
1、本證明僅反映患者就診時(或就診期間）的情況
2、涂改或者未蓋病情證明章無效。
（病情證明章）
診斷證明 8
_______單位：
茲有我轄區居民_________ ，身份證號 ______________________________ ，前往你處了解其病情，望貴單位能為其出具書面診斷證明。請予接洽為盼。
（蓋章）
___年___月___日
診斷證明 9
診斷證明 00001
科別：
姓名：
性別：
年齡：
入院日期：
出院日期：
就診日期：
聯系地址
診斷意見：
建議：
負責醫師：
（單位蓋章）
年 月 日
四川大學華西醫院
診斷證明 00001 科別： 姓名： 性別：年齡:
入院日期： 住院號： 出院日期： 門診就診日期
工作單位
和家庭住址：
診斷意見：
建議：
負責醫師：
（單位蓋章）
___年___月___日
診斷證明 10
茲有我社區戶籍居民，女，生于___年___月___日，身份證號，系非農業戶口。___年___月___日與(男，生于___年___月______日，身份證號：)結婚，雙方均系初婚，婚后于___年___月______日生育一女孩，取名，系計劃內第一胎，該夫婦至今只生育過這一個孩子，未抱養和收養過其他子女，未領取《獨生子女光榮證》，系獨生子女，該夫婦符合《山西省計劃生育條例》第十一條一款二項的規定，申請再生育，望給予批準。
特此證明！
_______
___年______月______日
診斷證明 11
姓名：________性別：男/女__科室：______ 病案號：______
臨床診斷：陣發性室上速
陣發性室上速：__是心律失常的一種，表現為突然發作的心悸、胸悶、焦慮不安、頭暈、少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克。一般突然發作突然中止，持續時間長短不一，短者數秒鐘，長者可持續數小時至數天。
__________
___年___月___日
診斷證明 12
姓名：
性別：
年齡：_______歲
身份證號碼：____________
工作單位/家庭住址：____________
檢查結果：____________
診斷意見：____________
處理建議：____________
醫生簽名： ____________
簽發時間： ___年___月___日
備 注：
1、本證明僅反映患者就診時(或就診期間)的情況
2、涂改或者未蓋病情證明章無效。
(病情證明章)
診斷證明 13
茲證明病人_______，男，41歲，因患急性闌尾炎，于___年___月___日住院。經立即施行手術和十天治療后，現已痊愈，將于-X年3月16日出院。建議在家休息一個星期后再上班工作。
主治醫生：
___年___月___日
診斷證明 14
科別：內分泌
姓名：_________
性別：女
年齡：______
入院日期：
出院日期：
住院號:門診
就診日期：___年___月___日
工作單位或家庭住址：_________
診斷意見：更年期綜合癥建議休息15天
醫師簽字：
單位蓋章:
日期：___年___月___日
備注：此證明加蓋公章后方能生效
診斷證明 15
姓名：
性別：
年齡：
單位（住址）：
就診時間：
出院時間：
臨床診斷：
主要診治經過：
醫學建議；
科室：
醫生： （公章）
___年___月___日
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