冠心病介入治療風險評估與應急預案

　　冠心病介入治療是指用經皮穿刺動脈的方法，經股動脈或橈動脈將帶有球囊的擴張管插入到冠狀動脈狹窄部位，然后充氣加壓，使球囊擴張，通過對冠狀動脈壁上粥樣斑塊的機械擠壓及牽張作用，使狹窄血管腔擴張，減少血管狹窄的程度，增加冠脈血流量，改善局部心肌血液供應，從而使心肌缺血引起的各種癥狀如胸痛和/或胸悶減輕或消失，達到治療的目的。狹窄血管被擴張后，在病變部位再放置一個支架(stent) 以免被擴張的冠脈血管彈性回縮及減少重新發生狹窄(稱再狹窄)。近年來研制出一種減少支架植入術后再狹窄發生率的.所謂“藥物涂層支架”。該類支架的表面涂有一種特殊藥物，可防止或減少支架內再狹窄。“藥物涂層支架”雖然價格比較昂貴，但由于臨床上取得較為滿意的效果，而且方法較為簡便、安全，患者也樂于接受。

　　冠心病介入治療的適應癥包括：心絞痛經積極藥物治療，病情未能穩定；雖心絞痛癥狀輕微，但有明確大面積心肌缺血的客觀證據，狹窄病變顯著；介入治療或心臟搭橋術后心絞痛，冠狀動脈管腔再狹窄；急性心肌梗死發病12小時以內，若超過12小時則1-2周后進行介入治療。

　　禁忌證包括缺血性心肌病、極低的心功能EF＜20%、腎功能不全及低腎小球濾過率等，介入治療后部分存在的有焦慮、腹脹、腰酸背痛、排尿困難、穿刺部位出血、術后低血壓、造影劑反應、急性冠狀動脈閉塞、心臟壓塞等。心力衰竭、心律失常等嚴重并發癥發生率較低,并與適應證和技術水平有密切關系。

　　單支血管病的患者總體來說預后是好的，遠期存活率很高（年死亡率<1%）,但這些患者同時也存在心絞痛發作活動能力和工作狀況下降，而且需要長期藥物治療等問題。關于多支血管病的血運重建問題，尤其要考慮的是患者的伴隨疾病，與左室功能狀況。總之，傾向選擇PCI的主要因素是：年輕、腦血管病、嚴重慢阻肺、患有限制生存的疾病、適合植入支架的病變、非LAD近端病變、不愿進行CABG的患者而愿意接受20-30%再狹窄的患者。傾向選擇CABG的主要因素是：年齡較大、嚴重二尖瓣返流、糖尿病、身功能不全、病變不適合植入支架、嚴重LAD近端病變和傾向最少手術次數的患者。介入手術后通過造影判斷TIMI血流恢復程度，癥狀改善狀況。心血管介入病例完成后，通過運動平板，冠脈內血管超聲，FFR，心肌灌注現象等措施評估冠脈介入療效，堅持術后抗血小板治療，降脂等措施，必要時半年后復查冠脈造影。

　　醫院制定嚴格的質量控制措施，嚴格按衛生部《心血管疾病介入診療技術管理規范》規定執行，定期對心血管介入診療技術進行現場質量督導檢查，并開展死亡病例討論、心血管介入質量每月上報、制定執行《心血管介入術前、術中及術后觀察表》等。

　　我院自20xx年6月始在北京大學人民醫院王偉民教授指導下開展冠脈介入治療技術，至20xx年始獨立開展擇期冠脈介入治療及急診冠脈介入治療技術。至20xx年7月我院已完成冠心病PTCA+支架介入手術1560余例，死亡率＜0.18%，總并發癥發生率0.2%。冠脈介入目前已得到廣泛的開展,療效和預后都有保證。

　　冠心病介入治療優于藥物治療，主要表現為減少心絞痛、減少抗心絞痛藥物的應用、工作能力比較好、生活質量比較好、以后的血管重建比較少。優于CABG，主要表現為較短的住院時間和較低的住院費用、較短的康復期、較早地工作能力恢復和較早地重返工作崗位、沒有有關的大隱靜脈疾病。

　　總體來說，冠脈介入治療安全有效。介入治療不僅能改善患者癥狀、減少心血管事件發生、提高生活質量，而且手術創傷小，能迅速恢復。

　　應急預案：

　　（一）介入診療術中可能因導管鋼絲等器械引起血管或心肌穿孔導致心包積液，需要立即行心包穿刺和引流，并緊急請心外科會診，必要時手術治療。

　　（二）介入器械、藥物干擾心臟敏感區域可能引起或加重心律失常（心跳加快、紊亂、甚至危及生命的室速或室顫或減慢，甚至停搏），情況危急時需要藥物、電復律或起搏器植入。

　　（三）病情和病變性質決定介入術的策略，復雜病變者請心外科會診，制定介入方案，有時于介入術中臨時改變計劃，會向家屬交待。

　　（四）介入術中心臟、血管內血栓形成或脫落，以及器械的斷裂或脫落可能造成血管阻塞，引起心肌梗死、中風、肺栓塞或其他部位缺血，情況危急時，會考慮中斷手術。

　　（五）部分介入術需聯合應用抑制血液凝固的藥物，可能誘發或加重出血，包括傷口、消化道、腹膜后、胸腔、眼底、顱內出血等，嚴重出血時需要輸血、壓迫、腔鏡、外科手術等處理。

　　（六）患者可能對消毒劑、對比劑或其他藥物、材料過敏，出現皮疹、頭暈、呼吸困難、休克、溶血等，予相應處理，情況不能控制應終止手術。

　　（七）急診介入治療過程會出現再灌注綜合征如：血壓下降、室性心律失常、心動過緩等，可予多巴胺、利多卡因、阿托品等靜推。

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