創傷性膈疝19例救治體會

　　創傷性膈疝救治的.臨床經驗，減少膈疝遲、漏診。方法回顧性分析19例創傷性膈疝病人的臨床資料，分析膈肌破裂原因，遲診、漏診原因，線診斷價值。結果全組病人均經手術治愈，無死亡，手術效果良好。結論創傷性膈疝常合并明顯臟器損傷，易造成遲、漏診；對胸腹部復合傷者，應注意有無膈疝發生；重視線的診斷價值對預防遲、漏診有重要意義。

　　胸、腹、胸腹部閉合或開放性創傷致膈肌破裂，均可引起腹腔臟器疝入胸腔，引起膈疝。自1995—共收治此類病人19例，現報告如下：

　　1、臨床資料：

　　本組19例中，男14例，女5例，年齡11—60歲，平均35歲。就診時間為1—48小時16例，10天—2年3例。其中閉合性創傷12例，槍傷2例，術中膈肌處理不當2例，刀傷3例。閉合性創傷中，擠壓傷4例，交通事故傷8例。左側膈肌破裂13例（含2例術中處理膈肌不當所致），疝入物依次為結腸、大網膜、胃、脾、小腸；右側膈肌破裂6例，均為強大暴力作用于右側胸腹部所致，5例合并浮動胸壁、血氣胸，疝入物為部分或全部肝右葉，1例右側膈肌沿胸壁前外后側完全撕裂，肝臟完全疝入胸腔。

　　手術方法：根據胸、腹腔傷情決定手術切口，有3例腹腔臟器損傷者經腹手術，16例經胸部切口，未作胸腹聯合切口，18例病人膈肌破口整齊，直接予以縫合修補；1例病人膈肌沿邊緣撕裂達90%，將膈肌邊緣修補縫合于相應肋間肌上。術后常規行胸腔閉式引流以預防胸腔積液、感染，利于呼吸功能恢復。

　　治療結果：19例病人均行手術修補治療，痊愈

　　2、討論：

　　（1）膈疝病因：胸腹部直接受力時，膈肌可因被動擴張而破裂、腹部受力時，膈肌可因腹腔臟器、壓力沖擊而破裂，膈肌破裂后在胸腹腔內壓力差的作用下，破裂口難以閉合，當腹壓增加時，腹腔臟器易于疝入胸腔。本組1例刀傷病人，膈肌破口僅2cm，術中仍見結腸及網膜疝入胸腔。

　　（2）遲、漏診原因：急性期病人多有劇痛、呼吸困難、休克等嚴重癥狀，其嚴重程度與疝入胸腔的腹腔臟器多少、是否梗阻、嵌頓、絞窄等程度相關，線檢查多可明確診斷。但如膈肌破裂口不大、或為大網膜所封閉、或位于右側為肝臟封閉、或疝入臟器不多，或因忙于處理其他重要臟器嚴重合并傷而遲、漏診膈疝。本組一例病人傷后2年余因呼吸困難而被檢查確診。有上腹部嚴重暴力作用史病人，在處理相應臟器損傷同時，應警惕有無膈肌破裂。

　　（3）創傷性膈疝的癥狀體征：創傷性膈疝往往伴有嚴重合并傷，易造成漏診，在治療合并傷時，如出現胸腹部劇烈疼痛或/和向同側肩背部放射、進行性呼吸困難、紫紺、心率加快而血壓下降、創傷性休克等嚴重呼吸、循環癥狀或消化道梗阻癥狀，并排除其他原因者；檢體時發現下胸部膨隆飽滿，呼吸運動減弱，叩診呈濁音或鼓音，右肝濁音界消失，呼吸音減弱或消失，或聽到腸鳴音時，均應注意有無膈疝發生。

　　（4）重視線的診斷價值：術前17例行線檢查，16例確診。線胸透或攝片檢查如發現傷側膈肌上升，膈上出現胃泡、腸管或腹腔臟器影，膈肌上緣邊界不清或有與膈肌關系密切的高密度陰影；心臟、縱膈向健側移位等征象均應引起警惕，必要時行消化道造影檢查（吞鋇或鋇灌腸）或下胃管后攝線片以確診，本組2例以此確診。

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