終止合同協議書退款收條

　　現如今，我們都跟協議有著直接或間接的聯系，簽訂協議是解決糾紛的保障。大家知道協議的格式嗎？下面是小編為大家收集的終止合同協議書退款收條，希望對大家有所幫助。

　　甲方：______________

　　乙方(患方)：_________________

　　患者基本情況：_________________

　　姓名：_________________

　　性別：_________________

　　年齡：_________________

　　住址：_________________

　　住院號：_________________

　　調解人：_____________

　　律師事務所律師：_____________

　　患者于___年___月___日在甲方住院，診斷為：_________________。住院______天，患者治療結果：_________________。

　　乙方認為是甲方造成的。

　　經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

　　1、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的.原因和責任的情況下，自行協商解決。

　　2、甲方自愿退還乙方所有醫療費用，并賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、繼續治療費、精神損害撫慰金等，共計xx元。

　　3、賠償款給付時間：

　　4、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

　　5、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金元。

　　6、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報衛生局一份。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　調解人：_____________

　　律師事務所律師：_____________

　　___年___月___日

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