拔牙手術(shù)協(xié)議書(shū)范文

　　在發(fā)展不斷提速的社會(huì)中，協(xié)議起到的作用越來(lái)越大，協(xié)議的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。想寫(xiě)協(xié)議卻不知道該請(qǐng)教誰(shuí)？以下是小編為大家收集的拔牙手術(shù)協(xié)議書(shū)范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己強(qiáng)烈要求拔除我的牙齒_________。

　　醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了拔牙手術(shù)過(guò)程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內(nèi)拔除的所有的事宜。醫(yī)生已對(duì)我進(jìn)行了仔細(xì)的檢查。就我個(gè)人表達(dá)能力范圍內(nèi)，我已經(jīng)把我的健康狀況準(zhǔn)確無(wú)誤地告訴了醫(yī)生。這些包括所有以往的對(duì)藥物、食物、昆蟲(chóng)咬傷、花粉、粉塵等變態(tài)反應(yīng)或不尋常反應(yīng)；牙齦或皮膚反應(yīng)；異常出血；以及任何其他與身體健康有關(guān)的情況。

　　我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者，拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果，應(yīng)提前向醫(yī)生講明：

　　1、炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后

　　2、心臟病

　　3、高血壓：高于180／100mmhg

　　4、血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病

　　我知道盡管醫(yī)生會(huì)盡量避免，但拔牙時(shí)仍有可能會(huì)發(fā)生以下情況：

　　1、牙折斷

　　2、牙槽骨折斷

　　3、上頜結(jié)節(jié)折斷

　　4、鄰牙或?qū)�合牙折斷或損傷

　　5、下頜骨折斷

　　6、顳下頜關(guān)節(jié)脫位

　　7、牙根進(jìn)入上頜竇

　　8、出血

　　9、牙齦損傷

　　10、下唇損傷

　　11、下頜管損傷

　　12、頦神經(jīng)損傷

　　13、舌神經(jīng)損傷

　　14、舌及口底損傷

　　15、上頜竇底穿孔

　　16、拔牙術(shù)后疼痛

　　17、拔牙術(shù)后感染

　　18、干槽癥

　　19、顳下頜關(guān)節(jié)炎

　　20、張口受限

　　21、皮下氣腫

　　同時(shí)，我已經(jīng)知道偶爾會(huì)出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥。可能會(huì)出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定，可能是不可逆的。

　　醫(yī)生已經(jīng)告訴我：對(duì)于任何拔牙后的病人，目前還沒(méi)有準(zhǔn)確估計(jì)牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求：

　　1、所咬棉卷在30分鐘后取出。

　　2、當(dāng)日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿傷及創(chuàng)口，以預(yù)防出血。

　　3、當(dāng)日宜進(jìn)軟食，食物不宜過(guò)熱，并且避免用患側(cè)咀嚼。

　　4、勿用舌舔觸創(chuàng)口，更不宜反復(fù)吸吮，以防出血。

　　5、復(fù)雜拔牙，術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷，以減輕局部腫痛。

　　6、當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正常現(xiàn)象，如出血較多應(yīng)及時(shí)來(lái)院檢查。

　　7、術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。

　　8、牙拔除術(shù)1—2個(gè)月后，應(yīng)及時(shí)鑲牙，以免引起鄰牙或?qū)�合牙移位�?/p>

　　9、特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系，醫(yī)生電話：_________。

　　我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。

　　有了這些深刻而全面的了解，我要求_________醫(yī)生為我實(shí)施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉的類型。我同意在24小時(shí)內(nèi)或直到完全從手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開(kāi)摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

　　對(duì)于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的`攝像、幻燈、錄像、x線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查，我均授權(quán)。對(duì)于醫(yī)生的建議，如符合我的利益，我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式等方面的修改。

　　我知道誰(shuí)也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此，我進(jìn)一步建議：在我的治療前或當(dāng)中，我所問(wèn)到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能得到更詳細(xì)地說(shuō)明。

　　拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險(xiǎn)已由_________醫(yī)生向我解釋。

　　病人（簽字）：_________

　　_________年____月____日

　　簽訂地點(diǎn)：_________

　　證人（簽字）：_________

　　_________年____月____日

　　簽訂地點(diǎn)：_________

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