轉院協議書范本（通用11篇）

　　在社會一步步向前發展的今天，用到協議書的地方越來越多，協議書協調著人與人，人與事之間的關系。那么協議書的格式，你掌握了嗎以下是小編收集整理的轉院協議書范文，歡迎大家分享。

　　轉院協議書 1

　　甲方（單位）：

　　乙方（工人）：

　　經____________________省人民醫院建議、患者申請和享受單位同意，市社保局批準________________________________________轉北京醫院治療癲癇疾病，轉診時限為2個月。為妥善解決乙方轉院事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　一、乙方轉診治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準 ，超出范圍的項目及藥品費用由乙方承擔。

　　二、乙方轉診轉院的`門診醫療費、住院醫療費由甲方先期墊付。本次轉診時限以外的費用甲方概不負責。

　　三、為便于轉院后能及時報銷醫療費，乙方應將有關醫療證明保存好，包括出院證明、每日費用清單、費用結算清單、住院明細清單、收費單據等憑據。

　　四、乙方轉院陪護人數不得超過2人，護理人員當地雇傭原則上為一人。

　　五、乙方及陪護人員伙食補助由甲方按照本單位因公出差伙食補助標準發給，按自然天數實行定額包干每人每天50元。

　　六、乙方陪護人住宿費由甲方按照本單位因公出差住宿標準，每人每天在150元以內憑據報銷。

　　七、交通費根據乙方及陪護人員因轉院治療實際發生的費用計算憑據報銷（只報銷往返兩次），交通費應當以正式票據為憑據報銷，有關憑據應當與就醫地點、時間、人數、次數相符合。

　　八、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自簽訂之日起生效。

　　甲方（簽章）： 乙方：

　　代表人： 代表人：

　　時間： 時間：

　　轉院協議書 2

　　經省級醫院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫辦批準_____轉___醫院診斷治療________________________疾病，轉診時限為________________________月。為便于轉診費用報銷，特簽訂以下協議：

　　一、商定的轉診醫院特指該醫院本部，凡接商定醫院、轉診項目、轉診時限發生的轉診醫療費用按公費醫療規定報銷；凡在該院分部、分院、聯合病房、其他非商定醫院和非轉診項目、本次轉診時限以外的費用不列入公費醫療報銷。

　　二、患者須嚴格執行我市省級公費醫療開支范圍》和《省直機關、事業單位公費醫療藥品目錄》的規定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。

　　三、轉診的普通醫療項目按當地規定的收費標準報銷，超標準部分由個人負擔。轉省外治療的'住院床位費，其報銷標準不得超過省內規定的同類人員的最高標準（普通人員每天________________________元，保健人員每天________________________元）。

　　四、高額診療項目（含單項費用等于或大于________________________元的檢查項目），應事先通過單位向省公醫辦申請。未經批準和不屬我省公費醫療開支范圍的項目，不列入公費醫療報銷。雖屬我省公費醫療開支范圍，但費用高于我省標準的，按我省標準結算。

　　五、轉診返昌后必須在________________________天內憑我辦轉診介紹信、發票（門診附病歷、處方，住院附出院小結及費用明晰清單）和《省級公費醫療醫藥費報銷單》到省公醫辦審核報銷。因材料不全無法審核的應在一個月內補齊材料后再送審核，逾期不再受理。

　　六、其他事宜：

　　以上條款由省公醫辦負責解釋。

　　本協議書一式兩份，自簽訂之日起生效。

　　轉診人簽字：

　　20________年________月________日

　　享受單位簽字（蓋章）：省公醫辦（蓋章）：

　　20________年________月________日20________年________月________日

　　轉院協議書 3

　　甲方（轉出醫院）：________________________________________________________________________________________________

　　乙方（轉入醫院）：________________________________________________________________________________________________

　　患者姓名：________________________________________________________________________________________________

　　身份證號：________________________________________________________________________________________________

　　鑒于患者當前病情需要，經雙方醫院協商，現就患者轉院事宜達成如下協議：

　　一、甲方同意將患者轉往乙方醫院繼續接受治療。

　　二、乙方同意接收該患者，并提供相應的醫療服務。

　　三、轉院過程中，甲方應確保患者的生命安全，并盡可能減少患者的不適和痛苦。

　　四、轉院后，乙方應繼續關注患者的病情變化，及時與甲方溝通，確保患者的治療得到及時、有效的.銜接。

　　五、雙方應共同遵守醫療行業的法律法規和倫理規范，確保患者的合法權益得到保障。

　　六、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方（轉出醫院）：________________________________________________________________________________________________

　　日期：________________________________________________________________________________________________

　　乙方（轉入醫院）：________________________________________________________________________________________________

　　日期：________________________________________________________________________________________________

　　轉院協議書 4

　　轉出醫院（甲方）：________________________________________________________________________________________________

　　轉入醫院（乙方）：________________________________________________________________________________________________

　　患者姓名（或監護人）：________________________________________________________________________________________________

　　身份證號：________________________________________________________________________________________________

　　鑒于患者目前病情，為更好地進行診療，經甲、乙雙方協商，現就患者轉院事宜達成如下協議：

　　一、甲方同意患者轉往乙方醫院繼續接受治療，并提供必要的醫療資料和病歷。

　　二、乙方同意接收該患者，并保證為其提供優質的醫療服務。

　　三、在轉院過程中，甲方應確保患者安全，采取必要的醫療措施，防止病情惡化。

　　四、轉院后，乙方應繼續跟進患者的治療情況，與甲方保持密切溝通，確保治療過程的連貫性。

　　五、雙方應遵守國家法律法規和醫療行業的.規章制度，尊重患者的知情權和選擇權，確保患者的合法權益不受侵犯。

　　六、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方（轉出醫院）：________________________________________________________________________________________________

　　代表簽字：________________________________________________________________________________________________

　　日期：________________________________________________________________________________________________

　　乙方（轉入醫院）：________________________________________________________________________________________________

　　代表簽字：________________________________________________________________________________________________

　　日期：________________________________________________________________________________________________

　　轉院協議書 5

　　甲方（轉出醫院）：____

　　乙方（轉入醫院）：____

　　患者姓名：____

　　性別：____

　　年齡：____

　　身份證號碼：____

　　一、甲方已對患者進行初步診斷和治療，但基于患者病情的需要或甲方醫療條件的限制，經與患者及其家屬協商，決定將患者轉至乙方醫院繼續接受治療。

　　二、甲方將患者轉至乙方醫院時，將提供以下醫療資料：____

　　三、乙方接收患者后，應繼續對患者進行診斷和治療，并及時向患者及其家屬通報病情和治療情況。

　　四、如因甲方原因造成患者轉院過程中的醫療損害，甲方應承擔相應的法律責任。

　　五、如因乙方原因造成患者轉院后的.醫療損害，乙方應承擔相應的法律責任。

　　六、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方（轉出醫院）：（蓋章）

　　乙方（轉入醫院）：（蓋章）

　　日期：____

　　轉院協議書 6

　　轉出方（以下簡稱甲方）：

　　轉入方（以下簡稱乙方）：

　　患者基本信息：

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：____

　　病歷號：____

　　鑒于：

　　1、甲方已對患者進行了初步的診斷和治療；

　　2、患者病情需要，需轉至更高水平的醫療機構進行進一步治療；

　　3、甲乙雙方已就患者轉院事宜進行了充分的溝通和協商。

　　現甲乙雙方就患者轉院事宜達成如下協議：

　　一、甲方同意將患者轉至乙方醫院進行進一步治療。

　　二、甲方將在患者轉院前，向乙方提供患者的完整病歷、診斷報告、治療方案等相關醫療資料。

　　三、乙方在接收患者后，應繼續對患者進行診斷和治療，并及時向患者及其家屬通報病情和治療情況。

　　四、甲乙雙方應共同保障患者在轉院過程中的.醫療安全，如因任何一方原因造成患者轉院過程中的醫療損害，應承擔相應的法律責任。

　　五、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方（轉出醫院）：（蓋章）

　　乙方（轉入醫院）：（蓋章）

　　日期：____

　　轉院協議書 7

　　甲方（轉出醫院）：______________________

　　乙方（轉入醫院）：______________________

　　患者姓名：______________________

　　性別：________

　　年齡：________

　　住院號：______________________

　　鑒于患者因病情需要，經甲乙雙方醫院協商，同意將患者從甲方醫院轉至乙方醫院繼續治療。為確保患者轉院過程中的安全和順利，甲乙雙方達成以下協議：

　　一、甲方醫院負責將患者安全轉運至乙方醫院，并提供患者病歷資料、診斷報告等相關醫療文件。

　　二、乙方醫院同意接收患者，并根據患者病情提供必要的醫療服務。

　　三、轉院過程中如發生意外或病情變化，甲乙雙方應共同協作，及時采取相應措施，確保患者安全。

　　四、轉院費用由患者或其家屬承擔，具體費用由甲乙雙方醫院根據實際情況協商確定。

　　五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方（轉出醫院）：______________________（蓋章）

　　日期：_______年____月____日

　　乙方（轉入醫院）：______________________（蓋章）

　　日期：_______年____月____日

　　轉院協議書 8

　　轉出方（甲方）：醫院

　　轉入方（乙方）：______________________醫院

　　患者姓名：

　　身份證號碼：______________________

　　鑒于患者當前病情及治療需要，經甲乙雙方協商，現達成以下轉院協議：

　　一、甲方同意將患者從本院轉至乙方醫院繼續治療，并將患者目前病情、治療方案及所需注意事項詳細告知乙方。

　　二、乙方同意接收患者，并承諾根據患者病情提供相應的醫療服務和護理。

　　三、轉院過程中，甲方應確保患者安全，并安排專業醫護人員陪同轉運。如發生意外或病情變化，雙方應及時溝通并采取措施。

　　四、轉院費用由患者或其家屬承擔，具體費用及支付方式由甲乙雙方根據實際情況協商確定。

　　五、本協議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　轉出方（甲方）：______________________（蓋章）

　　日期：_______年____月____日

　　轉入方（乙方）：______________________（蓋章）

　　日期：_______年____月____日

　　轉院協議書 9

　　甲方（轉出醫院）：____________________

　　乙方（轉入醫院）：____________________

　　患者姓名：____________________

　　性別：____

　　年齡：____

　　身份證號：____________________

　　經甲、乙雙方協商，就患者轉院事宜達成如下協議：

　　一、甲方同意將患者轉往乙方繼續接受治療。

　　二、甲方已向患者或其法定監護人充分說明病情、轉院理由及轉院途中可能發生的意外情況，患者或其法定監護人已明確了解并同意轉院。

　　三、甲方負責將患者安全送達乙方，并與乙方辦理好交接手續。

　　四、乙方同意接收患者，并承諾提供必要的醫療服務。

　　五、轉院過程中如發生任何意外情況，雙方應共同協商解決，并盡力保護患者權益。

　　六、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方（蓋章）：____________________

　　代表簽字：____________________

　　日期：____年__月__日

　　乙方（蓋章）：____________________

　　代表簽字：____________________

　　日期：____年__月__日

　　轉院協議書 10

　　轉出醫院（甲方）：____________________

　　轉入醫院（乙方）：____________________

　　患者姓名：____________________

　　患者診斷：____________________

　　患者或其法定監護人已充分了解病情，并同意從甲方醫院轉往乙方醫院繼續治療。現甲、乙雙方就轉院事宜達成如下協議：

　　一、甲方應確保患者轉院途中的安全，并及時與乙方進行溝通協調。

　　二、乙方同意接收患者，并為患者提供必要的醫療服務。

　　三、轉院過程中如發生任何意外情況，雙方應共同協商解決，并盡力保護患者權益。

　　四、本協議未盡事宜，由雙方協商解決。

　　五、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方（蓋章）：____________________

　　代表簽字：____________________

　　日期：____年__月__日

　　乙方（蓋章）：____________________

　　代表簽字：____________________

　　日期：____年__月__日

　　轉院協議書 11

　　甲方（轉出醫院）：______________________

　　乙方（轉入醫院）：______________________

　　患者姓名：______________________

　　性別：____

　　年齡：____

　　病歷號：______________________

　　鑒于患者目前病情需要，經雙方醫院協商，同意將患者從甲方醫院轉至乙方醫院繼續治療。為確保患者轉院過程中的安全和治療的順利進行，特制定以下協議：

　　一、甲方醫院應負責患者轉院途中的醫療安全和必要的.醫療護理。

　　二、乙方醫院同意接收患者，并承諾為患者提供必要的醫療服務。

　　三、轉院過程中如發生意外或病情變化，甲乙雙方應共同協作，及時采取相應措施。

　　四、患者轉院所需費用由______________________承擔。

　　五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方（轉出醫院）：______________________（蓋章）

　　日期：_______年____月____日

　　乙方（轉入醫院）：______________________（蓋章）

　　日期：_______年____月____日

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