病歷授權委托書

時間：2024-08-15 15:22:33 委托書我要投稿

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病歷授權委托書

　　被委托人在行使委托書上的合法權力時，被委托人不承擔任何法律責任。在社會一步步向前發展的今天，在處理事務上需要使用委托書的情況越來越多，那么問題來了，到底應如何寫一份恰當的委托書呢？下面是小編為大家收集的病歷授權委托書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

病歷授權委托書

病歷授權委托書1

　　委托人姓名：身份證號碼：

　　受委托人姓名與委托人關系：身份證號碼：

　　委托代辦事項權限：

　　代理復印自（年月日至年月日）在北京仁和醫院醫院科住院治療的病歷。復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至年月日。

　　委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名：受委托人簽名：

　　年月日

病歷授權委托書2

　　委托人：xxx 性別: 身份證號:--- 被委托人：xxx 性別：身份證號:

　　本人因順產，不能親自辦理出院患者病案復印的相關手續，特委托-x作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的`有關文件及其他相關辦理手續，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

　　委托人：

　　年月日

病歷授權委托書3

　　我叫聯系電話：年該院出院，因不能親自處理，現委托，身份證號：，聯系電話：作為我的代理人前來復印本人病例，并授權其有效簽字和代領相關法律文書，由此產生的一切后果由我自行承擔。

　　委托人：

　　受委托人：

　　年月日

病歷授權委托書4

　　委托人(患者本人) ：

　　有效證件號碼：

　　性別年齡聯系電話：

　　受托人：

　　有效證件號碼：

　　性別年齡聯系電話：

　　與患者關系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于年月日因病住院。本人鄭重委托由作為我的`代理人復印本人醫院住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至年月日

　　患者簽名：(手印) 年月日

　　受托人簽名：(手印) 年月日 (附雙方身份證及關系證明復印件)

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