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醫院委托書格式范本
委托人不得以任何理由反悔委托事項，說明委托書具有不可撤銷性。在日常生活和工作中，越來越多的事務需要用到委托書，那么你有了解過委托書嗎？下面是小編為大家收集的醫院委托書格式范本，歡迎大家分享。
醫院委托書格式
委托人信息：包括委托人的姓名、性別、年齡、身份證號碼、住址等。
受托人信息：包括受托人的姓名、性別、年齡、身份證號碼、住址、聯系電話等。
委托事項：明確委托的具體事項，例如辦理病歷資料申請、代為行使住院期間的知情同意權利等。
委托權限：詳細說明受托人的權限范圍，例如代為簽署知情同意書、辦理相關手續等。
委托時限：明確委托的起止時間。
法律責任：委托人需聲明對受托人在辦理委托事項過程中所簽署的文件和產生的法律后果均予以認可，并承擔相應的法律責任。
簽字確認：委托人和受托人需在委托書上簽字并注明日期。
醫院委托書格式范本 1
委托人(患者本人)：_________________ 性別 _________________年齡_________________
有效證件號碼： _________________住址：_________________
受托人：_________________ 性別_________________ 年齡 _________________聯系電話：_________________
有效證件號碼：_________________ 住址： _________________與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □
其他_________________
本人于_________________ 年 _________________月 日_________________因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 _________________作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：_________________ (手印)
_________________ 年 _________________月_________________ 日
受托人簽名：_________________ (手印)
_________________年_________________ 月 _________________日
醫院委托書格式范本 2
1.委托書
2.茲因患者______因__工作關系 __重病 __路途遙遠__出 國
3.確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：
4.以供----之用。
5.此 致醫院
6.委托人： (簽章)身份證號：
7.戶籍地：
8.受委托人：身份證號：
9.戶籍地：
10.電 話：
11.__年__月__日
12.委托人證件影印本受托人證件影印本
13.法律委托書
14.委托人：
15.受托人：
16.現委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。
17.代理權限為：(代為陳述事實，參加辯論，代為承認、放棄或者變更訴訟請求，進行調解與和解，提起反訴或者上訴)
二、董事會授權委托書
公司名稱股份有限公司董事會：
本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于____年____月____日召開的第____屆董事會第____次會議，并授權其表決本次董事會的相關議案。
特此委托。
委托人：
二○____年____月____日
醫院委托書格式范本 3
茲委托______(姓名、性別、年齡、職務)代表本企業為______(項目名稱)的代理人，其權限如下：
______(具體說明代理的事項和內容，包括談判權、簽訂合同權、代為承認或者放棄一定權利權等)。
法定代表人：______
__年__月__日
醫院委托書格式范本 4
科室：__________
床號：__________
住院號：_________
患者姓名：_________
性別：_________
年齡__________歲，因__________________來醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關于“住院進一步診治”的建議。
住院期間我委托__________________負責我的一切醫療事宜及相關事宜，授權范圍如下：
1、如實向醫院提供有關我病情的全部真實資料，接受院方的詢問和回答問題，協助配合診療，接受醫方詢問，簽署相關文件。
2、代我了解病情，并在我本人無法單獨決定時全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務。
4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術方案，同意或拒絕搶救或手術過程中各項醫療措施，并處理與患者有關的其它事務。_________代理人在授權范圍內所辦理的事務以及因代理人不履行或延誤履行代理事務而發生的醫療風險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無關。
同時，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開病區發生病情加重、惡化、并發癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫院導致住院期間費用不能報銷等后果時，由患方自行承擔責任。
本委托授權書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手印）：_________身份證號：_________住址：
聯系電話：
簽具日期：_________年_________月_________日_________時_________分
代理人簽名（手印）：_________身份證號：_________住址：
聯系電話：_________與患者關系：
簽具日期：_________年_________月_________日_________時_________分
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