辦個人工傷委托書

時間：2024-06-08 15:38:40 美云委托書我要投稿

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辦個人工傷委托書范本（精選10篇）

　　職工在單位履行職務過程中,遭受的人身傷害如果被認定屬于工傷以后,就需要進行相關的工傷鑒定。如下是小編給大家整理的個人工傷委托書范本，希望對大家有所作用。

辦個人工傷委托書范本（精選10篇）

　　辦個人工傷委托書 1

勞動和社會保障局：

　　我單位職工_______于_______年____月____日因______________發(fā)生事故，現(xiàn)委托（身份證號碼：______________；聯(lián)系電話：______________；送達地地：______________）前往貴局處理有關事宜。

　　委托事項：

　　□申請工傷認定；

　　□簽收工傷認定相關文書；

　　□其他委托事項：

　　委托人簽章：_______公司

　　受委托人簽章：______________

　　_______年____月____日

　　辦個人工傷委托書 2

______________人力資源和社會保障局：

　　本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現(xiàn)委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。

　　受委托人姓名：______________

　　性別：_______

　　聯(lián)系電話：______________

　　工作單位及職務：______________

　　經(jīng)常居住地：______________

　　委托權限：申報工傷認定、領取工傷結論書等。

　　委托人：______________

　　日期：_______年____月____日

　　受委托人：______________

　　日期：_______年____月____日

　　辦個人工傷委托書 3

委托人：

　　威海鴻安建筑集團承建的工程分部（分項、工序）由本人為主的勞務隊伍（以下簡稱委托人）承攬施工。為了保障施工人員的合法權益，按照有關規(guī)定施工人員應辦理工傷保險。經(jīng)與威海鴻安建筑集團有限公司一公司協(xié)商，同意其做為我們工傷保險費用繳納的被委托人。

　　被委托人義務為委托人辦理工傷保險費用繳納的`相關事項，對被委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我們均予以認可，并承擔相應的法律責任。但工傷保險費用由委托人承擔，委托人發(fā)生工傷后，被委托人義務為委托人向工傷基金辦理工傷保險待遇的領取，其他工傷待遇由委托人自行承擔。

　　委托書自委托人完成以上分部（分項、工序）后無效。委托人登記表見附表。

　　委托人（簽字蓋章）：____

　　____年____月____日

　　被委托人（簽字蓋章）：____

　　____年____月____日

　　辦個人工傷委托書 4

　　申請人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，籍貫，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工。聯(lián)系電話_____。被申請人：__公司，地址：_______。

　　法定代表人：___任__職務

　　聯(lián)系電話：______

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在___(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是___公司職工，于____年__月被進入該公司，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費醫(yī)藥費__元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第_條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

__縣(市)勞動和社會保障局

申請人(簽字)：__

　　____年__月__ 日

　　辦個人工傷委托書 5

廣州市勞動能力鑒定中心：

　　現(xiàn)委托我單位職工____________(男/女)身份證：_________________________________

　　到貴中心為我單位職工______________(男/女)身份證：________________________________

　　辦理：□ 申請工傷勞動鑒定及簽領相關文件

　　□ 申請非因工作勞動鑒定及簽領相關文件

　　□ 其他：____________________________

　　委托人：

　　用人單位（蓋章）：

　　法人代表/經(jīng)營者簽名：____________________

　　日期：年月日

　　被委托人（簽名、印指模）：

　　日期：年月日

　　被委托人身份證件粘貼處（被委托人請帶身份證原件核對）

　　辦個人工傷委托書 6

　　委托人：__________________

　　住所地：______街______號

　　被委托人：__________________市物證司法鑒定中心

　　委托事項：

　　對______的左手手指損傷進行傷殘等級鑒定。

　　事實與理由：

　　______年______月______日下午，______在由______承建的______工程的工地上干活時，被混凝土車砸傷左手。當日，______被送往______市第______醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：

　　1、左手食指不完全離斷；

　　2、左手中指關節(jié)囊裂傷；

　　3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折。現(xiàn)已治療終結出院，但其左手的食指、中指及小指的'有關功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴重不便。

　　為此，特請求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準，對______的傷情進行傷殘鑒定。

　　委托人：__________________

　　______年______月______日

　　辦個人工傷委托書 7

　　委托人聯(lián)系地址：_________________

　　委托人聯(lián)系電話：_________________單位委托

　　用人單位意見：_________________同意作為本單位經(jīng)辦人辦理(職工名字)的工傷認定、勞動能力鑒定等有關事項。

　　用人單位：_________________(蓋章)

　　____年____月____日

　　辦個人工傷委托書 8

　　委托人：____________，

　　性別______，

　　______年______月______日出生，

　　現(xiàn)住______省______市______號，

　　身份證號碼：____________。

　　受托人：____________，

　　性別______，

　　______年______月______日出生，

　　現(xiàn)住______省______市______號，

　　身份證號碼：____________。

　　委托人與受托人系____________關系。

　　委托人由于人在國外，現(xiàn)全權委托受托人代辦本人____________公證事宜。

　　受托人無轉(zhuǎn)委托權。

　　委托期限自本委托事項辦理完畢時止。

　　委托人：____________(簽名)

　　____________年______月______日

　　辦個人工傷委托書 9

　　申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.

　　被告：_________________公司，地址：_________________

　　法定代表人：______________任______________職務，聯(lián)系電話：_________________

　　請求事項：

　　請求勞動部門依法認定申請人在什么時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是___________公司職工，年、月被招入公司，擔任__________工作，在_____年_____月_____日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

此致

_____________仲裁委員會

　　申請人：_________________(簽名)

　　_____年_____月_____日