——相鄰權糾紛

　　申請人姓名________ 性別____ 出生年月日________ 民族________ 職業____ 住址___________ 身份證號碼____________ 聯系方式________________

　　申請人姓名________ 性別____ 出生年月日________ 民族________ 職業____ 住址___________ 身份證號碼____________ 聯系方式________________

　　被申請人________ 性別____ 出生年月日________ 民族________ 職業____ 住址___________ 身份證號碼____________ 聯系方式________________

　　被申請人姓名________ 性別____ 出生年月日________ 民族________ 職業____ 住址___________ 身份證號碼____________ 聯系方式________________

　　糾紛的主要事實和爭議事項：申請人____ 的________位于________________ ，與被申請人________ 的__________________________相鄰。

　　被申請人________ 影響申請人的.________________ ，造成了申請人的____________________。歷史上，____________________________，現申請人____要求被申請人________________________ 。

　　本案各方當事人自愿將機動車事故糾紛申請________人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員____ 主持調解下，各方當事人自愿達成如下協議：

　　1、被申請人____于本協議簽訂后的____日內________________________________。

　　2、被申請人____賠償給申請人經濟損失人民幣________ 元。于________________付清。

　　本協議書具有民事合同性質，受法律保護。各方當事人應當按照協議自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律責任。

　　雙方自愿于本協議簽訂后30日內向呼圖壁縣人民法院申請司法確認，一經司法確認，本協議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執行。

　　本協議一式____ 份，由雙方當事人、調解組織各執一份，具有同等效力。

　　申請人(簽名)__________ 被申請人(簽名)___________

　　_____年____月____日 _____年____月____日

　　調解員(簽名)_________ 記錄人(簽名)________

　　人民調解委員會(蓋章)

　　____ 年____月____日

各種調解協議書4

　　——醫療糾紛

　　甲方：_________醫院 地址：_________ 聯系電話：_________ 郵政編碼：_________

　　乙方：_____ 性別：_____ 年齡：__________身份證號碼：__________ 住址：_____________ 聯系電話：_________ 郵政編碼：_________

　　與患者關系：□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬

　　(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

　　甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____________)

　　于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_________在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

　　1.(簡述治療經過)______________________________ 。

　　2.(患者的現狀)___________________________________

　　3.(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________ 。

　　4.如患者已經死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意。

　　5.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的.各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

　　6.補償數額和給付方式：

　　甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。

　　7.乙方自甲方給付補償款后，不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

　　8.違約責任：甲乙雙方如一方違反本協議，則向對方支付違約金_____元。

　　9.本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

　　10.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：_________(蓋章)

　　乙方：_________(簽字)(患者本人)

　　_________(患者父母)

　　_________(患者配偶)

　　_________(患者所有子女)

　　_________(委托代理人)

　　____年____月____日

各種調解協議書5

　　當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務)：

　　申請人：，男，年月日出生，漢，現住市區鎮村組。職業：廠操作工。

　　被申請人：，男，年月日出生，漢，現住市區鎮村組。職業：廠經營者。

　　糾紛簡要情況：年月日晚7時左右，在廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計萬余元。拒絕為其支付醫療費用。在多次于其交涉未果的.情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

　　經調解，自愿達成如下協議：

　　1)由承擔所有的醫療費用;

　　2)一次性補償誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計萬仟元;

　　3)與即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限：1)本協議簽定之時，由一次性支付給申請人現金萬仟元。2)在年月日前，由為付清所有的醫療費用。

　　本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人(簽名或蓋章)、

　　調解員(簽名)

　　年月日(人民調解委員會印)

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