調(diào)解協(xié)議書

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精選調(diào)解協(xié)議書范文10篇

　　在日常生活和工作中，很多場合都離不了協(xié)議，簽訂協(xié)議可解決或預(yù)防不必要的糾紛。一起來參考協(xié)議是怎么寫的吧，以下是小編收集整理的調(diào)解協(xié)議書10篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。

精選調(diào)解協(xié)議書范文10篇

調(diào)解協(xié)議書篇1

　　甲方當(dāng)事人姓名性別男年齡歲住址四川省市乙方當(dāng)事人姓名性別男年齡歲住址四川省市

　　簡要案情200x年9月26日晚甲乙雙方及職工因故發(fā)生糾紛并引起互毆雙方各有受傷但乙方受傷相對較重為妥善解決此事雙方依據(jù)浙江省高級法院、省檢察院、省公安廳《關(guān)于當(dāng)前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問題的意見》的有關(guān)規(guī)定特達成如下和解協(xié)議

　　一、雙方就各自不理智行為表示遺憾。并向?qū)Ψ奖硎镜狼负拖嗷フ徑狻?/p>

　　二、甲方同意在本協(xié)議簽訂后一次補償乙方誤工費、營養(yǎng)費、交通費等各種損失共計陸萬陸仟元整60000.00元醫(yī)療費等乙方痊愈后按實結(jié)算。本補償已包括了乙方所有損失。

　　三、乙方請求公安機關(guān)不再處理本案，并不再追究甲方所有法律責(zé)任。

　　四、本協(xié)議雙方簽字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。

　　五、本協(xié)議一式三份公安機關(guān)一份甲乙雙方各執(zhí)一份具有同等法律效力。

　　甲方當(dāng)事人簽名捺印

　　乙方當(dāng)事人簽名捺印

　　處理公安機關(guān)

　　在場見證人簽名

　　200X年9月28日

調(diào)解協(xié)議書篇2

　　申請人：_______市________酒業(yè)有限責(zé)任公司；

　　地址：________市_____區(qū)______路______號；

　　法定代理人：田________，董事長。

　　被申請人：______市________有限責(zé)任公司；

　　地址：_______市______區(qū)_____路_____號；

　　法定代表人：周_______，總經(jīng)理。

　　申請人_______市_______酒業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱“申請人”）與被申請人_______市_____有限責(zé)任公司（以下簡稱“被申請人”），于XX年6月25日在被申請人所在地簽訂一份《購銷合同》。合同約定，由申請人將其生產(chǎn)的“_______牌”白酒供給被申請人經(jīng)銷。申請人售給被申請人“______牌”白酒每件價格為160元人民幣，全上供貨不得少于500件。產(chǎn)品質(zhì)量由申請人負責(zé)。第一次供貨時間是XX年6月30日，數(shù)量為100件。被申請人于XX年7月15日付清第一次供貨價款的60%以后，申請人應(yīng)于收到貨款的10天內(nèi)供應(yīng)第二批白酒，交貨地點為被申請人所在地_____路_______號的.______倉庫。合同還約定，合同簽訂后一周內(nèi)由被申請人付定金2萬元人民幣。因本合同發(fā)生的糾紛協(xié)商不能解決時，由_____市仲裁委員會仲裁。XX年3月25日，因履行本合同發(fā)生糾紛，申請人向______市仲裁委員會申請仲裁。_______市仲裁委員會依法組成仲裁庭進行了審理，并主持了調(diào)解。

　　申請人和被申請人本著互諒互讓的原則，自愿達成如下和解協(xié)議：

　　一、解除XX年6月25日簽訂的《購銷合同》。

　　二、被申請人退還未售出的“______牌”白酒110件，由被申請人負責(zé)送到申請人所在地的_______倉庫。運輸中的風(fēng)險由被申請人承擔(dān)。

　　三、申請人收到被申請人2萬元人民幣的定金，由申請人返還1萬元人民幣，其余部分充抵申請人的貨款和其他費用。依此結(jié)算，申請人和被申請人之間的債權(quán)債務(wù)得以清結(jié)。

　　四、本案的仲裁費和財產(chǎn)保全費共4000元人民幣已由申請人支付，申請人負擔(dān)XX元人民幣，被申請人負擔(dān)XX元人民幣，被申請人負擔(dān)部分從申請人應(yīng)返還給被申請人1萬元人民幣中扣除。扣除扣的8000元人民幣由申請人在驗收被申請人退還“_______牌”白酒的當(dāng)日以現(xiàn)金方式支付。

　　五、本協(xié)議書自雙方當(dāng)事人簽訂之日起生效，一式三份，雙方各執(zhí)一份，由被申請人送仲裁庭一份。申請人在本協(xié)議書生效后的三日內(nèi)撤回仲裁申請。

　　申請人：_____市____酒業(yè)有限責(zé)任公司

　　法定代理人：田_____________________

　　申請人：_______市______有限責(zé)任公司

　　法定代表人：周_____________________

　　____________年_________月________日

調(diào)解協(xié)議書篇3

　　編號：(___)___調(diào)___號

　　申請人：劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))

　　被申請人：哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))

　　糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫(yī)療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫(yī)療費用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進行調(diào)解。

　　經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：

　　1.由哈_______承擔(dān)所有的醫(yī)療費用_________元;

　　2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。

　　履行協(xié)議的.方式、地點、期限：

　　1.本協(xié)議簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現(xiàn)金_______元;

　　2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫(yī)療費用。

　　本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

　　當(dāng)事人(簽名)________

　　調(diào)解員(簽名)________

　　_______年____月_____日

　　(人民調(diào)解委員會印)

　　甲方(用人單位)：

　　乙方(員工)：

　　甲乙雙方當(dāng)事人就***于20xx年*月**日上班時意外受傷一事，雙方經(jīng)過平等友好協(xié)商，就此次事宜達成如下協(xié)議：

　　1、除甲方已墊付的25000元醫(yī)療費外，甲方在年月日前向乙方一次性支付元(含治療期間所產(chǎn)生的持號費、住院費、藥費及交通費及經(jīng)濟補償金、工傷待遇等)，乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權(quán)利。

　　2、乙方承諾：對此次工傷事故不需要進行工傷鑒定，并認可本協(xié)議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的客觀情況。

　　3、經(jīng)乙方申請，依其意愿，甲方亦同意，本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方勞動關(guān)系終止。

　　4、乙方承諾：乙方不因勞動關(guān)系存在的任何問題主張權(quán)利。如乙方違反，則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費用外，還需支付上述費用的雙倍利息。

　　5、甲乙雙方承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實意思的表示。

　　6、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)壹份，自雙方簽字之日生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

調(diào)解協(xié)議書篇4

　　甲方：法定代表人：

　　乙方：法定代表人：

　　為維護甲乙雙方合法權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，乙方協(xié)助甲方做好本協(xié)議書規(guī)定的相關(guān)政府工作事項，特訂立如下條款，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，供雙方共同遵守履行。

　　一、協(xié)助政府管理事項：

　　按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，乙方協(xié)助甲方管理的事項主要包括：

　　1、維護社會治安、未成年人保護、禁毒防范和社區(qū)戒毒、協(xié)助查處賭博、暫住人口管理、租賃房屋的安全防范和治安管理。

　　2、養(yǎng)犬管理。

　　3、開展消防宣傳教育、群眾性消防工作。

　　4、農(nóng)村公路的建設(shè)、養(yǎng)護和管理。

　　5、建立健全行政村和船主的船舶安全責(zé)任制。

　　6、計劃生育工作和流動人口婚育登記、查驗等。

　　7、社會撫養(yǎng)費征收。

　　8、優(yōu)撫救濟、農(nóng)村五保供養(yǎng)、居民最低生活保障和城鄉(xiāng)社會救助工作。

　　9、出具收養(yǎng)證明。

　　10、基本農(nóng)田保護、土地調(diào)查。

　　11、建立勞動保障服務(wù)站，做好農(nóng)村基本保障工作。

　　12、建立勞動爭議調(diào)解。

　　13、建立價格監(jiān)督服務(wù)點。

　　14、對依法被剝奪政治的權(quán)利的村民、居民進行監(jiān)督、教育、管理。

　　15、轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)星地面接收設(shè)施管理。

　　16、公共衛(wèi)生和傳染病預(yù)防與控制、艾滋病防治、組織村民受種疫苗。

　　17、藥品質(zhì)量監(jiān)督。

　　18、農(nóng)業(yè)、經(jīng)濟、污染源普查。

　　19、青少年教育，督促適齡兒童、少年入學(xué)。

　　20、設(shè)立安全生產(chǎn)工作小組，開展安全生產(chǎn)活動，落實安全生產(chǎn)措施。

　　21、做好抗旱措施落實。

　　22、動物疫情應(yīng)急處理。

　　23、兵役登記及政審。

　　24、氣象災(zāi)害防御知識宣傳和應(yīng)急演練。

　　25、其他依法協(xié)助管理的事項。

　　二、甲方權(quán)利、義務(wù)：

　　1、甲方根據(jù)本協(xié)議規(guī)定將部分工作事項交給乙方協(xié)助管理。

　　2、甲方須提供給乙方協(xié)助管理經(jīng)費。

　　3、甲方每年制定各協(xié)助管理事項的具體工作目標要求和管理結(jié)果的評定標準，并對乙方的管理情況實施評估，對其管理結(jié)果進行評定。評定結(jié)果與支付的協(xié)助管理經(jīng)費掛鉤。

　　甲方應(yīng)對乙方協(xié)助管理的事務(wù)加強指導(dǎo)。

　　5、法律、政策規(guī)定由甲方享有的其他權(quán)利、義務(wù)。

　　三、乙方權(quán)利、義務(wù)：

　　1、乙方協(xié)助甲方管理本協(xié)議書規(guī)定的事項。

　　2、乙方依法在本區(qū)域開展各類協(xié)助事項的管理工作，在協(xié)助管理過程中遇到困難，乙方應(yīng)及時向甲方提出，共同商討解決辦法和措施。

　　3、定期向轄區(qū)群眾通報工作情況，接受群眾的監(jiān)督，收到群眾意見后及時通報給甲方，做好群眾工作。

　　4、根據(jù)甲方的要求及自身工作需要，有計劃、有措施、有總結(jié)，健全各類管理活動的臺賬

　　5、法律、政策規(guī)定由乙方享有的`其他權(quán)利、義務(wù)。

　　四、經(jīng)費及支付方式：

　　甲方根據(jù)協(xié)助管理事項完成情況，支付乙方協(xié)助管理經(jīng)費(以支付人員報酬的方式，全部完成每年支付10萬～20萬，具體根據(jù)評估情況確定支付額度)。支付方式：年底根據(jù)評估情況進行經(jīng)費的結(jié)算。

　　五、其他：

　　1、協(xié)議期限：xxxxx年1月1日起至xxxxx年12月31日止，協(xié)議規(guī)定的期限屆滿，本協(xié)議自然終止。如需續(xù)訂，則期滿前一個月向?qū)Ψ教岢鰰嬉庖姟?/p>

　　2、協(xié)議中未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決，所簽訂的補充協(xié)議為本協(xié)議的組成部分，具有同等法律效力。

　　3、甲乙方履約情況接受同級黨組織的監(jiān)督。

　　4、本協(xié)議一式四份，甲乙雙方各執(zhí)一份，甲乙雙方同級黨組織各備案一份;本協(xié)議經(jīng)雙方蓋章及法定代表人簽字生效，甲乙雙方同意將協(xié)議書效力追溯至xxxx年1月1日。

　　5、本協(xié)議書評估細則及評估方法另行制定。

　　6、協(xié)議執(zhí)行中如果發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。如果雙方不能協(xié)商解決，可通過相關(guān)的法律途徑解決。

　　甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：

　　法定代表人(簽字)：法定代表人(簽字)：

　　xxxxx年月日 xxxxx年月日

調(diào)解協(xié)議書篇5

　　甲方：xxxxxx有限公司

　　乙方：xxxxxxx有限公司

　　甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方與乙方xxxxx糾紛一案，雙方自愿達成如下協(xié)議：

　　甲乙雙方因萬xxxxxxx申請仲裁一案，由乙方支付給甲方x元，雙方即達成和解了結(jié)此案。案件仲裁費由甲方承擔(dān)x元，由乙方承擔(dān)x元。支付方式：

　　一、乙方應(yīng)于xx年x月x日前向甲方提交xxxx材料。甲方應(yīng)于xx年x月x日前就乙方提供的.材料按相關(guān)法律法規(guī)完善手續(xù)，乙方在甲方完善手續(xù)后立即支付給甲方x元。

　　如乙方未按時提供相關(guān)x材料給甲方，則乙方應(yīng)于xx年x月x日前支付給甲方x元。

　　二、甲方同意隨時按相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定為乙方完善應(yīng)由甲方負責(zé)的xx手續(xù)。

　　三、乙方于xx年x月x日前向甲方一次性支付剩余的x元；

　　三、仲裁庭以甲方為申請人、乙方為被申請人根據(jù)本協(xié)議內(nèi)容制作調(diào)解書，調(diào)解書不寫明仲裁事實和 1

　　理由；

　　四、本調(diào)解協(xié)議一式叁份，甲乙雙方各執(zhí)一份，重慶仲裁委員會存檔一份，由甲乙雙方簽字后生效。

　　甲方：

　　委托代理人：

　　乙方：委托代理人：

調(diào)解協(xié)議書篇6

　　甲方：高三.4班田瑾乙方：高一.3班張舒奇

　　事由：20xx年11月14日早晨打水的過程，田瑾暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷，經(jīng)戶縣惠安醫(yī)院檢查并治療，張舒奇已基本痊愈。

　　根據(jù)以上情況，我校依照戶縣第八中學(xué)重大違紀處理辦法對雙方進行調(diào)解，經(jīng)甲乙雙方家長協(xié)商，自愿達成協(xié)議：

　　1、乙方受傷產(chǎn)生的醫(yī)藥費營養(yǎng)費由甲方承擔(dān)，一次性付給甲方醫(yī)藥費 1000 營養(yǎng)費 300 ;

　　2、本次調(diào)解為一次性調(diào)解，雙方不得以任何借口挑起糾紛; 3、經(jīng)調(diào)解，雙方無爭議，調(diào)解協(xié)議雙方簽字后生效。

　　甲方當(dāng)事人：監(jiān)護人：乙方當(dāng)事人：監(jiān)護人：

　　調(diào)解人：

　　戶縣第八中學(xué) 20xx年9月22日

　　二

　　當(dāng)事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))：

　　申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠操作工。

　　被申請人：×××，男，××××年×月×日出生，漢，現(xiàn)住××市××區(qū)××鎮(zhèn)××村×組。職業(yè)：××廠經(jīng)營者。

　　糾紛簡要情況：××××年××月××日晚7時左右，×××在××廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫(yī)療費共計×萬余元。×××拒絕為其支付醫(yī)療費用。×××在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請，要求對此事進行調(diào)解。

　　經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：

　　1)由×××承擔(dān)所有的'醫(yī)療費用;

　　2)×××一次性補償×××誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計×萬×仟元;

　　3)×××與×××即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。

　　履行協(xié)議的方式、地點、期限：1)本協(xié)議簽定之時，由×××一次性支付給申請人×××現(xiàn)金×萬×仟元。2)在××××年××月××日前，由×××為×××付清所有的醫(yī)療費用。

　　本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

　　當(dāng)事人(簽名或蓋章)、

　　調(diào)解員(簽名)

　　年月日(人民調(diào)解委員會印)

調(diào)解協(xié)議書篇7

　　當(dāng)事人：田_、女、漢族、現(xiàn)年51歲、文盲、銅廠村委會大河邊村村民

　　趙_，男，漢族，現(xiàn)年30歲，銅廠村委會大河邊村村民

　　趙_，男，漢族，現(xiàn)年24歲，銅廠村委會大河邊村村民

　　大河鎮(zhèn)大水昝煤礦

　　案由：20_年10月10日，大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡，大河派出所接到報案后于20xx年10月10日及時趕現(xiàn)場進行尸表檢驗。經(jīng)檢驗，全身無傷痕、無中毒跡象，排除他殺、自殺、投毒等人為因素，經(jīng)征求死者家屬意見，不作醫(yī)學(xué)鑒定，初定為疾病意外死亡，大河鎮(zhèn)綜治中、大河鎮(zhèn)派出所、大河司法所、銅廠村委會于20xx年10月11日召集煤礦領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人親宿在煤礦現(xiàn)場調(diào)處，死者親屬申請法律援助并獲得批準，自愿達成善后處理協(xié)議書。

　　一、死者趙石成的善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;

　　二、死者趙石成在煤礦工作多年，不幸在煤礦宿舍死亡。參照大河煤礦企業(yè)工亡和意外死亡的.補償標準，由大水昝煤礦付給補償費71.6萬元(柒拾壹萬陸仟元整)、(安葬、包裹及其他費用);

　　三、雙方自協(xié)議簽字之日起，由親屬領(lǐng)尸離礦，擇日安葬;

　　四、補償款分兩次付清，20_年10月11日18時付30萬元(叁拾萬元整)，剩下的在死者安葬后第二日付清。死者親屬在領(lǐng)款時應(yīng)出具身份證復(fù)印件及收據(jù)為證;

　　五、本協(xié)議自簽字之日生效，今后死者家人及親屬不得以任何理由干擾、阻礙煤礦正常生產(chǎn)、生活;

　　六、本協(xié)議書雙方當(dāng)事人簽字后具有法律效力;

　　七、本協(xié)議書一式三份，大河法律援助工作站及雙方當(dāng)事人各一份。

　　當(dāng)事人簽字：

　　調(diào)解單位：_法律援助工作站

　　20_年10月10日

調(diào)解協(xié)議書篇8

　　編號：（___）___調(diào)___號

　　申請人：劉_________（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）

　　被申請人：哈_______（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）

　　糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫(yī)療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫(yī)療費用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下，向本調(diào)委會提出申請，要求對此事進行調(diào)解。

　　經(jīng)調(diào)解，自愿達成如下協(xié)議：

　　1。由哈_______承擔(dān)所有的醫(yī)療費用_________元；

　　2。劉_______與哈_______即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。

　　履行協(xié)議的.方式、地點、期限：

　　1。本協(xié)議簽定之時，由哈_______一次性支付劉_______現(xiàn)金_______元；

　　2。在_______年___月___日前，由哈_______為劉_______付清所有的醫(yī)療費用。

　　本協(xié)議一式三份，當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份。

　　當(dāng)事人（簽名）________

　　調(diào)解員（簽名）________

　　_______年____月_____日

調(diào)解協(xié)議書篇9

　　甲方：xx，男，漢族，1983年11月6日出生，住MM市DD區(qū)FF鎮(zhèn)YY村94號。

　　乙方：xx，男，漢族，1957年10月13號出生，住MM市HH縣JJ鎮(zhèn)CC村35號。

　　甲乙雙方就甲方受傷一事，雙方本著自愿、公平、友好的'原則，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方的20xx年12月3日在工地因受傷遭受的損失，經(jīng)雙方核算，共計70000元（柒萬元整），該損失包括醫(yī)療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。

　　二、乙方自愿向甲方支付70000元，其中20xx年1月10日付款20000元，20xx年2月28付款x元，20xx年3月28日付款x元，20xx年4月28日付款10000元。

　　三、乙方向甲方支付賠償款后，甲乙雙方不得再有任何糾紛，甲方不得再找乙方提出賠償。

　　四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有相同的法律效力。

　　五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效，雙方不得反悔。

　　甲方：

　　乙方：

　　年月日

調(diào)解協(xié)議書篇10

　　甲方：________ （身份證號碼：____________）

　　乙方：________ （身份證號碼：____________ ）

　　____年____月____日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務(wù)，并支付了乙方就醫(yī)、康復(fù)冶療、生活補助、營養(yǎng)費、交通費護理費等費用共計人民幣45000元（大寫：肆萬伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協(xié)議：

　　一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣18000元（大寫：壹萬捌仟元整）。

　　二、在甲方支付人民幣18000元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由乙方自行處理和承擔(dān)。

　　三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元后，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再存在任何權(quán)利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權(quán)利。以后因此事衍生結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　四、本協(xié)議的.所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結(jié)果完全同意。

　　五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，

　　并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應(yīng)雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據(jù)等資料。

　　六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

　　七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

　　甲方：________ 乙方：________ 交管部門：________

　　簽字時間：____年____月____日

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