患者住院診療授權(quán)委托書

時間：2023-03-27 08:44:53 授權(quán)委托書我要投稿

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患者住院診療授權(quán)委托書2篇

　　委托書是被委托人在行使權(quán)力時需出具委托人的法律文書。在現(xiàn)在社會，我們在很多事務(wù)中都會使用到委托書，委托書的注意事項有許多，你確定會寫嗎？以下是小編為大家整理的患者住院診療授權(quán)委托書，歡迎閱讀與收藏。

患者住院診療授權(quán)委托書2篇

患者住院診療授權(quán)委托書1

　　委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他

　　受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話：____________ 有效身份證件號碼：______________________________________________________ 證件類別：□身份證□護照 □軍官證□其他

　　與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________

　　委托人聲明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的.醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。

　　委托人（患者）簽名或手�。喝掌冢� 年月日受委托人簽名：日期：年月日

　　注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。