勞動仲裁申請書是勞動爭議一方或雙方當事人向勞動仲裁機關，就勞動爭議事項提出仲裁請求的法律文書，也是勞動仲裁機關立案的依據和憑證。勞動爭議當事人認為自己的權利受到侵害，需要向仲裁機關提出申訴，要求勞動仲裁機關予以維護時，就應提供勞動仲裁申請書。下面是YJBYS小編為大家提供的勞動爭議仲裁申請書，希望能幫助到大家。

　　勞動爭議仲裁申請書

　　申訴人：

　　姓 名：　　　　性 別：　　　年 齡：

　　被訴人：

　　法定代表人：　　　　地址：

　　請求事項：

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　　事實和理由：(包括證據和證據來源，證人姓名和住址等情況)：

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　　此致

　　勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人(單位)：___________(簽名或蓋章)

　　__________年_______月_________日

　　附：1.副本__________ 份

　　2.物證__________ 份

　　3.書證 _________ 份

　　勞動仲裁申請書

　　申請人：_____ ，男， _____年_____ 月 _____日生，漢族，住廣東省_____

　　委托代理人：

　　住址：

　　被申請人：廣州 _____有限公司

　　被申請人 :廣州_____有限公司

　　地址：白云區_____

　　法定代表人： 電話：

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資 81400 元，一次性傷殘補助金 17600 元，一次性傷 殘就業補助金 17600 元，一次性工傷醫療補助金 4400 元，護理費 10000 元; 住院伙食費 2400 元;返還押金 5000 元，合計人民幣 1384000 元。

　　2、被申請人承擔仲裁費。

　　事實和理由：

　　2003 年 5 月 9 日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員 的工作，工資加提成約 2200 元/月。2004 年 5 月 10 日 19 時左右申請人駕駛粵 A55246 號貨車從廣州至高州路段經陽春市，往電白縣沙瑯鎮方向行駛時發生交 通事故。廣州市勞動和社會保障局于 2005 年 4 月 6 日認定為工傷，2007 年 4 月 3 日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘 九級傷殘。

　　第一次醫療終結時間至 2005 年 2 月 10 日止，第二次醫療期從 2006 年 4 月 4 日 起至 2006 年 5 月 4 日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從 2004 年 5 月直至現在 2007 年 5 月 30 日沒有給申請人支付工資， 每次找被申請人要求支付 工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請 人支付申請人工資 81400 元(2004 年 5 月至 2007 年 5 月 30 日)。由于被申請 人沒有給申請人繳納費，所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇： 1、一次性傷殘補助金 17600 元(2200 元/月×8 個月);2、一次性傷殘就業補 助金 17600 元 (2200 元/月×8 個月) 3、 ; 一次性工傷醫療補助金 4400 元 (2200 元/月×2 個月);申請人住院、治療 10 個月都是由申請人老婆進行護理，應該 支付護理費 10000 元(1000 元/月×10 個月);申請人住院共計 80 天應該支付 住院伙食費 2400 元(80 天×30 元/天)，被申請人還應該返還押金 5000 元;合 計人民幣 1384000 元。

　　現具申請，請求你委依法仲裁

　　此致

　　白云區勞動爭議仲裁委員會

　　申請人： 2014年 9月 30 日

　　延伸閱讀：

　　申請書格式

　　1、要寫明申請方、被申請方的基本情況，如：姓名(企業一方除寫企業名稱外，還要寫法定代表人)、性別、出生年月、民族、身份證號碼、工作單位、單位地址、家庭地址、電話等。

　　2、寫明申請事項。也就是你想主張的事項。比如，支付拖欠工資、支付經濟補償金、未簽訂勞動合同的雙倍工資等。

　　3、寫明事實和理由，應敘述雙方發生勞動爭議的時間、地點、原因、事件、方式、手段和后果等，特別是要把引發雙方發生勞動爭議的關鍵性事實客觀地交代清楚。還有何時入職、做什么工作、約定工資。應敘述的全面而又簡潔。

　　4、然后寫結束語和呈文對象。“特向貴委提出申請，請求依法裁決”、“此致 ×××縣(市)勞動爭議仲裁委員會”等。

　　5、最后落款，即申請人姓名和日期，并且手寫簽名按上手印。

　　書寫申請書時的注意事項

　　1、為防止遺漏應主張的合法權益或表述不清楚影響勝訴，建議請專業人士代筆。

　　2、如果勞動關系是勞務派遣性質，當勞動者申請仲裁時，請注意被申請人應是兩個主體，一是派遣單位，派遣單位是勞動合同的用人單位，二是實際提供勞動的法人。如果實際提供勞務的主體是個人，則只列派遣單位為被申請人。

　　3、勞動仲裁的時效為一年，請注意在時效內申請。