質(zhì)權(quán)登記編號(hào)： 　　登記事項(xiàng)：

　　□股權(quán)所在公司名稱

　　□股權(quán)所在公司注冊(cè)號(hào)

　　□出質(zhì)人姓名(名稱)及證照號(hào)碼：

　　□質(zhì)權(quán)人姓名(名稱)及證照號(hào)碼：

　　□出質(zhì)股權(quán)數(shù)額 萬(wàn)元/萬(wàn)股 萬(wàn)元/萬(wàn)股

　　申報(bào)事項(xiàng)：

　　被擔(dān)保債權(quán)數(shù)額　萬(wàn)元

　　申請(qǐng)人聲明

　　出質(zhì)人已對(duì)上述股權(quán)作必要審查，并自愿接受其作為出質(zhì)標(biāo)的。申請(qǐng)人申請(qǐng)股權(quán)出質(zhì)登記，已閱知下列內(nèi)容：1.申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、質(zhì)權(quán)合同的合法性有效性負(fù)責(zé)。2.出質(zhì)股權(quán)所在公司為有限責(zé)任公司或者股權(quán)未在證券登記結(jié)算機(jī)構(gòu)登記的股份有限公司。3.出質(zhì)股權(quán)應(yīng)當(dāng)是依法可以轉(zhuǎn)讓的股權(quán)，且權(quán)能完整，未被人民法院依法凍結(jié)。4.出質(zhì)股權(quán)所在公司為有限責(zé)任公司的，公司應(yīng)當(dāng)將股東的姓名或者名稱及其出資額向公司登記機(jī)關(guān)登記;登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)辦理變更登記。未經(jīng)登記或者變更登記的，不得對(duì)抗第三人。5.股份公司不得接受本公司的股票作為質(zhì)押權(quán)的標(biāo)的。6.公司為他人提供擔(dān)保，依照公司章程的規(guī)定，由董事會(huì)或者股東會(huì)、股東大會(huì)決議;公司章程對(duì)擔(dān)保的總額及單項(xiàng)擔(dān)保的數(shù)額有限額規(guī)定的，不得超過(guò)規(guī)定的限額。公司為公司股東或者實(shí)際控制人提供擔(dān)保的，必須經(jīng)股東會(huì)或者股東大會(huì)決議。因提交材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容違反法律、行政法規(guī)和公司章程的相關(guān)規(guī)定，產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)糾紛和法律責(zé)任，由申請(qǐng)人負(fù)責(zé)。

　　出質(zhì)人簽字(蓋章)　　　 質(zhì)權(quán)人簽字(蓋章)

　　年 月 日 　　　　　　　　年 月 日