篇一：勞動能力鑒定申請書范文
具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年 59 歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心 衛(wèi)生院在職職工。情因 2008 年 10 月 22 日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中 市人民醫(yī)院診斷為： 輕度腦震蕩;左側(cè)枕部頭皮血腫; 左眼 (1) (2) (3) 球鈍銼傷; C3-C6 椎間盤移位。2009 年 5 月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院 (4) 診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為 III 級。2009 年 7 月 6 日經(jīng) 巴中市勞動和社會保障局認(rèn)定為工傷 (認(rèn)定書及病情證明附后) 工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物 理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥： 健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對 (1) 數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺; (2)頸椎活動 受限; (3) 、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸; (4) 、右上肢持續(xù)性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提 出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼! 呈送 巴中市勞動能力鑒定委會員
工傷職工：吳吉仁(電話：5788784) 家 屬：袁長秀
清江中心衛(wèi)生院法人：李家果 (電話：13330617185)
二○○九年七月二十九日
篇二：
工傷職工姓名: 工傷職工姓名:XXX;性別:男;年齡:35 歲 ;籍貫: 云南省麗江 市;職業(yè)：吊車裝卸工;身份證件號碼：533222197512304911; 家庭住址：云南省麗江市永勝縣大安鄉(xiāng)光美村委會下梓里村 21 號 申請人名稱： 申請人名稱：XXX 申請人聯(lián)系電話： 申請人聯(lián)系電話： 用人單位名稱及地址： 用人單位名稱及地址： 工傷職工所在單位是否參加： 工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：否 工傷認(rèn)定時(shí)間： 工傷認(rèn)定時(shí)間：2009 年 9 月 21 日 收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級： 收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級：2010 年 7 月 26 日，傷殘玖 級
申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由2009 年 1 月 8 日 11 時(shí)左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā) 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動致使申請人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 2009 年 9 月 21 日，江麗市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人為因工 受傷，并出具麗工認(rèn)【2009】552 號工傷認(rèn)定通知書。 2010 年 7 月 9 日，麗江市勞動能力鑒定委員會作出了麗勞 鑒辦【2010】86 號勞動能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請人傷情如 下：1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定 申請人為玖級傷殘。 申請人認(rèn)為，麗江市勞動能力鑒定委員會作出的麗勞鑒辦 【2010】86 號勞動能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷 情，具體表現(xiàn)為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒 定申請人肋骨兩處受傷;2、對申請人的認(rèn)知功能損害、四肢麻 木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上 述原因，申請人特提出重新鑒定申請。
此致 云南省勞動能力鑒定委員會
申請人：
二一年八月三日
篇三：
深圳市勞動能力鑒定委員會： 傷(患)者： 身份證號碼： 受傷部位： 個人社保號： 現(xiàn)申請做： 所在單位： 鑒定。 申請人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日
第 一 聯(lián) 社 保
性別：
年齡：
受傷時(shí)間：
工傷認(rèn)定書編號：
申請須知： 1、申請時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)
部 門
3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□
4、存 根
與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□ 件 份及復(fù)印件二份;□
5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原
6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹
信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動合同證明;□
勞動能力鑒定結(jié)論送達(dá)方式選擇
單位名稱： 郵 寄 送 達(dá) 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項(xiàng)： 注意事項(xiàng)：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法有效送達(dá)的，視為 鑒定結(jié)論已送達(dá)。 申請人簽名： 單位蓋章： 注意事項(xiàng)： 注意事項(xiàng)：⑴ 自鑒定之日起 20 日至 40 日內(nèi)前往深圳市福田區(qū)彩田南路海天大 廈 4 樓， 深圳市勞動能力鑒定委員會辦公室業(yè)務(wù)窗口領(lǐng)取鑒定結(jié)論。 ⑵ 逾期未領(lǐng)取的視為送達(dá); ⑶ 委托他人代領(lǐng)的須出具委托書及有效證件。 申請人簽名： 單位蓋章： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 郵政編碼：
□自 行 領(lǐng) 取
□深圳市勞動能力鑒定申請書
深圳市勞動能力鑒定委員會： 傷(患)者： 身份證號碼： 受傷部位： 個人社保號： 現(xiàn)申請做： 所在單位： 鑒定。 申請人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日
第 二 聯(lián) 申 請
性別： ：
年齡： 受傷時(shí)間： 工傷認(rèn)定書編號：
申請須知：
1、申請時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□
2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件
3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□
4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□ 件 份及復(fù)印件二份;□
5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原
6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動合同證明;□
勞動能力鑒定結(jié)論送達(dá)方式選擇
單位名稱： 郵 寄 送 達(dá) 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項(xiàng)： 注意事項(xiàng)：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法有效送達(dá)的，視為 鑒定結(jié)論已送達(dá)。 申請人簽名： 單位蓋章： 注意
篇四：
傷(患)者： 性別： 年齡：
身份證號碼： 受傷時(shí)間：
受傷部位： 工傷認(rèn)定書編號：
個人社保號： 所在單位：
現(xiàn)申請做： 鑒定。
申請人簽名：
(或單位蓋章)
年 月 日
篇五：
xxx勞動能力鑒定委員會：
傷(患)者： 性別： 年齡：
身份證號碼： 受傷時(shí)間：
受傷部位： 工傷認(rèn)定書編號：
個人社保號： 所在單位：
現(xiàn)申請做： 鑒定。
申請人簽名：(或單位蓋章)
年 月 日