電子病案現(xiàn)狀與發(fā)展前景論文

　　摘要：狹義的病案是指記錄患者身體健康狀況的所有文書資料，其內(nèi)容主要包括醫(yī)護(hù)人員以及患者本人對(duì)其病情的描述和客觀檢查結(jié)果，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情誘因與發(fā)展情況的分析，簡(jiǎn)而言之，病案屬于醫(yī)療資源使用和醫(yī)藥費(fèi)的支付信息。在信息時(shí)代，電子病案在各醫(yī)院廣泛應(yīng)用，有效提升了醫(yī)院的服務(wù)工作效率。本文將簡(jiǎn)析電子病案的現(xiàn)狀及發(fā)展前景，并提出個(gè)人見(jiàn)解。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)院；電子病案；現(xiàn)狀；發(fā)展前景

　　引言

　　病案是動(dòng)態(tài)醫(yī)療工作的靜態(tài)記錄資料，對(duì)于社會(huì)醫(yī)療行業(yè)來(lái)講，病案能夠客觀、全面、真實(shí)、系統(tǒng)地記錄生命安全維護(hù)理論、方法與技術(shù)，是一種科學(xué)價(jià)值極高的醫(yī)療檔案。隨著信息技術(shù)的不斷深入，醫(yī)院開(kāi)始普遍使用電子病案以促進(jìn)醫(yī)療改革，提升醫(yī)院管理工作質(zhì)量[1-3]。本文將簡(jiǎn)單介紹電子病案的定義與作用，論述電子病案的三大優(yōu)勢(shì)，舉例分析電子病案的應(yīng)用效果，并淺談電子病案的發(fā)展前景。

　　1電子病案的定義與作用

　　電子病案英文全稱是electronic medical record，經(jīng)常被縮寫成EMR，也叫計(jì)算機(jī)化病案或者基于計(jì)算機(jī)的患者記錄（英文名為computer-based-patientrecord，CPR），這種病案是用電子設(shè)備如計(jì)算機(jī)或者健康卡來(lái)存儲(chǔ)、管理和傳輸數(shù)字化形式的患者醫(yī)療記錄，其內(nèi)容包括紙質(zhì)版病歷的所有信息。此外，電子病案是隨著醫(yī)院信息管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲(chǔ)介質(zhì)（如IC卡和光盤）應(yīng)用廣泛化以及互聯(lián)網(wǎng)全球化所產(chǎn)生的，可以說(shuō)電子病案是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的醫(yī)療行業(yè)的產(chǎn)物。另一方面，電子病案有以下四種作用：（1）提供醫(yī)療信息載體。電子病案是醫(yī)療衛(wèi)生信息的載體，它作為一種醫(yī)療衛(wèi)生記錄已被列入科技檔案之一，是國(guó)家醫(yī)學(xué)檔案的重要組成部分。（2）豐富醫(yī)療原始材料。電子病案是各種醫(yī)療工作的歷史記錄，能夠客觀、全面地反應(yīng)患者的病情與最為有效的治療方法，也是記錄各種精病發(fā)生規(guī)律、發(fā)展現(xiàn)象和治療對(duì)策的一手原始資料。因此，加強(qiáng)電子病案管理工作有助于豐富醫(yī)療原始材料。（3）收集醫(yī)療活動(dòng)結(jié)晶。在網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，只有按照相關(guān)要求記者保管的醫(yī)療信息記錄才能稱為電子病案，因此，電子病案具有內(nèi)在聯(lián)系，能夠全面記錄患者發(fā)明過(guò)程和醫(yī)療效果，是醫(yī)護(hù)人員科學(xué)思維和醫(yī)療活動(dòng)的結(jié)晶與勞動(dòng)成果。而且，電子病案具有實(shí)用價(jià)值，能夠反映中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展?fàn)顩r和醫(yī)院的管理水平，這種智慧結(jié)晶也為醫(yī)療服務(wù)與科研提供了豐富的原始資料與參考數(shù)據(jù)。（4）能夠鑒別病案和患者之間的醫(yī)療關(guān)系。如今，電子病案必須能夠確定、鑒別病案與患者之間的醫(yī)療關(guān)系，須具備鑒定醫(yī)師對(duì)患者的診斷是否具有充分的依據(jù)，對(duì)患者所實(shí)施的治療正確與否以及是否能讓患者得到最佳治療的記錄。

　　2電子病案的三大優(yōu)勢(shì)

　　從宏觀角度來(lái)看，電子病案有三大優(yōu)勢(shì)——安全可靠；方便存儲(chǔ)與查閱；時(shí)效性很強(qiáng)。其中，安全可靠是指醫(yī)院通過(guò)實(shí)行EMR分級(jí)保密管理，設(shè)立查閱、輸入、修改和使用EMR分級(jí)授權(quán)等，能夠充分保障EMR的安全性與使用價(jià)值。與此同時(shí)，系統(tǒng)會(huì)提供數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)工具[4-7]。各級(jí)工作站建立數(shù)據(jù)備份資料以保證數(shù)據(jù)在受到破壞的情況下能得到最大限度地恢復(fù)；方便存儲(chǔ)與查閱這一優(yōu)勢(shì)是指EMR不會(huì)霉?fàn)�、編制，耐熱性、耐腐蝕能力極高，而且方便存儲(chǔ)。此外，EMR不需要用龐大的存儲(chǔ)空間，醫(yī)護(hù)人員在自己的計(jì)算機(jī)終端上就可以查找病案資料。外界使用者經(jīng)過(guò)授權(quán)可通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)查詢中心有關(guān)病案資料；時(shí)效性很強(qiáng)則是指患者在就醫(yī)時(shí)可授權(quán)醫(yī)護(hù)人員查閱自己的EMR，協(xié)助醫(yī)護(hù)人員迅速、直觀、準(zhǔn)確地了解之前所接受的治療及檢查的準(zhǔn)確資料，避免了因患者記憶不清導(dǎo)致病史敘述的錯(cuò)誤和遺漏，從而縮短了會(huì)診時(shí)間，提高醫(yī)療工作的時(shí)效性。

　　3電子病案的應(yīng)用效果

　　從發(fā)展的角度來(lái)看，電子病案在世界上的使用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20年，應(yīng)用效果在不斷提升，病案管理模式也在持續(xù)完善中。進(jìn)入21世紀(jì)后，歐美各國(guó)的大醫(yī)院開(kāi)始建立本院內(nèi)部的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），隨之電子病案應(yīng)運(yùn)而生，并在美國(guó)、日本、中國(guó)香港地區(qū)廣泛應(yīng)用和研究。歷經(jīng)初步發(fā)展之后，政府大力推廣和普及電子病案的應(yīng)用工作，當(dāng)前，中國(guó)已開(kāi)始研究運(yùn)用EMR預(yù)測(cè)癌癥患者的死亡率和借助Internet傳輸急救患者的EMR問(wèn)題。東部地區(qū)已經(jīng)將EMR的IC卡應(yīng)用于孕婦孕期信息、產(chǎn)程啟示和跟蹤觀察工作中，香港醫(yī)院的患者卡（patientcard）能夠記錄患者完整的醫(yī)療過(guò)程，包括醫(yī)護(hù)人員檢查、檢驗(yàn)結(jié)果、X線片、CT片及處方等[8]。此外，醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)用電子病案的過(guò)程中能夠根據(jù)自身所掌握的專業(yè)知識(shí)和信息主動(dòng)進(jìn)行科學(xué)判斷，制定出最優(yōu)治療方案與實(shí)施計(jì)劃。

　　4電子病案的發(fā)展前景

　　與傳統(tǒng)病案相比，電子病案具有良好的發(fā)展前景，這種病案具有動(dòng)態(tài)性、關(guān)聯(lián)性和主動(dòng)性，隨著信息技術(shù)的不斷深入，電子病案的發(fā)展也日趨智能化與信息化。此外，理想的電子病案與傳統(tǒng)病案的差別主要體現(xiàn)在以下七個(gè)方面：（1）傳統(tǒng)病案是被動(dòng)的、靜態(tài)的、孤立的，電子病案是主動(dòng)的、動(dòng)態(tài)的、關(guān)聯(lián)的。（2）傳統(tǒng)病案完全不具有電子病案的第二方面功能，即沒(méi)有主動(dòng)性和智能。（3）紙質(zhì)病案放在那里，可以被閱讀，也可補(bǔ)充新內(nèi)容，但其內(nèi)容與內(nèi)容之間無(wú)法建立有機(jī)聯(lián)系，病案內(nèi)容與患者的實(shí)際狀態(tài)完全脫節(jié)，而且，病案內(nèi)容與其相關(guān)知識(shí)沒(méi)有連接、病案只能完成順序不變的記載作用。電子病案則不同，其內(nèi)容與患者的實(shí)際狀態(tài)密切相關(guān)，涉及到了各方面的專業(yè)知識(shí)，不僅具有記載作用，而且具備極高的參考價(jià)值。（4）電子病案所儲(chǔ)存的信息不再是孤立的、靜態(tài)的，而是關(guān)聯(lián)的、動(dòng)態(tài)的，不再是單一的塊狀知識(shí)，而是知識(shí)的集合。新補(bǔ)充的信息會(huì)與已存在的所有信息建立必要的聯(lián)系，變換結(jié)構(gòu)，根據(jù)現(xiàn)有的知識(shí)、規(guī)律、規(guī)則、先例，對(duì)患者的狀態(tài)進(jìn)行綜合分析判斷，主動(dòng)提示相關(guān)醫(yī)師或者患者，提出相應(yīng)的治療計(jì)劃等。（5）傳統(tǒng)病歷無(wú)法保證數(shù)據(jù)的完整性，電子病案則可保證完整、準(zhǔn)確、及時(shí)獲得信息資料。（6）電子病案能夠全面管理各種信息資料，傳統(tǒng)病案則不具備這種功能。（7）電子病案可以根據(jù)自身掌握的信息和知識(shí)，主動(dòng)進(jìn)行判斷，在個(gè)體健康狀態(tài)需要調(diào)整時(shí)做出及時(shí)、準(zhǔn)確的提升，并給出最優(yōu)方案和實(shí)施計(jì)劃，傳統(tǒng)病案則無(wú)法實(shí)現(xiàn)主動(dòng)判斷，難以制定最優(yōu)解決方案。

　　5如何提升電子病案管理效果

　　5.1加強(qiáng)病案信息化動(dòng)態(tài)管理工作。從微觀視角來(lái)分析，醫(yī)院病案入庫(kù)保管之后并不意味著病案管理活動(dòng)就此結(jié)束，在日常工作中，時(shí)常需要調(diào)閱和利用已經(jīng)入庫(kù)的病案資料，這就要對(duì)病案資源實(shí)施應(yīng)有的管理。病案管理人員應(yīng)盡量避免無(wú)關(guān)人員任意進(jìn)出，保管好鑰匙和電子病案的密碼，同時(shí)，要注重對(duì)病案內(nèi)容的保密防護(hù)，保證病案信息網(wǎng)站的安全，完善病案信息管理的系統(tǒng)[9]。其次，推動(dòng)病案管理動(dòng)態(tài)化，則必須加強(qiáng)傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的信息化建設(shè)，確保數(shù)據(jù)庫(kù)的安全和穩(wěn)定，保證數(shù)據(jù)管理的規(guī)范性與完整性，將先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)引入到紙質(zhì)病案的管理中以提高對(duì)紙質(zhì)病案的自動(dòng)化管理水平，使病案信息化建設(shè)與本院的`信息化建設(shè)同步規(guī)劃、同步發(fā)展，同時(shí)，要以病案利用為導(dǎo)向，按“存量病案數(shù)字化，增量病案電子化”要求，加快病案數(shù)字化進(jìn)程，提高新增病案電子化率。再次，要全面改善電子病案管理的硬件設(shè)施和軟件設(shè)施，引進(jìn)新的管理理念，建立專屬性病案管理網(wǎng)站，保證病案信息的安全應(yīng)用，加快對(duì)內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)的建設(shè)，從而全面創(chuàng)新電子病案管理模式，努力實(shí)現(xiàn)病案管理信息化與現(xiàn)代化。另外，要做好病案的動(dòng)態(tài)管理工作，明確動(dòng)態(tài)管理包含隨時(shí)動(dòng)態(tài)管理和定期動(dòng)態(tài)管理。其中，隨時(shí)動(dòng)態(tài)管理就是結(jié)合日常管理工作的隨時(shí)進(jìn)行而發(fā)生的動(dòng)態(tài)注記和相應(yīng)管理工作。

　　5.2完善電子病案管理制度。完善的電子病案管理制度是創(chuàng)新電子病案管理模式以及加強(qiáng)病案管理信息化建設(shè)的基礎(chǔ)保障，病案管理人員應(yīng)協(xié)助本院制定符合信息時(shí)代創(chuàng)新需求的病案管理制度，創(chuàng)新內(nèi)容應(yīng)包括病案主題內(nèi)容和適用范圍、總則、病案的管理體制、職責(zé)、病案的收集與歸檔、病案的整理和歸檔、病案的統(tǒng)計(jì)、病案的保密和安全、病案的鑒定和銷毀、病案的開(kāi)發(fā)和使用、病案管理的經(jīng)費(fèi)、病案管理工作的獎(jiǎng)勵(lì)和處罰等[10]。

　　5.3培養(yǎng)高素質(zhì)病案管理人才。提升電子病案管理質(zhì)量，離不開(kāi)人才隊(duì)伍的支持，醫(yī)院要重視培養(yǎng)青年骨干精英，合理分配病案管理工作職位，在培訓(xùn)工作中，應(yīng)秉承按需培訓(xùn)的方針，引導(dǎo)青年工作人員在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入本職角色，順應(yīng)信息時(shí)代的要求，在日常工作中發(fā)揮創(chuàng)新意識(shí)，保護(hù)病案機(jī)密，努力挖掘有價(jià)值的資源，全面推進(jìn)病案管理工作的規(guī)范化、信息化、現(xiàn)代化與高效化。

　　6結(jié)論

　　綜上所述，加強(qiáng)醫(yī)院病案管理工作，提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，則需要全面提升電子病案的應(yīng)用價(jià)值，加強(qiáng)病案信息化動(dòng)態(tài)管理工作，重建電子病案管理制度，為電子病案管理工作培養(yǎng)高素質(zhì)職業(yè)人才。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1]鄭筠,楊佩璇,歐利民,等.電子病案的發(fā)展趨勢(shì)——紙質(zhì)病案和電子病案雙軌制管理方法的應(yīng)用[J].中國(guó)病案,2009,10(03):37-38+34.

　　[2]劉婷婷,夏令國(guó),王道峰.基于醫(yī)療聯(lián)合體電子病案數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)的探討[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2017,37(02):148-150.

　　[3]王占明,范艷妮,張曉雪,等.電子病案的發(fā)展趨勢(shì)——紙質(zhì)病案和電子病案雙軌制管理方法的應(yīng)用[J].中國(guó)病案,2013(12):50-51.

　　[4]杜靜，高健，張菊芬,等.電子病案在醫(yī)院病案服務(wù)利用中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2015,10(01):102-103+114.

　　[5]楊佩璇,歐利民,王文森,等.電子病案的發(fā)展趨勢(shì)——紙質(zhì)病案和電子病案雙軌制管理方法的應(yīng)用[J].中國(guó)病案,2017(02):52.

　　[6]李寶珍.電子病案是衛(wèi)生信息化管理的必然趨勢(shì)[J].中國(guó)城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2007(01):10-12.

　　[7]陳瑞華,全芳,庫(kù)小玲.電子病案在病案管理職能轉(zhuǎn)變中的作用[J].中國(guó)病案,2011,12(06):35-36.

　　[8]陳嫻,王占明,范艷妮,等.19300份電子病案首頁(yè)填寫質(zhì)量分析[J].中國(guó)病案,2016,17(06):11-14.

　　[9]劉雪.電子病案的發(fā)展趨勢(shì)——紙質(zhì)病案和電子病案雙軌制管理方法的應(yīng)用[J].中國(guó)病案，2013(12):145.

　　[10]李建.電子病案在醫(yī)院病案服務(wù)利用中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2015（01）:102-103.