因果關系鑒定申請書（通用7篇）

　　在現在的社會生活中很多場合都離不了申請書，申請書可以使我們的愿望得到合理表達。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編精心整理的因果關系鑒定申請書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　因果關系鑒定申請書 1

　　申請人：XXX，男，XX年5月1日生，漢族，居民，住XX村。手機號碼：XXX。

　　被申請人：XXX，男，XX年2月3日生，漢族，居民，住XXX村。手機號碼：XXX。

　　申請事項：

　　申請法院指定司法鑒定機構對本案被申請人XXX在醫院治療疾病與本次交通事故是否存在因果關系進行鑒定。

　　事實與理由：

　　被申請人訴申請人機動車交通事故責任糾紛一案，貴院已立案。被申請人老年性腦改變、急性腸炎、低鈉低鉀血癥、高尿酸血癥、高甘油三脂血癥、慢性鼻竇炎、右側硬化型乳突并少許炎癥、癲癇等疾病到醫院治療，申請人認為被申請人治療自身疾病非事故引起，所產生的費用不屬申請人就本事故的理賠范圍，理由如下：

　　1、本次事故導致被申請人腳部受皮外傷，并沒有造成原告老年性腦改變、急性腸炎、低鈉低鉀血癥、高尿酸血癥、高甘油三脂血癥、慢性鼻竇炎、右側硬化型乳突并少許炎癥、癲癇等疾��；

　　2、事故事發時間為20xx年8月12日，急診時明確現病史為三輪車壓致左下肢麻木，無人事不醒、無大汗淋漓、無頭暈頭痛、無惡心嘔吐、無胸悶氣促、無腹脹腹痛、無二便失禁，左下肢活動受限并未記載有其他癥狀。體格檢查時也發現老年性腦改變、急性腸炎、低鈉低鉀血癥、高尿酸血癥、高甘油三脂血癥、慢性鼻竇炎、右側硬化型乳突并少許炎癥、癲癇等疾病，而癲癇記載是在20xx年12月份，相差多達4個月之久，完全可以推斷被申請人傷情與原告無關，上述的`其他疾病也與原告無關。被申請人只是借著本次交通事故一并進行治療和檢查。

　　綜上，申請法院指定司法鑒定機構對本案被申請人的老年性腦改變、急性腸炎、低鈉低鉀血癥、高尿酸血癥、高甘油三脂血癥、慢性鼻竇炎、右側硬化型乳突并少許炎癥、癲癇等疾病與本次交通事故是否存在因果關系進行鑒定。

　　此致

XXX人民法院

申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

　　因果關系鑒定申請書 2

　　申請人：xxx，單位名稱：xxx，住所地：xxx。法定代表人：xxx，職務：xxx，聯系電話：xxx。

　　請求事項：

　　申請貴院依法委托司法鑒定機構對原告腰部損傷（活動度喪失10%評定為十級傷殘）與本次交通事故是否有因果關系進行鑒定，若有因果關系，請鑒定損害參與度比例。

　　事實和理由：

　　原告訴被告及申請人機動車交通事故責任糾紛一案，業經貴院受理。原告主張：因交通事故受傷住院，診斷為腰椎骨折L3、重度骨質疏松、陣發性心房顫動。申請人認為：重度骨質疏松是一種慢性、陳舊性疾病，并非本次交通事故造成。且原告提交的早年門診病歷顯示，早已患有心腦血管疾病，故申請人認為原告損傷與本次事故不存在因果關系。

　　為維護申請人的合法權益，特向貴院申請指定司法鑒定機構對原告肢體損傷與本次交通事故是否有因果關系進行鑒定，若有因果關系，請鑒定參與度比例。同時申請人要求派人參加全部鑒定過程。

　　此致

xxx人民法院

申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

　　因果關系鑒定申請書 3

　　申請人：x公司，住址：q區大西路平安大廈

　　負責人：李x職務：總經理，電話：xx

　　被申請人：付x，女，漢族，生于1952年7月11日，住址：xx城市振興路26號。

　　申請事項

　　1、申請法院指定司法鑒定機構對本案被申請人付x的眼部coats病與本次交通事故是否存在因果關系進行鑒定。

　　2、如存在因果關系，本次事故對被申請人付x的眼部coats病原因力大小進行分析。

　　3、重新對傷殘等級進行重新鑒定。

　　事實與理由

　　被申請人訴申請人機動車交通肇事責任糾紛一案，貴院已開庭審理。被申請人因眼部傷提出司法鑒定，經Y城市正骨醫院司法鑒定所鑒定，被申請人眼部因交通事故導致八級傷殘。申請人認為傷殘鑒定存在重大疑點，理由如下：

　　1、本次事故導致被申請人是腿部受傷，并沒有撞擊面部。住院期間均是骨科病房。

　　2、本次事故事發時間為20xx年8月份，住院時進行體格檢查時并未記載有眼部受傷，眼部檢查為正常。而病案記載眼部檢查出傷情是在20xx年10月份，相差多達2月之久，完全可以推斷被申請人眼部傷情早已存在，被申請人只是借著本次交通事故一并進行治療和檢查。

　　3、根據Y城市中心醫院病案記載，以及根據醫療常識，被申請人為眼部coats疾病，Coats病又稱為外滲出性視網膜病變或外層出血性視網膜病變。病因尚不十分清楚。好發于青年男性，約占70%左右，大多數為兒童和青少年。1歲即可發病，也有報告70歲發現者。90%發病在20歲以下。常為單眼發病。其特點為眼底呈現大量白色或黃白色滲出，有成簇膽固醇結晶沉著和出血。血管呈梭形或球形擴張。晚期可產生視網膜脫離，并發性白內障、甚至繼發性青光眼等。據此推斷，眼部coats疾病為病變引起，是慢性病，并非一次事故突發引起，因此被申請人的眼部coats疾病并非由本次事故引起。

　　4、Y城市正骨醫院司法鑒定所在沒有任何醫療機構證明被申請人眼部疾病是由交通事故引起的情況下，主觀認為被申請人眼部疾病是由事故引起，片面依據局部病情推斷傷殘等級，違背交通事故鑒定的基本原則。需要注意的是，原告出示的中國醫科大學這樣的權威醫院，也沒有認定被申請人的眼部疾病是本次交通事故引起的。

　　5、鑒定結論依據規定“頭面部損傷致：a)一眼盲目4級以上;”的規定，評定付x為8級傷殘，申請人認為鑒定報告對此傷殘的評定分析說明不足，并沒有對一眼盲目4級以上的'標準和界限進行界定，也沒有對該盲目是交通事故所致的后遺癥進行分析說明。與眼部的傷殘評定標準還有以下規定：

　　4.8.2b)一眼視野接近完全缺損(直徑小于5°);

　　4.9.2頭面部損傷致：

　　a)一眼盲目3級以上;4.10.2頭面部損傷致：

　　a)一眼低視力1級;

　　b)一側眼瞼下垂或畸形;

　　c)一眼視野中度缺損(直徑小于60°);

　　鑒定報告如不能進行充分分析說明，以排除其他相關標準的適用，難以讓人信服。

　　綜上，申請法院指定司法鑒定機構對本案被申請人付x的眼部coats病與本次交通事故是否存在因果關系進行鑒定。如存在因果關系，本次事故對被申請人付x的眼部coats病原因力大小進行分析，并重新對傷殘等級進行重新鑒定。

此致

xxx城市人民法院

申請人：xx公司

　　20xx年8月7日

　　因果關系鑒定申請書 4

　　出生年月：20xx年x月xx日。

　　地址：xxx莊村55號。

　　聯系電話：xxxxxxx

　　被申請人：鄭州大學第一附屬醫院。

　　治療經過：

　　20xx年x月xx日，申請人被打傷面部，20xx年x月xx日到被申請處入院診斷治療，經被申請處ct檢查診斷意見為：左側下頜骨骨折，20xx年x月xx日下午，被申請處醫師龔建民為申請人進行手術，術后，申請人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請人一直未見好轉，而且面部已無感覺，但被申請人卻執意讓申請人回家休息，20xx年x月xx日，申請人輸出院手續，申請人回家后，病情越來越嚴重，后于20xx年x月xx日，申請人到北京中國人民解放軍醫院進行檢查，給該醫院步榮發及布靜秋醫生診斷為：左側髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側面褆神經損傷。現在申請人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。

　　在鄭州大學第一附屬醫院的入院診斷記錄專科檢查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側頜面對稱，給過診院手術后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因為手術導致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術明顯存在嚴重錯誤。

申請人：

　　20xx年xx月xx日

　　因果關系鑒定申請書 5

　　申請事項：

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定。

　　事實和理由：

　　20xx年xx月xx日，申請人到被申請人處就診，經b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。20xx年xx月xx日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。20xx年xx月xx日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20xx年xx月xx日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。根據上述事實，申請人認為：

　　一、20xx年10月x日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大（直徑超過3cm），被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3--1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3--1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的'結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

　　二、20xx年xx月xx日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

　　三、術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。

　　四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。）因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

申請人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

　　因果關系鑒定申請書 6

　　申請人：xxxx，xx，出生xxxx，xx，現住xxxx區

　　被申請人：xxxx，xx。

　　申請事項

　　1，請求對被申請人患有的自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與申請人為被申請人注射的雙黃連注射液和磷霉素鈉混合配制劑有無因果關系。

　　2，如有因果關系，請求依法明確此混合配制的藥物注射到體內對所出現的上述后果的參與度及持續時間的長短。

　　3，如沒有因果關系，請求依法明確自身免疫性貧血及白細胞減少的原因。

　　事實與理由

　　xx年xx月xx日，被申請人因‘咽痛、咳嗽、周身不適’到申請人負責的xxxx區xxxx鎮英窩村衛生室就診。通過一系列檢查后，初步診斷：上感。申請人為被申請人抗感染治療。用藥第三天，在被申請人要求換藥的請求下，申請人為被申請人注射了磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合劑（診斷與注射用藥詳見用藥處方及病歷）。無效后去上級醫院。

　　xx年xx月xx日，被申請人住入中國醫科大學附屬第二醫院，同年xx月xx日出院，被診斷為‘自身免疫性溶血性貧血、白細胞減少’。

　　xx年xx月xx日，被申請人以醫療損害賠償為由向法院起訴要求申請人承擔責任。xx年xx月xx日，沈陽市醫學會認為：該患者自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少與感染后免疫功能紊亂，導致嚴重抗自身血細胞抗體有一定關系，做出‘本例不屬于醫療事故’的鑒定結論。被申請人不服，向xxxx省醫學會提出重新鑒定申請。xx年xx月xx日，xxxx省醫學會做出鑒定：患者繼發性免疫性溶血性貧血和白細胞減少與用藥方法不當（指申請人將磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合配制）有一定關系，故認定‘本例構成四級醫療事故’，申請人負責的衛生室承擔次要責任。

　　申請人認為，xxxx省醫學會的鑒定結論缺少醫學依據。被申請人患有的`是自身免疫性溶血性貧血及白細胞減少，而不是藥物性溶血性貧血，此病完全是自身免疫功能的問題，是免疫功能紊亂所產生自身抗體，結合在紅細胞表面或游離在血清中，使紅細胞致敏，或激活補體，紅細胞過早破壞而發生溶血情貧血，白細胞減少在停藥后即恢復，如長期白細胞減少也是一種虛勞范疇。而本例被申請人只用了一次雙黃連與磷霉素鈉混合制劑，也不可能導致如此長期和嚴重的后果�，F被申請人又次起訴，要求申請人承擔xx年住院的費用，為避免日后無休止的訴爭，申請人特向貴院提出司法鑒定申請，請求對申請事項中的各項進行司法鑒定，望準許。

申請人：

　　xx年xx月xx日

　　因果關系鑒定申請書 7

　　申請人：

　　住址：

　　申請事項。

　　請求對南川區人民醫院與徐紅梅醫療糾紛中的醫療過錯進行鑒定。

　　事實與理由。

　　20xx年8月13日，重慶市醫學會受南川區人民法院委托，對“徐紅梅醫療事故爭議”進行醫療事故技術鑒定，并作出重慶醫鑒《醫療事故技術鑒定書》。申請人認為，該鑒定書不足以成為本案的判案依據。理由如下：

　　一、申請人在一審中主張的最根本的法律關系是“過錯賠償”，這應該是法院委托鑒定的重點，而不是“徐紅梅醫療事故爭議”委托鑒定。申請人在一審訴訟中，主要是追究南川區人民醫院的醫療過錯，而一審法院直接以“徐紅梅醫療事故爭議”為由委托重慶市醫學會進行鑒定，顯然有誤導當事人的意思，是欺負申請人不懂法律、不懂醫療訴訟程序的惡劣行徑，是司法不公正的表現。

　　二、重慶醫鑒[20xx]022號《醫療事故技術鑒定書》在鑒定意見中表述的醫方過失行為與鑒定結論自相矛盾，其過錯與死亡損害后果的因果關系的表達嚴重不符合客觀邏輯。

　　羊水栓塞的死因是否可以掩蓋醫療機構的一切過錯責任？徐紅梅發生羊水栓塞死亡后果與整個手術診療過程究竟有沒有關系？是否徐紅梅此次手術必然會發生羊水栓塞？申請人認為：徐紅梅作為39歲高齡產婦，有前二次剖宮史，目前是實施第三次剖宮術，本來發生各類產科并發癥的機率就較大，而醫方在主觀意識上并沒有將徐紅梅列入高危產婦，也沒有配備足夠應對高危產婦的技術力量來實施本次手術，甚至連最常規的術前多項必要的檢查也是延用十天前的產檢結果，正所謂“意識決定成敗”——醫方的主觀輕率意識是造成徐紅梅發生羊水栓塞死亡的主觀因素，應當承擔主要或完全責任。任誰都可以看出，重慶醫學會下達的“一級甲等醫療事故，醫方承擔輕微責任”的鑒定結論與醫方存在的過失之間是不符合邏輯的，我們有理由認為：醫學會是站在醫療機構的立場上給予的結論，是一種對醫療機構過失的保護行為，因此需要重新對醫方過錯責任程度進行司法鑒定。

　　三、重慶醫鑒《醫療事故技術鑒定書》鑒定有遺漏。在鑒定現場，醫患雙方當事人不論用口述還是書面提出，均應成為專家鑒定的參考，患方當時曾口頭提出醫方在手術前未對徐紅梅做血常規、尿常規、b超、心電圖等一系列的術前常規檢查，而是采用十天前徐紅梅在該院檢查的結果作為手術依據（詳見病歷），這符合診療法規嗎？但在《鑒定書》中，專家只字未提�！�—這些常規檢查延用十天前的結果是否符合診療規范？如果不符合診療規范，是否屬于術前準備不充分的過失范疇？這需要在過錯責任鑒定中進一步鑒定。另外，醫方在手術過程中，在對病人實施所謂的`搶救過程中，讓病人家屬簽署了兩份病危通知書，這是怎么回事？合符診療規范嗎？如果不符合規范，是否涉嫌病歷造假？這些疑問也需要在司法鑒定中予以鑒定。

　　四、通過對羊水栓塞病理的研究而得出的幾點推斷。

　　大家都知道羊水栓塞是羊水進入母體循環引發的產科并發癥，但羊水在一般情況下是很難進入母體循環的，除非達到下列條件：

　　1、損傷：產程中，宮頸擴張過程過速或某些手術操作損傷宮頸內靜脈或剝離胎膜時蛻膜血竇破裂。

　　2、過高的宮內壓：不恰當或不正確地使用縮宮素以致宮縮過強。另外在第2產程中強力壓迫子宮以迫使胎兒娩出，這些都是人為地導致afe的重要因素；而雙胎、巨大兒、羊水過多則系病理性因素的宮腔內壓過高而使羊水經破裂的胎膜從開放的血竇進入母體血循環。

　　3、某些病理性妊娠因素：胎盤早期剝離、前置胎盤、胎盤邊緣血竇破裂，羊水可經破裂的羊膜及已開放的血竇進入母血循環。

　　綜上所述，一審法院僅以重慶醫鑒《醫療事故技術鑒定書》作為唯一依據來判決本案，讓醫方在徐紅梅的死亡后果中只承擔輕微責任，于法理不通，于情理更是不通。今為維護申請人合法權益，特請求重慶市第三中級人民法院委托司法鑒定，請予批準。

委托人：

　　20xx年6月7日

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