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法醫(yī)鑒定書

時(shí)間:2025-04-20 00:10:18 賽賽 鑒定 我要投稿

法醫(yī)鑒定書(精選14篇)

  鑒定書是對(duì)結(jié)果的書面形式,鑒定書是可以作為案件事實(shí)的證據(jù)的,那鑒定書怎樣寫怎么制作呢?以下是小編整理的法醫(yī)鑒定書,希望對(duì)大家有所幫助。

  法醫(yī)鑒定書 1

  在場(chǎng)人員:_________________

  鑒定地點(diǎn):________________

  鑒定日期:______________年__________月__________日

  被鑒定人:______________、男、漢族、出生年月:____________年__________月__________日

  現(xiàn)住址:_________________河南省_______________

  身份證號(hào):_____________二、檢案摘要

  根據(jù)送檢材料及委托書記載:________________年_____月__________日被鑒定人_______________因交通事故受傷傷后到_____________人民醫(yī)院住院治療。

_________

  ______________年__________月__________日

  法醫(yī)鑒定書 2

  申請(qǐng)人:__________,女,漢族,生于_____________年_____月_____日,在__________公司工作

  住址:_________________本市__________區(qū)__________路__________號(hào)__________室電話:_________________

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求人民法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與__________有限公司交通事故索賠一案已訴至人民法院,現(xiàn)已受理。__________年__________月__________日,申請(qǐng)人乘坐本市第__________路公交車行至__________路時(shí),因司機(jī)突然緊急制動(dòng),致申請(qǐng)人摔倒在地,頭部、腿部、腕部等多處受傷,在本市__________醫(yī)院住院三十多天,花費(fèi)了大量的費(fèi)用仍未康復(fù),至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈,需要進(jìn)一步的'治療。

  基于所述事實(shí),根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特向人民法院申請(qǐng)指定法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的傷殘等級(jí)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)等。

此致

_________市__________區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:_________________

  _______年_______月_______日

  法醫(yī)鑒定書 3

  申請(qǐng)人:

  被申請(qǐng)人:

  申請(qǐng)人不服汝州市公安交通警察大隊(duì)于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認(rèn)字[______]第771號(hào)《交通事故認(rèn)定書》申請(qǐng)重新對(duì)責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、依法撤銷汝州市公安交通警察大隊(duì)于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認(rèn)字[______]第771號(hào)《交通事故認(rèn)定書》;

  2、依法認(rèn)定劉____軍承擔(dān)事故的主要責(zé)任,______賓承擔(dān)事故的次要責(zé)任。

  事實(shí)和理由:

  一、汝州市公安交通警察大隊(duì)作出的汝公交認(rèn)字[______]第771號(hào)《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定部分事實(shí)不清,最終導(dǎo)致責(zé)任認(rèn)定錯(cuò)誤。

  汝公交認(rèn)字[______]第771號(hào)《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定“______賓駕駛偽造號(hào)牌的機(jī)動(dòng)車上道行駛,違反右側(cè)行駛通行原則,且未戴頭安全頭盔。”______賓所駕駛的豫DKE8號(hào)兩輪摩托車的號(hào)牌是真實(shí)的,并有汝州市公安局車輛管理所簽發(fā)的《中華人民共和國(guó)機(jī)動(dòng)車行駛證副頁》可以證實(shí),____安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司摩托車定額保險(xiǎn)單(正本)進(jìn)一步證明汝州市公安局車輛管理所簽發(fā)的《中華人民共和國(guó)機(jī)動(dòng)車行駛證副頁》的真實(shí)性。不知道汝州市公安交通警察大隊(duì)是如何作出______賓所駕駛的豫DKE8號(hào)兩輪摩托車的號(hào)牌是偽造的。

  二、認(rèn)定申請(qǐng)人和劉____軍承擔(dān)同等責(zé)任是不當(dāng)?shù)模瑧?yīng)改為劉____軍承擔(dān)主要責(zé)任,申請(qǐng)人承擔(dān)次要責(zé)任。

  發(fā)生事故的主要原因是劉____車駕駛機(jī)動(dòng)車輛上道路行駛通過非機(jī)動(dòng)車道時(shí),對(duì)車道內(nèi)車輛通行情況觀察不周,且未在確保安全、暢通的原則下通行,應(yīng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。______賓雖然未依法取得駕駛證,但所駕駛的機(jī)動(dòng)車輛號(hào)牌并不是偽造而是真實(shí)的。______賓未戴安全頭盔,與事故的發(fā)生沒直接因果關(guān)系,未戴頭盔不會(huì)導(dǎo)致事故的發(fā)生。根據(jù)《道路交通安全法實(shí)施條例》第九十一條“公安機(jī)關(guān)交通管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)交通事故當(dāng)事人的行為對(duì)發(fā)生交通事故所起的作用以及過錯(cuò)的嚴(yán)重程度,確定當(dāng)事人的責(zé)任。”的規(guī)定,______賓未戴頭盔的行為對(duì)事故的發(fā)生沒有任何作用,不能成為申請(qǐng)人負(fù)同事等責(zé)任的理由。按照汝州市公安交通警察大隊(duì)的`認(rèn)定,導(dǎo)致事故發(fā)生原來______賓四項(xiàng)違法行為承擔(dān)事故的同等責(zé)任,有兩項(xiàng)是不能成立的,現(xiàn)在僅剩下兩項(xiàng),所以根據(jù)上述規(guī)定,申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)事故的次事責(zé)任,劉____軍應(yīng)當(dāng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。

  綜上所述,請(qǐng)求依法撤銷汝州市公安交通警察大隊(duì)于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認(rèn)字[______]第771號(hào)《交通事故認(rèn)定書》;依法認(rèn)定劉____軍承擔(dān)事故的主要責(zé)任,申請(qǐng)人______賓承擔(dān)事故的次要責(zé)任。

  申請(qǐng)人:

  _______年___月______日

  法醫(yī)鑒定書 4

  申請(qǐng)人:姓名_____、民族_____、出生年月_____、籍貫_____,家庭住址_____,聯(lián)系電話_____。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與__________機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

  申請(qǐng)人:_________

  ____________年_____月_____日

  法醫(yī)鑒定書 5

  申請(qǐng)人:___有限公司,住所:___。聯(lián)系人:___,聯(lián)系電話:區(qū)號(hào)—_______。

  被申請(qǐng)人(受傷害職工):___,女,____年__月__日出生,漢族,住址___,身份證號(hào)碼:___,是__有限公司__車間__崗位操作工,聯(lián)系電話___。

  請(qǐng)求事項(xiàng)

  請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人___在__月__日右手拇指壓傷為工傷。

  事實(shí)與理由

  被申請(qǐng)人___是___有限公司職工,于__月__日進(jìn)入公司,在__車間操作工崗位工作。在__月__日上晚班22時(shí)左右,因_____鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置,造成申請(qǐng)人___右手拇指壓傷工作事故,致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)___元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,現(xiàn)向__省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人___右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:

  _________年___月___日

  法醫(yī)鑒定書 6

  申請(qǐng)人:

  被申請(qǐng)人:

  法定代表人:

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在___(時(shí)間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人是___公司職工,于____年__月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間,在 地點(diǎn)發(fā)生__工作事故,致使申請(qǐng)人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__市__醫(yī)院治療,診斷為__,現(xiàn)已住院治療__個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。

  據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

_____縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  申請(qǐng)人:

  _________年___月___日

  法醫(yī)鑒定書 7

  申請(qǐng)人:____

  被申請(qǐng)人:___

  法定代表人:___

  委托代理人:___

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:

  ___縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司,在整理過程中,__建筑有限公司于五月十日聘用申請(qǐng)人__到其工地上做工。五月二十八日申請(qǐng)人__在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來,造成申請(qǐng)人__受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:

  1、腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;

  2、外傷性脾破裂;

  3、失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

  申請(qǐng)人:

  _________年___月___日

  法醫(yī)鑒定書 8

  申請(qǐng)人:___,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:______。

  ___,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:____________。

  被申請(qǐng)人:被申請(qǐng)人法定代表人:

  法定代表人職務(wù):_______,地址:電話:

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥___在______年9月26日的`死亡為因工死亡。

  事實(shí)與理由:

  事實(shí)與理由____年7月15日,申請(qǐng)人哥哥___在被申請(qǐng)人正升公司承包的`工地務(wù)工,______年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動(dòng)失靈,失去控制,司機(jī)王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成___死亡。

  據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥___死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。

此致

______自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  申請(qǐng)人(簽字):

  ______年______月______日

  法醫(yī)鑒定書 9

  交通事故時(shí)間:____年____月____日____時(shí)____分許

  天氣:____________________

  交通事故地點(diǎn):____________

  當(dāng)事人基本情況:

  ________,男,____歲,身份證號(hào):____________,________市________區(qū)人,持________型駕駛證駕駛________號(hào)小轎車。車主:________,住址:____________。

  ________,男,____歲,身份證號(hào):____________,________省________市人,騎____________號(hào)兩輪電動(dòng)自行車。

  基本事實(shí):

  ________駕駛____________號(hào)小轎車沿中華路由南向北行駛至________莊村口;后逢________騎____________號(hào)兩輪電動(dòng)自行車,沿中華路由南向北的非機(jī)動(dòng)車道由北向南行駛至此處,________在由東北方向向西南方向橫穿道路的過程中,兩車發(fā)生碰撞,造成________當(dāng)場(chǎng)死亡的交通事故。

  交通事故形成原因及當(dāng)事人責(zé)任或者意外原因:

  ________駕駛車輛上道路行駛時(shí),未保持安全車速,是造成該事故的`原因之一,具有同等過錯(cuò)。故違反《中華人民共和國(guó)交通安全法》第四十二條“機(jī)動(dòng)車上道路行駛,不得超過限速標(biāo)志標(biāo)明的最高時(shí)速。在沒有限速標(biāo)志的路段,應(yīng)當(dāng)保持安全車速。”之規(guī)定,________負(fù)該事故同等責(zé)任。

  ____騎兩輪電動(dòng)自行車在東北方向向西南方向橫過道路的`過程中,未確保安全,未按照正確的行駛路線下車推行,是造成該事故的另一重要原因,具有同等過錯(cuò)。故違反《中華人民共和國(guó)交通安全法實(shí)施條例》第七十條:“駕駛自行車、電動(dòng)自行車、三輪車在路段上橫過機(jī)動(dòng)車道,應(yīng)當(dāng)下車推行,有人行橫道或者行人過街設(shè)施的,應(yīng)當(dāng)從人行橫道或者行人過街設(shè)施通過;沒有人行橫道、沒有行人過街設(shè)施或者不便使用行人過街設(shè)施的,在確認(rèn)安全后直行通過。”之規(guī)定,_______負(fù)該事故同等責(zé)任。

  交通警察(簽字):____________

  ________年____月____日

  法醫(yī)鑒定書 10

  申請(qǐng)人:________________,身份證號(hào)碼:________,聯(lián)系電話:________。

  被申請(qǐng)人:________________住所地:________

  法定代表人:________負(fù)責(zé)人:________電話:________

  被申請(qǐng)人:________________,住所地:________

  法定代表人:________電話:________

  申請(qǐng)仲裁事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。

  2、請(qǐng)求仲裁委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳申請(qǐng)人________________年——_____________年社會(huì)保險(xiǎn)金。

  3、請(qǐng)求兩被申請(qǐng)人支付加班費(fèi)_______元。

  事實(shí)及理由:

  申請(qǐng)人于____________年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車身廠工作,_____________年5月25日用工單位以"效益不好、40歲以上人員全部辭退"為由、將申請(qǐng)人違法辭退。二被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》的'規(guī)定,未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,請(qǐng)貴仲裁委員會(huì)依法裁決。

此致

勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:______

  _______年_____月_____日

  法醫(yī)鑒定書 11

  申請(qǐng)人:_________________地址:________________電話:_____________

  法定代表人:_________________姓名:______________職務(wù):_____________

  委托代理人:_________________姓名:______________性別:______________年齡:_____________

  民族:_____________職務(wù):_____________工作單位:_____________

  住所:________________電話:_____________

  被申請(qǐng)人:_________________名稱:_________________地址:________________電話:_____________

  法定代表人:_________________姓名:________________職務(wù):_____________

  案由:

  _________________因?qū)_______________(單位)__________年_____月_____日_____號(hào)處理決定不服,申請(qǐng)復(fù)議。

  申請(qǐng)復(fù)議的要求和理由:

  1.___________________________________________

  2.___________________________________________

此致

_____行政機(jī)關(guān)

  ______

  _____年_____月_____日

  法醫(yī)鑒定書 12

  申請(qǐng)人:_________________

  職工姓名:_________________性別:_________________年齡:_________________

  身份證號(hào)碼:_________________

  用人單λ:_________________

  職業(yè)/工種/工作崗λ:_________________

  事故時(shí)間:_________________

  事故地點(diǎn):_________________

  診斷時(shí)間:_________________

  受傷害部λ/職業(yè)病名稱:

  受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論:

  ___________年___________月___________日受理_____________的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,根據(jù)提交的`材料調(diào)查核實(shí)情況如下:

  同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病),符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定,屬于工傷認(rèn)定范Χ,現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

  如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟。

此致

_________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

  申請(qǐng)人:___________

  _________年__________月__________日

  法醫(yī)鑒定書 13

  申請(qǐng)人:_____,住址:____________

  身份證號(hào)碼:____________聯(lián)系電話:____________

  被申請(qǐng)人:______________醫(yī)院:____________

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  一、請(qǐng)求對(duì)____市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。

  二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人之妻____因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于____年10月4日入住被申請(qǐng)人處,入院診斷為:

  1.腦出血;

  2.高血壓病3級(jí)極高危組;

  3.腦梗死恢復(fù)期;

  4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

  診療經(jīng)過:經(jīng)過26天住院治療,于____年10月30日出院,出院診斷情況:患者失語較前有所好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體偏癱。事實(shí),申請(qǐng)人出院后,病情并未如醫(yī)院所述,實(shí)際情況更加嚴(yán)重,目前完全失語,肢體不但偏癱,且逐漸萎縮,接近植物人狀態(tài),讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家,申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過錯(cuò)造成,原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù),部位偏離,誤傷神經(jīng)。為此,特申請(qǐng)依法鑒定。

  申請(qǐng)人:

  ______年______月______日

  法醫(yī)鑒定書 14

  申請(qǐng)人:_________

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  1.依法撤銷 “___公交認(rèn)字[___]第___號(hào)”《道路交通事故認(rèn)定書》;

  2.依法認(rèn)定_________承擔(dān)本次道路交通事故的主要責(zé)任。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人不服___公安局交通警察大隊(duì)于___年___月___日作出的“___公交認(rèn)字[___]第___號(hào)”《道路交通事故認(rèn)定書》,申請(qǐng)重新對(duì)責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。

  事實(shí)和理由如下:

  1、根據(jù)監(jiān)控錄像顯示,_________駕駛_________行經(jīng)_________紅綠燈路口時(shí)沒有減速反而加速,最終導(dǎo)致了與行人_________發(fā)生碰撞,行人_________搶救無效死亡的道路交通事故,其行為違反了《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第四十七條:“機(jī)動(dòng)車行經(jīng)人行橫道時(shí),應(yīng)當(dāng)減速行駛;遇行人正在通過人行橫道,應(yīng)當(dāng)停車讓行。”之規(guī)定,是造成事故發(fā)生的原因之一。

  2、_________駕駛的_________重型自卸貨車系嚴(yán)重改裝車輛,違反了《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第十六條:“任何單位或者個(gè)人不得有下列行為:

  (一)拼裝機(jī)動(dòng)車或者擅自改變機(jī)動(dòng)車已登記的結(jié)構(gòu)、構(gòu)造或者特征”之規(guī)定,劉金六對(duì)車輛的改裝導(dǎo)致了車輛的危險(xiǎn)程度增加,是造成事故發(fā)生的原因之一。

  綜上所述,申請(qǐng)人認(rèn)為,_________身為職業(yè)駕駛員,理應(yīng)遵章行駛,其違反交通規(guī)則的`嚴(yán)重性遠(yuǎn)大于行人_________橫過道路時(shí)違規(guī)的嚴(yán)重性,本案情節(jié)輕重明顯懸殊,認(rèn)定書認(rèn)定同等責(zé)任明顯不公。申請(qǐng)人認(rèn)為_________應(yīng)當(dāng)負(fù)該起事故的'主要責(zé)任。為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,維護(hù)正常安全的交通秩序,請(qǐng)求上級(jí)公安機(jī)關(guān)交通管理部門依據(jù)相關(guān)案件事實(shí)及法律規(guī)定,撤銷“___公交認(rèn)字[___]第___號(hào)”《道路交通事故認(rèn)定書》,依據(jù)事實(shí)及相關(guān)法律規(guī)定認(rèn)定_________承擔(dān)主要責(zé)任,認(rèn)定_________承擔(dān)次要責(zé)任。

此致

________市公安局交通警察支隊(duì)

  申請(qǐng)人:

  _________年___月___日

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